李海英 魏紹輝 李娟娟 趙文芳 成 芳

醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)是指在醫(yī)用黏膠被移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長(zhǎng)時(shí)間的紅斑伴或不伴水泡、糜爛或撕裂等皮膚異常癥狀[1]。MARSI在任何科室、任何年齡段的患者中均可發(fā)生[1]，是醫(yī)源性皮膚損傷的主要類(lèi)型[2]。

ICU是危重患者救治的主要場(chǎng)所，這里的患者病情危重，皮膚抵抗力低下。各種引流管路、監(jiān)護(hù)儀器等都需要運(yùn)用黏膠產(chǎn)品進(jìn)行固定。而黏膠下的傷口滲出物、汗液、消毒劑等均會(huì)刺激患者皮膚，使危重癥患者成為MARSI的主要危害人群。如何識(shí)別MARSI的危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防MARSI的發(fā)生，是目前擺在ICU護(hù)理工作人員面前的一大難題。本研究通過(guò)病例對(duì)照，對(duì)ICU患者M(jìn)ARSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為病例對(duì)照研究，選取2017年4-10月，入住山西省某3所三級(jí)甲等醫(yī)院5個(gè)重癥科室，年齡≥18歲的成年患者作為研究對(duì)象。將發(fā)生MARSI的104例患者設(shè)為觀察組，按1∶1的比例，選取同時(shí)期、同病室未發(fā)生MARSI的患者104例作為對(duì)照組。

1.2 研究方法

課題組成員通過(guò)大量查閱文獻(xiàn)、咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家、小組討論，最終設(shè)計(jì)了ICU患者病情登記表，內(nèi)容包括：患者基本情況、病情記錄、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況、醫(yī)用黏膠使用情況等維度。在每個(gè)參與研究的科室選取2～3名高年資的護(hù)師作為資料收集員，對(duì)其進(jìn)行MARSI相關(guān)知識(shí)、登記表填寫(xiě)方法的培訓(xùn)。由資料收集員按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一方法對(duì)患者的情況進(jìn)行詳細(xì)的登記。

1.3 質(zhì)量控制

參與研究的重癥監(jiān)護(hù)病房，室溫均控制在22～24℃，濕度為50%～60%[3]。研究開(kāi)始初期，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行了黏膠相關(guān)知識(shí)以及操作標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，所有參與研究的科室使用統(tǒng)一的黏膠粘貼及移除技術(shù)，如采用無(wú)張力黏貼法[4]、高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管[5]，采用“低慢”技術(shù)移除法移除黏膠產(chǎn)品[6]。使用的黏膠產(chǎn)品種類(lèi)有：普通醫(yī)用布膠帶，美國(guó)3M公司生產(chǎn)的各種型號(hào)大小的透明貼膜、泡沫電極片、紗紡電極片，康惠爾公司生產(chǎn)的各種型號(hào)的康惠爾貼，軟聚硅酮水凝膠敷貼等。課題組成員對(duì)護(hù)士的操作及資料收集員的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

核對(duì)原始資料后，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。運(yùn)用條件Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料單因素分析

2組患者基本情況見(jiàn)表1。2組患者年齡、是否貧血、意識(shí)狀態(tài)、發(fā)熱情況、急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ，ApacheⅡ)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、血清白蛋白水平、皮膚干濕情況、是否皮膚水腫、Waterlow評(píng)分比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 2組患者基本情況比較 (例)

(續(xù)表)

表2 MARSI的危險(xiǎn)因素與賦值說(shuō)明

2.2 多因素分析

采用條件Logistic回歸分析的方法，對(duì)以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素分別賦值(表2)，進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、Apache Ⅱ評(píng)分、皮膚干濕情況、皮膚水腫是MARSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 ICU患者M(jìn)ARSI發(fā)生是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果

MARSI病理基礎(chǔ)是由于皮膚與黏膠的附著力大于真皮層細(xì)胞間的附著力，使真皮層與表皮層發(fā)生部分或完全的分離，破壞了皮膚的完整性；另外，反復(fù)地使用和移除黏膠，導(dǎo)致皮膚屏障功能的損害，啟動(dòng)炎性反應(yīng)和傷口愈合反應(yīng)，從而發(fā)生MARSI[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)MARSI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了相應(yīng)的研究[1，7-9]，具體可歸納為：患者相關(guān)因素和護(hù)理相關(guān)因素?；颊呦嚓P(guān)因素是指那些患者本身具有的內(nèi)源性因素，如年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等；以及在疾病的治療過(guò)程中由于某些治療措施導(dǎo)致患者自身皮膚狀況改變的外源性因素，如放化療、激素藥物的使用等；護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理時(shí)無(wú)法通過(guò)規(guī)范操作或者其他護(hù)理干預(yù)來(lái)消除的那些不可避免的危險(xiǎn)因素。護(hù)理相關(guān)因素指那些由于護(hù)士在進(jìn)行相關(guān)護(hù)理操作時(shí)導(dǎo)致MARSI發(fā)生危險(xiǎn)性增加的因素，這些因素完全可以通過(guò)改善護(hù)理措施，加強(qiáng)護(hù)士管理等方式避免。本研究對(duì)護(hù)理人員應(yīng)用和移除黏膠的技術(shù)進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，排除護(hù)理相關(guān)因素的影響，通過(guò)病例對(duì)照的方法重點(diǎn)研究患者相關(guān)因素的影響。

3.2 年齡

皮膚是人體最大的器官，對(duì)外來(lái)刺激具有防御功能，然而年齡的不同，皮膚的生理結(jié)構(gòu)以及防御功能也不盡相同，MARSI可以發(fā)生在任何年齡的人群[1]，但以老年人和嬰幼兒更容易發(fā)生。本次研究的對(duì)象為成人ICU患者，將嬰幼兒人群排除在外，結(jié)果顯示，觀察組患者的平均年齡大于對(duì)照組患者，條件Logistic研究結(jié)果顯示，60歲以上的老年患者M(jìn)ARSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是年齡小于60歲患者的2.268倍，這一結(jié)果與以往文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。究其原因，與皮膚的衰老導(dǎo)致了皮膚的結(jié)構(gòu)功能的改變有關(guān)。老化的皮膚角質(zhì)層細(xì)胞層次減少，代謝速度減慢，真皮層纖維細(xì)胞數(shù)目減少，合成膠原纖維的能力下降，從而降低了皮膚的物理性保護(hù)功能；同時(shí)，皮膚的含水量也隨著人體總含水量的減少而減少，造成皮膚干燥粗糙，保濕能力下降。從表面上看，老年人的皮膚角質(zhì)層是完整的，但是這些生理結(jié)構(gòu)的改變已經(jīng)損害了皮膚的屏障功能，使其容易受到外界各種理化因素的侵襲[11]，其中包括黏膠類(lèi)產(chǎn)品對(duì)皮膚造成的刺激，導(dǎo)致MARSI的發(fā)生[12]。

3.3 ApacheⅡ評(píng)分

ApacheⅡ評(píng)分用于評(píng)價(jià)危重癥患者病情嚴(yán)重程度，是目前重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威性的危重病病情評(píng)價(jià)體系[13]。ApacheⅡ評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡指數(shù)和慢性健康指數(shù)3部分組成，得分越高，表明病情越嚴(yán)重[14]。本研究結(jié)果顯示，ApacheⅡ評(píng)分是MARSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果表明患者病情越重，發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)越高。ApacheⅡ評(píng)分較高的患者常常伴有微循環(huán)障礙、多器官功能障礙等，導(dǎo)致皮膚血液灌注不足，缺血、缺氧，對(duì)外界刺激的抵抗力差，在危重患者治療的過(guò)程中會(huì)運(yùn)用各種抗生素、激素等影響皮膚抵抗力的藥物[15]，這些因素都導(dǎo)致ApacheⅡ評(píng)分高的患者容易發(fā)生MARSI。所以，要求重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士在預(yù)防MARSI的過(guò)程中要加強(qiáng)對(duì)病情較重患者的關(guān)注。

3.4 皮膚干濕度

由于皮膚干濕情況不是有序變量，所以給這一變量設(shè)置啞變量，結(jié)果顯示，皮膚干燥或潮濕均是MARSI的危險(xiǎn)因素，其中，皮膚干燥的患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)是皮膚干濕度正?；颊叩?.691倍，皮膚潮濕的患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)是皮膚干濕度正?；颊叩?.957倍。ICU患者病情復(fù)雜，皮膚表面常常受到分泌滲出物、唾液、汗液、消毒液等導(dǎo)致皮膚潮濕物質(zhì)的刺激，從而降低皮膚抵抗力，發(fā)生MARSI。有研究[16]表明，汗液分泌旺盛的患者，角質(zhì)層的通透性增加，皮膚抵抗力下降，容易觸發(fā)炎性反應(yīng)。另一方面，皮膚的pH值影響皮膚對(duì)水的通透性， pH值升高，皮膚對(duì)化學(xué)刺激的敏感性增加[17-18]，各種影響皮膚pH值的因素，都會(huì)增加皮膚發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)，然而，pH值增加的直接表現(xiàn)就是皮膚干燥。所以，任何引起皮膚干燥或者潮濕的原因都會(huì)導(dǎo)致皮膚的抵抗力下降，增加MARSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，干燥皮膚表層與黏膜的黏附力更大，移除黏膜時(shí)更易產(chǎn)生損傷。

3.5 皮膚水腫

本研究結(jié)果顯示，水腫是MARSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ICU患者病情危重，各種疾病原因或營(yíng)養(yǎng)狀況的原因都可能導(dǎo)致患者皮膚水腫，水腫影響到皮膚的營(yíng)養(yǎng)和血液的供應(yīng)，使皮膚抵抗力下降。此外，皮膚真皮層細(xì)胞之間水分增多，表皮張力變大，使得真皮層細(xì)胞之間黏附力降低，小于皮膚與黏膠之間的附著力[1]，增加了MARSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，在患者水腫的回縮期局部皮膚收縮，粘貼在皮膚上的黏膠產(chǎn)品會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生反向的剪切力，導(dǎo)致皮膚損傷的發(fā)生[4]。

3.6 Waterlow評(píng)分對(duì)MARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的影響

Waterlow評(píng)分是壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分，單因素分析結(jié)果顯示，2組患者Waterlow評(píng)分比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)患者也是MARSI的高?；颊?。壓瘡與MARSI都屬于皮膚損傷的范疇，存在一些共同的危險(xiǎn)因素，皮膚抵抗力差的患者既是壓瘡的高?；颊?，又是MARSI的高?；颊?，在缺乏MARSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的情況下，一些研究者，如呂娟等[7]就運(yùn)用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表來(lái)間接反映MARSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表不能夠完全準(zhǔn)確地反映出MARSI的全部危險(xiǎn)因素，還需研制專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估MARSI風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估量表。

3.7 本研究的局限性

本研究所選取的樣本量還比較小，在對(duì)照組的選擇上采用的是方便抽樣的方法，沒(méi)能排除抽樣誤差的影響。