岳麗紅 郭錦麗

妊娠晚期是指妊娠28周及以后[1]。“潛在危重癥”孕婦，是指入院時主觀訴求不強烈，表面上看無明顯特定器官衰竭癥狀的孕婦，若不對其進行及時有效的干預(yù)處理，有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情急劇演變?yōu)槲Ｖ夭?，甚至危及母嬰安危[2]。近年來隨著“全面二孩”政策的實施，妊娠晚期孕婦并發(fā)癥及合并癥的發(fā)病率高，且種類繁多，如疤痕子宮、前置胎盤、妊娠高血壓、妊娠期糖尿病等，這些因素給危重孕婦的管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計2016 年上半年全國孕產(chǎn)婦死亡率為 18.3/10 萬，比2015年同期增長 30.6%。有研究顯示美國孕產(chǎn)婦入住ICU率為1%～3%[3]，死亡孕產(chǎn)婦接受ICU的救治率僅為41%[4],表明妊娠晚期危重孕婦的預(yù)警評分工具，對識別潛在危重孕婦，降低孕婦死亡率至關(guān)重要[5-6]。而我國針對孕產(chǎn)婦預(yù)警指標體系方面的研究較少，本研究旨在通過德爾菲(Delphi)法構(gòu)建妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警指標體系，為危重孕婦的早期識別、早期干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

通過文獻查閱法及半結(jié)構(gòu)訪談法初步擬定妊娠晚期潛在危重孕婦早期預(yù)警指標體系框架。采用德爾菲法進行兩輪專家函詢，根據(jù)專家函詢結(jié)果建立早期預(yù)警指標體系。

1.1 成立課題小組

課題小組由 4 人組成，分別是碩士導(dǎo)師1人、產(chǎn)科醫(yī)師1人、資深助產(chǎn)士1人、在讀碩士1人。課題小組主要負責(zé)選定咨詢專家、編制并發(fā)放專家咨詢問卷、對咨詢結(jié)果進行整理分析。

1.2 編制專家函詢問卷

在查閱大量文獻，進行半結(jié)構(gòu)訪談的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐初步形成專家函詢問卷。為了使咨詢問卷結(jié)構(gòu)合理、簡明清晰，先對7名專家進行了預(yù)咨詢，包括5名資深助產(chǎn)士和2名產(chǎn)科醫(yī)師。咨詢的內(nèi)容為：詢問初步擬定的函詢問卷是否合理，指標是否充足。課題小組對初步形成的條目進行審核，根據(jù)審核意見及預(yù)咨詢結(jié)果，課題組進行條目的增加、合并或刪除，形成最終的第一輪專家函詢問卷。

第一輪專家咨詢問卷由填寫說明、問卷主體及專家情況調(diào)查表三部分組成。①填寫說明：簡述課題研究背景、目的,并對 Delphi 法簡要說明。②問卷主體：問卷主體各項指標來源于文獻法和專家訪談，共5項一級指標，43項二級指標，每個指標提供非常重要、重要、一般、不太重要、不重要5個級別供專家選擇,分別賦值為 5、4、3、2、1，每一指標后設(shè)置修改意見欄目，并在表格的最后增加“需增加指標”欄目，以便專家提出意見和建議，從而形成了第一輪專家函詢問卷。③專家情況調(diào)查表：即專家一般資料(性別、年齡、工作單位、工作年限、學(xué)歷、職務(wù)、職稱等)，對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度及專家自評判斷依據(jù)調(diào)查表。

1.3 選定咨詢專家

專家人數(shù)一般為15～50例為宜[7]，為保證函詢結(jié)果的可靠性，本研究兩輪德爾菲選擇相同專家。共選擇45名專家進行咨詢，包括產(chǎn)科醫(yī)療專家5名，產(chǎn)科護理專家15名，助產(chǎn)專家15名，產(chǎn)科管理者5名，產(chǎn)科教學(xué)專家5名。產(chǎn)科醫(yī)療專家、護理專家需本科及以上學(xué)歷，在三甲醫(yī)院從事產(chǎn)科臨床工作8年以上；助產(chǎn)專家需大專及以上學(xué)歷，在三甲綜合醫(yī)院產(chǎn)科工作8年以上；產(chǎn)科管理者需從事產(chǎn)科管理工作10年以上；產(chǎn)科教學(xué)者需本科及以上學(xué)歷，有臨床工作經(jīng)驗，在開設(shè)護理本科教育10年以上的院校工作5年以上。此外所選專家均愿意支持并對此項研究態(tài)度積極；能給予合適的意見和見解；能保證持續(xù)參加本研究的2輪咨詢。

1.4 進行專家函詢

采用電子郵件和親自送達結(jié)合的方式進行專家函詢，在問卷發(fā)放之前先聯(lián)系專家，向其說明研究的目的及背景，在專家收到函詢問卷后說明填表要求及問卷回收時間。2016年11—12月完成第1輪問卷的函詢，2017年2—3月完成第2輪專家函詢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

研究結(jié)果數(shù)據(jù)以excel軟件雙人錄入并建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。描述各指標的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)、滿分頻率等。計算專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度系數(shù)、專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)，并進行kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)顯著性檢驗。采用yaahp0.5.2層次分析法軟件確定各個指標權(quán)重[8]。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性

專家積極性系數(shù)用問卷的回收率表示[9]。專家的積極性系數(shù)≥ 90%，即可對專家函詢結(jié)果進行后續(xù)統(tǒng)計處理[10]。 本研究第一輪發(fā)出問卷45份，收回有效問卷44份，有效回收率為97.78%，第二輪發(fā)出44份，收回有效問卷42份，有效回收率95.45%。在第一輪專家函詢中提出建議專家為15名(34.09%)，第二輪專家函詢中有10名(23.81%)專家提出意見。

2.2 專家一般情況

本研究納入專家的基本情況：專家組年齡 29～55歲，平均年齡(40.1±7.5)歲，其中25～35歲15人、>35～45歲18人、>45～55歲11人；工作年限 5～35 年，平均工作年限為(18.4±8.5)年，其中6～<10年8人、10～<20年19人、20～<30歲9人，≥30歲8人；大專學(xué)歷1人、本科38人、碩士3人、博士2人；初級職稱11人、中級21人，高級12人；產(chǎn)科醫(yī)生5人，產(chǎn)科護士14人，助產(chǎn)士15人，產(chǎn)科教學(xué)5人，產(chǎn)科管理5人。

2.3 專家權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，其可反映專家函詢結(jié)果的可信程度，一般由專家對各指標作出判斷的依據(jù)即判斷系數(shù)(Ca)和專家對研究內(nèi)容的熟悉程度即熟悉系數(shù)(Cs)來決定，計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。 本研究第一輪專家函詢Ca=0.864，Cs=0.989，Cr=0.927；第二輪專家函詢Ca=0.886，Cs=0.986，Cr=0.936，一般Cr≥0.70即可接受[10]。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)來表示，變異系數(shù)越小，說明專家的意見越趨于一致；協(xié)調(diào)系數(shù)采用肯德爾(Kendall)和諧系數(shù)來評價，取值范圍是0～1，值越大表示協(xié)調(diào)程度越好。本研究第一輪專家咨詢的變異系數(shù)(CV)范圍為3.03%～22.42%，第二輪專家函詢的變異系數(shù)范圍為7.28%～20.70%，兩輪專家函詢變異系數(shù)的極差分別為19.39%，13.42%。專家咨詢的專家意見協(xié)調(diào)程度見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 專家意見集中程度

第一輪專家咨詢中，5項一級指標的重要性賦值均數(shù)為4.55～4.84,43項二級指標重要性賦值均數(shù)在3.84～4.98之間；滿分率在 4%～68%之間。第二輪專家咨詢中，5項一級指標的的重要性賦值均數(shù)4.6～4.86,33項二級指標重要性賦值均數(shù)在 3.86～4.81之間；第二輪專家咨詢滿分率在 19.05%～80.95%之間。

2.6 指標篩選情況

本研究主要采用界值法篩選評價指標，根據(jù)每項指標的重要性得分計算滿分頻率、算術(shù)均數(shù)和變異系數(shù)。滿分頻率和算術(shù)均數(shù)的界值計算方法: “界值= 均數(shù)- 標準差”，得分高于界值的入選; 變異系數(shù)界值計算方法: “界值= 均數(shù)+ 標準差”，得分低于界值的入選。為防止重要的指標被剔除，在以上3個衡量尺度中，凡3個尺度均不合要求的指標才剔除。對于兩個尺度不合要求的指標，根據(jù)全面性、科學(xué)性、可行性等原則經(jīng)討論后取舍。同時，指標篩選充分考慮專家提出的修改意見。指標篩選界值表見表2。

表2 專家咨詢篩選指標界值表

根據(jù)指標篩選原則第一輪專家函詢后篩除二級指標15項，分別為“身高”“孕周”“子癇抽搐”“皮膚黏膜出血”“呼吸困難”“尿量”“心功能分級”“胎心率”“胎兒雙頂徑”“血鈉”“血鉀”“血清總膽紅素”“血清尿素氮”“血肌酐”“血漿纖維蛋白原濃度”，增加二級指標5項，分別為“不良孕產(chǎn)史”“電子胎心監(jiān)護”“尿蛋白”“血清甘油三酯”“術(shù)前免疫”。修改二級指標3項，分別為將身高與體質(zhì)量兩項指標合為“孕前體重指數(shù)”，將“宮縮頻率及持續(xù)時間”改為“宮縮”、“胎兒估重”改為“臨產(chǎn)前胎兒估重”。第二輪專家函詢后刪除二級指標5項，分別為“惡心嘔吐”“呼吸”“血清白蛋白”“血清三酰甘油”“骨盆大小”，根據(jù)專家建議將一級指標“一般情況”中“瘢痕子宮”改為“子宮下段肌層厚度”，并將其納入一級指標“檢查”中。最終形成含5項一級指標，28項二級指標的妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警指標體系。

2.7 權(quán)重計算結(jié)果

所構(gòu)建的判斷矩陣一致性比率(CR)與一致性指標(CI)均<0.10，滿足一致性檢驗。一級指標權(quán)重由高到低排序依次為：檢查(0.340 9)、檢驗(0.242 2)、體征(0.183 1)、一般情況(0.138 4)、癥狀 (0.095 4)。見表3。

3 討論

3.1 建立妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警指標體系的意義

妊娠期胎兒及其附屬物使孕產(chǎn)婦成為特殊疾病人群，母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列的生理變化,如呼吸和心率的加快, 血容量增加、白細胞計數(shù)的輕度增加等[11-14]。 此外妊娠的發(fā)生發(fā)展會進一步影響母體病情，如妊娠合并心臟病的孕婦在妊娠晚期易發(fā)生心力衰竭。更為重要的是妊娠晚期特有的疾病如前置胎盤、胎膜早破會嚴重威脅母嬰健康，影響妊娠結(jié)局。更有研究顯示孕產(chǎn)婦嚴重不良妊娠結(jié)局(severe maternal morbility，SMM)和死亡(maternal death，MD)的主要原因為診斷延遲、處置延遲、轉(zhuǎn)診延遲[15-16]，因此建立早期預(yù)警系統(tǒng)非常重要。本研究擬通過德爾菲專家咨詢法及層次分析法建立妊娠晚期潛在危重孕婦早期預(yù)警指標體系，用該體系來科學(xué)評估妊娠晚期孕婦的身體健康狀況，篩選潛在危重孕婦。該指標體系可以作為臨床一線護士孕晚期孕婦的病情評估工具，有利于對患者病情進行實時、動態(tài)、有效評估；可以在損害發(fā)生之前攔截臨床惡化和嚴重疾病,有利于危重孕產(chǎn)婦的管理；可以使監(jiān)護資源得到合理分配和使用，有利于分級監(jiān)護方案的實施，提高產(chǎn)科護理的臨床效益。

3.2 評價指標體系的可靠性

德爾菲專家咨詢法[17]既能體現(xiàn)專家個人的知識和經(jīng)驗，又能最大程度地發(fā)揮專家集體的智慧，是一種比較科學(xué)的以專家為信息索取對象的調(diào)查方法，具有一定的可靠性。本研究選擇的專家中本科及以上學(xué)歷者占98%，中高級職稱者占70%，工作年限10年以上者占82%。本研究兩輪專家函詢的問卷回收率均為90%以上，可見專家積極性高。其次從權(quán)威程度來看，權(quán)威程度越高，函詢結(jié)果越可靠，本研究兩輪專家函詢的權(quán)威程度分別為0.927和0.936，均大于0.7，表示專家權(quán)威性較高。判斷依據(jù)中理論依據(jù)和工作經(jīng)驗占0.785～0.789，表明該指標體系的實用性較高。本研究兩輪專家函詢指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.158和0.297，雖然協(xié)調(diào)系數(shù)不高，但協(xié)調(diào)系數(shù)的卡方檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明專家整體的協(xié)調(diào)性可以接受。從專家積極性、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度來看，本研究建立的妊娠晚期潛在危重孕婦早期預(yù)警指標體系可靠性較高。

3.3 評價指標體系的科學(xué)性

本研究確定的妊娠晚期潛在危重孕婦早期預(yù)警指標體系共包含一般情況、癥狀、體征、檢查、檢驗5項一級指標及28項二級指標。一般情況是指孕婦的一般身體狀況；癥狀是指孕婦對機體生理功能異常的自身體驗和感受；體征是指醫(yī)生在檢查孕產(chǎn)婦時所發(fā)現(xiàn)的異常變化；檢查是指產(chǎn)科?？茩z查及產(chǎn)科相關(guān)輔助檢查；檢驗是指對血液及各種體液中的生化物質(zhì)濃度的檢測。

權(quán)重表明了函詢專家對該指標的重視程度，以及指標本身在評價體系中的作用和指標值的可靠程度[18]，本研究結(jié)果顯示檢查在指標體系中的權(quán)重值最高，說明產(chǎn)科?？茩z查及相關(guān)輔助檢查是妊娠晚期孕婦病情評估的核心。臨床一線護士應(yīng)注重相關(guān)檢查指標的準確判讀、及時處理。檢驗的權(quán)重位居第二，與某些疾病的診斷要依據(jù)其特定的化驗結(jié)果有關(guān)，如妊娠合并貧血的程度要根據(jù)血紅蛋白的含量確定，子癇前期輕度與重度要根據(jù)尿蛋白的量來確定等。癥狀的權(quán)重相對較低，可能與其具有主觀性及真實性無法保證有關(guān)，但并不能說明其不重要，也是指標體系的重要組成部分，在進行病情評估時也應(yīng)注意。二級指標中血紅蛋白濃度與血糖濃度具有相同的權(quán)重，與近年來妊娠合并糖尿病及妊娠合并貧血的高發(fā)病率有關(guān)。國際糖尿病聯(lián)盟的數(shù)據(jù)顯示,約1/6 的母親在孕期處于高血糖狀態(tài),其中84% 為妊娠期糖尿患者[19],與此同時產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者對血糖的關(guān)注也越來越多。妊娠合并貧血在孕晚期的發(fā)病率最高，對母兒的影響也最為嚴重[20]，臨床護士應(yīng)提高對妊娠晚期缺鐵及缺鐵性貧血的關(guān)注度。