周園 陳鞾 王大光

[摘要]目的：評價(jià)皮膚鏡聯(lián)合薄層切削術(shù)治療良性縱行黑甲的臨床療效及不良反應(yīng)。方法：選擇43例縱行黑甲患者，利用皮膚鏡初步判斷所有病例均為良性，然后采取薄層切削術(shù)完整切除病變的甲母質(zhì)并送病理，術(shù)后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月和1年的效果。結(jié)果：43例患者中，皮膚鏡結(jié)果顯示灰色背景的縱行黑甲患者10例，棕色背景條帶伴或不伴規(guī)則線條的黑甲患者33例。

2例患者出現(xiàn)哈欽森征，分別為7歲和8歲兒童。皮膚鏡結(jié)果初步判定43例患者為良性縱行黑甲，并且所有患者術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為良性黑甲。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示甲板恢復(fù)基本正常29例（67.4%），黑甲部分復(fù)發(fā)5例（11.6%），甲板缺損、裂縫7例（16.3%），形成甲胬肉2例（4.7%）。結(jié)論：皮膚鏡在鑒別黑甲的良惡性中具有診斷價(jià)值，可用于指導(dǎo)后續(xù)診療。薄層切削術(shù)治療良性縱行黑甲療效較好，術(shù)后甲營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，但術(shù)后需密切隨訪復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]黑甲；皮膚鏡；薄層切削術(shù)；治療

[中圖分類號]R758.72 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0012-04

黑甲是發(fā)生于指（趾）甲的常見臨床體征，甲下出血、真菌感染、生理性色素沉著異常、藥物、黑素細(xì)胞活化、良性黑素細(xì)胞增生以及惡性黑素瘤等多種原因均可引起黑甲。其中，甲母質(zhì)黑素細(xì)胞活化及增生所導(dǎo)致的黑甲多表現(xiàn)為甲板上縱行連續(xù)的棕/黑色色素條帶?？v行黑甲多為甲母質(zhì)的黑素細(xì)胞活化，對健康無影響。甲母質(zhì)黑素細(xì)胞增生多為交界痣和雀斑樣痣，屬良性病變，但一些黑素細(xì)胞增生可能會(huì)發(fā)展為惡性黑素瘤，因此，臨床必需重視。如何做到甲黑素瘤不漏診，同時(shí)黑甲良性病變不過度醫(yī)療以致指（趾）甲毀損是臨床工作的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。

近年來，皮膚鏡的應(yīng)用在黑甲的診斷與良惡性鑒別中發(fā)揮了重要作用，而薄層切削術(shù)這一新的手術(shù)方式的出現(xiàn)給黑甲治療提供了新選擇。筆者利用皮膚鏡觀察43例縱行黑甲患者，判斷其良惡性，在初步排除甲黑素瘤后，采用薄層切削術(shù)完整切除色素起源處的甲母質(zhì)，病理確認(rèn)皮膚鏡診斷的準(zhǔn)確性，并觀察薄層切削術(shù)治療縱行黑甲的術(shù)后療效及不良反應(yīng)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本研究選擇2015年1月-2017年12月至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科就診的43例黑甲患者為研究對象。其中男16例，女27例，年齡7?70歲，平均年齡41歲。黑甲發(fā)生于手部者38例，發(fā)生于足部者5例，分別是：拇指21例，示指2例，中指7例，環(huán)指5例，小指3例，拇趾4例，第三趾1例。所有患者甲板黑色條帶均為單指（趾）單發(fā)，無多發(fā)黑甲患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①了解本研究的目的及方法，并自愿參加；②近3個(gè)月內(nèi)患指（趾）無外傷史；③近期黑甲條帶無明顯增寬、變黑等變化；④排除甲下出血、真菌感染等非黑素細(xì)胞性色素沉著性甲??；⑤無黑素瘤以及其他皮膚惡性腫瘤家族史或個(gè)人史；⑥無銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系統(tǒng)性疾病史；⑦近期無藥物服用史。每位患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，該項(xiàng)研究經(jīng)由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 皮膚鏡檢測：采用非偏正光接觸式手持皮膚鏡（dermlite dl3）觀察患者黑甲及甲周皮膚，照相留存，記錄黑甲的位置、條帶寬度、顏色、邊緣是否清晰、是否累及甲周皮膚（哈欽森征）。皮膚鏡下，良性縱行黑甲主要表現(xiàn)為黑甲條帶寬度≤5mm（—般≤3mm）、邊緣清楚、背景顏色灰色或淺棕色、線條均一規(guī)則、無哈欽森征等惡性表現(xiàn)。對于兒童，黑甲在皮膚鏡下很容易出現(xiàn)不規(guī)則顏色、線條、微哈欽森征等惡性表現(xiàn)，但絕大多數(shù)兒童黑甲為甲母痣等良性黑素細(xì)胞病變引起。故兒童黑甲均考慮良性可能性大。

1.3 薄層切削術(shù)：手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾，以2%利多卡因在患指（趾）根部行局部神經(jīng)阻滯麻醉。在近端甲皺襞兩側(cè)各做一斜行切口后向上掀開甲皺襞，同時(shí)縱向切除黑甲條帶處的甲板，充分暴露甲母質(zhì)及甲床。刀片平行于皮膚薄層切削色素病變處甲母質(zhì)及甲床，切緣位于色素病變外側(cè)1?2mm，組織厚度約0.5mm，術(shù)中以能看到刀片移行為準(zhǔn)。切除病變甲母質(zhì)和甲床組織后，將切除的甲板消毒并清除甲板下附著組織，然后將甲板作為敷料歸于原位，縫合近端甲皺襞兩側(cè)切口并用無菌紗布妥善包扎。切下標(biāo)本以10%福爾馬林溶液固定后送病理。

1.4 術(shù)后隨訪：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別進(jìn)行隨訪直至長出完整甲板。術(shù)后隨訪記錄有無黑甲復(fù)發(fā)及甲板缺損、形成胬肉等不良反應(yīng)的發(fā)生。黑甲復(fù)發(fā)者再次手術(shù)，兒童患者擇期再次手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡結(jié)果：皮膚鏡下觀察黑甲色素條帶結(jié)果見表1。黑甲條帶呈灰色均勻背景，伴或不伴規(guī)則灰色線條者10例，考慮為黑素細(xì)胞活化引起（見圖1）。其余33例黑甲呈棕/黑色均勻背景，間雜棕/黑色規(guī)則線條，條帶寬度≤3mm者23例，條帶寬度3?5mm者10例，考慮為良性黑素細(xì)胞增生的可能性大（見圖2）。其中2例黑甲出現(xiàn)哈欽森征（見圖3），但患者分別為7歲和8歲兒童，兒童時(shí)期黑甲容易出現(xiàn)偽哈欽森征，故術(shù)前仍考慮良性黑甲的可能性大。

2.2 術(shù)后效果與不良反應(yīng)：43例黑甲患者均采取薄層切削術(shù)完整切除病變組織，術(shù)后病理結(jié)果提示病變均為良性，未見不典型黑素細(xì)胞增生。目前患者術(shù)后隨訪時(shí)間3個(gè)月?1年，隨訪時(shí)間至1年或患者指甲生長良好則停止隨訪（見圖4）。隨訪患者中，黑甲復(fù)發(fā)者5例（11.6%）。根據(jù)黑甲臨床表現(xiàn)及患者意愿，2例患者行二次手術(shù)切除，1例患者行三次手術(shù)切除，該3例患者術(shù)后病理證實(shí)均為良性病變。其余2例復(fù)發(fā)患者未再手術(shù)，目前仍在密切隨訪中。術(shù)后1年指甲外觀可基本恢復(fù)，甲板基本恢復(fù)正常29例，出現(xiàn)甲板缺損、裂縫者7例（16.3%），出現(xiàn)近端甲皺襞胬肉者2例（4.7%）（見圖5），余未見其他明顯術(shù)后不良反應(yīng)。

2.3 患者滿意度：43例黑甲患者經(jīng)皮膚鏡聯(lián)合薄層切削術(shù)治療后，病理結(jié)果均顯示良性，消除了患者對惡性黑甲的疑慮，且指甲大部分恢復(fù)正常，或部分輕微裂隙，43例患者均對治療結(jié)果滿意。

3 討論

縱行黑甲可為甲黑素瘤的首要甚至唯一的臨床表現(xiàn)，近年來正逐漸引起臨床醫(yī)生及廣大患者的警惕。臨床上，判斷縱行黑甲良惡性最經(jīng)典的評估方法就是由Levit：等提出的“ABCDEF”標(biāo)準(zhǔn)，但對甲黑素瘤的早期診斷價(jià)值有限。皮膚鏡的應(yīng)用給縱行黑甲的評估提供了一種新的無創(chuàng)檢查方式。首先，通過觀察縱行黑甲色素條帶的背景顏色可初步區(qū)分病變源自甲黑素細(xì)胞的活化還是甲黑素細(xì)胞的增生：灰色均勻條帶或灰色背景伴規(guī)則線條提示甲母質(zhì)中黑素細(xì)胞的活化，一般無需特殊處理；棕/黑色背景條帶提示甲母質(zhì)中黑素細(xì)胞的增生，應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)區(qū)分其良惡性。若縱行黑甲的條帶寬度≤5mm（—般多≤3mm），棕/黑色背景伴或不伴規(guī)則線條，則考慮甲母痣和甲雀斑樣痣等黑素細(xì)胞良性增生性疾病，囑患者定期隨診即可；若條帶寬度>5mm，條帶顏色深，間雜不規(guī)則線條，并出現(xiàn)微哈欽森征、點(diǎn)狀/小球色素沉著、呈平行嵴模式的甲床色素沉著等征象時(shí)，應(yīng)高度懷疑甲黑素瘤，此時(shí)應(yīng)采取全層切除活檢法或直接大范圍手術(shù)完整切除，術(shù)后送病理確診并按黑素瘤流程進(jìn)一步處理。

本研究利用皮膚鏡觀察臨床上43例縱行黑甲，灰色背景條帶提示黑素細(xì)胞活化者10例，棕/黑色背景條帶伴或不伴規(guī)則線條提示黑素細(xì)胞良性增生者33例。其中，2例兒童患者出現(xiàn)哈欽森征。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，兒童時(shí)期的黑甲容易出現(xiàn)黑甲條帶寬、顏色深、線條不規(guī)則、哈欽森征等與成人黑素瘤相關(guān)表現(xiàn)，而活檢術(shù)后病理結(jié)果均為甲母痣、甲下雀斑樣痣等黑素細(xì)胞良性增生性疾病，故成人縱行黑甲的臨床及皮膚鏡評估標(biāo)準(zhǔn)并不適用于兒童。

對于臨床評估及皮膚鏡觀察考慮良性的黑甲以及兒童黑甲患者，原則上建議患者定期隨訪。但曾有文獻(xiàn)報(bào)道，皮膚鏡下表現(xiàn)為規(guī)則棕色條帶的黑甲患者在活檢后病理結(jié)果診斷為原位黑素瘤，而且臨床及皮膚鏡下評估黑甲均有一定的主觀性，故單純憑臨床評估和皮膚鏡檢查不能完全排除甲黑素瘤的可能。因此，多數(shù)黑甲患者及家屬因擔(dān)心惡性黑甲的可能性而拒絕單純隨訪，要求行病理學(xué)檢查以明確診斷。傳統(tǒng)的甲活檢術(shù)包括鉆孔活檢術(shù)、縱行全層切除活檢術(shù)等。鉆孔活檢術(shù)僅能診斷用，不能完整去除病變，而縱行全層切除深達(dá)骨膜，術(shù)后常造成永久性甲營養(yǎng)不良。本研究所采用的薄層切削術(shù)是一種非全層甲母質(zhì)切除技術(shù)，術(shù)中標(biāo)本厚度至甲母質(zhì)表皮下方真皮乳頭層，只切除了薄薄的一層組織，剩余的甲母質(zhì)可再次生發(fā)形成完整的甲板，因此，可以最大限度減少術(shù)后甲營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，薄層切削術(shù)術(shù)后隨訪顯示術(shù)后1年67.4%的患者甲板基本恢復(fù)正常，甲營養(yǎng)不良發(fā)生率僅為20.9%。因手術(shù)技巧的熟練過程，我們相信后期甲營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更低。由于甲黑素細(xì)胞的增生不完全局限于甲母質(zhì)，甚至?xí)奂凹装欞畔虏炕蚣状?，因此，手術(shù)存在一定的復(fù)發(fā)率。本研究43例患者中術(shù)后黑甲復(fù)發(fā)者5例，復(fù)發(fā)患者考慮為術(shù)中病變殘留或甲母質(zhì)中黑素細(xì)胞激活。5例復(fù)發(fā)患者中，2例患者行二次手術(shù)切除后未復(fù)發(fā)，1例患者行三次手術(shù)切除后未復(fù)發(fā)，其余2例患者擬擇期再次手術(shù)。

對于良性縱行黑甲是否需要治療，臨床上尚沒有定論。一方面，僅單純隨訪而不處理的黑甲遠(yuǎn)期可能存在惡變的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，手術(shù)切除黑甲病變組織后有發(fā)生永久性甲營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)黑甲亦有可能復(fù)發(fā)。因此，針對黑素細(xì)胞來源的縱行黑甲，筆者建議先利用皮膚鏡區(qū)分病變源自黑素細(xì)胞的活化還是甲黑素細(xì)胞的增生。對于黑素細(xì)胞活化引起的黑甲，臨床上密切隨訪即可。對于黑素細(xì)胞增生引起的黑甲，年齡較小者可密切隨訪，年齡較大者則根據(jù)臨床與皮膚鏡結(jié)果選擇下一步治療方案，考慮良性可能性大的黑甲可采取薄層切削術(shù)，不易區(qū)分良惡性的黑甲可考慮全層切除活檢，高度懷疑黑素瘤者可直接采取慢Mohs手術(shù)治療。其中，本研究所采用的薄層切削術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查遠(yuǎn)端甲母質(zhì)、近端甲母質(zhì)、近端甲皺襞及甲床，避免病變組織殘留；②切緣應(yīng)與病變組織保留1?2mm距離；③切除的組織厚度約為0.5mm，術(shù)中以能看到刀片移行為準(zhǔn)。既往研究證明，黑素細(xì)胞良性增生性病變位置表淺，0.5mm組織厚度可充分切除皮損；④術(shù)后甲板回植有利于止血和傷口恢復(fù)，但是甲板腹側(cè)應(yīng)處理干凈，避免黑素細(xì)胞回植。

總之，皮膚鏡檢查在鑒別黑甲良惡性病變中具有較好的輔助診斷價(jià)值。對于良性縱行黑甲患者，薄層切削術(shù)治療效果良好，術(shù)后甲營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，但存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意密切隨訪。