鐘劍波 楊萍

[摘要]目的：比較成人和兒童單發(fā)縱行黑甲皮膚鏡的表現(xiàn)，探索成人和兒童縱行黑甲的管理方法。方法：對2015年5月-2018年2月筆者科室診治的86例兒童及成人單發(fā)LM患者的臨床及皮膚鏡下特點（出血點、棕色背景、不規(guī)則線條、規(guī)則線條、灰色背景伴灰色條帶、micro-Hutchinson征、鏡下可見微小凹槽、Hutchinson征、色素球及假性Hutchinson征）進行回顧性對照分析。結(jié)果：成人組63例，男女比43：20，平均年齡36.5歲。黑色條帶寬度平均3.83麵，拇指受累最常見。皮膚鏡下表現(xiàn)為出血點4例（6.35%），棕色背景41例（65.08%），不規(guī)則線條9例（14.29%），規(guī)則線條34例（53.97%），灰色背景伴灰色條帶22例（34.92%），micro-Hutchinson征4例（6.35%），鏡下可見微小凹槽2例（3.17%），假性Hutchinson征3例（4.76%），色素小球3例（4.76%），Hutchinson征9例（14.29%）；兒童組23例，男女比14：9，平均年齡6.8歲。黑色條帶寬度平均2.78匪，拇指受累最常見。出血點0例（0%），棕色背景19例（82.61%），不規(guī)則線條5例（21.74%），規(guī)則線條13例（56.52%），灰色背景伴灰色條帶4例（17.39%），micro-Hutchinson征2例（8.70%），鏡下可見微小凹槽0例（0%），假性Hutchinson征8例（34.78%），色素小球4例（17.39%），Hutchinson征10例（43.48%）。兒童組縱行黑甲Hutchinson征（P=0.004）和假性Hutchinson征（P<0.001）較成人常見，色素小球兒重組略多于成人組（P=0.058）。結(jié)論：Hutchinson征、假性Hutchinson征和色素小球在兒重中更為常見，證實皮膚鏡在縱行黑甲篩查和隨診中的作用。

[關(guān)鍵詞]成人；兒童；皮膚鏡；黑甲

[中圖分類號]R758.72 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0016-04

縱行黑甲（longitudinal melanonychia， LM）是指自甲母質(zhì)發(fā)出向指尖延長的縱行色素沉著條帶。LM多認(rèn)為與甲母痣、雀斑樣痣乃至甲黑素瘤相關(guān)，也可能與藥物、外傷、感染及系統(tǒng)性疾病（Addison病、色素沉著息肉綜合征等）相關(guān)。對于LM的診斷尚缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。因甲板遮擋，甲母質(zhì)和甲床難以肉眼觀察。皮膚鏡做為一種無創(chuàng)性的檢查手段，因其放大和偏振光原理，可獲得更多信息，而被認(rèn)為是甲病診斷的有利工具。多發(fā)LM發(fā)生甲黑素瘤的可能微乎其微，因此，臨床上單發(fā)縱行黑甲更需判斷良惡性，而皮膚鏡則是很好的輔助檢查工具。既往研究顯示成人（≥16歲）和兒童（≤12歲）LM的皮膚鏡模式差異明顯，為了深入研究成人與兒童皮膚鏡的表現(xiàn)差別，筆者收集了2015年5月-2018年2月皮膚科診治的兒童及成人共86例單發(fā)LM患者的臨床及皮膚鏡下特點進行回顧性對照分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取來自2015年5月-2018年2月杭州市第一人民醫(yī)院皮膚科門診LM就診的86例患者，排除多發(fā)LM、腫瘤，甲癬、銀屑病、甲扁平苔癬等存在干擾因素的患者。對于入組的病例，詳細記錄性別、年齡、部位及皮膚鏡下表現(xiàn)等資料并采集臨床和皮膚鏡照片歸檔保存，以便進一步分析。成人組：63例，男女比43：20，平均年齡36.5歲，黑色條帶寬度1?15mm，平均3.83mm；兒童組：23例，男女比14：9，平均年齡6.8歲，黑色條帶寬度1?7mm，平均2.78mm。

1.2 皮膚鏡檢查：使用Dermlite DL3N型皮膚鏡（美國3Gen），在皮膚鏡鏡頭表面涂抹“醫(yī)用超聲耦合劑”（杭州凱普樂醫(yī)療器械有限公司），與甲板表面及指尖冠狀面行接觸式皮膚鏡偏振光檢查，使用iPhone6 Plus相機行皮膚鏡攝影。根據(jù)Roger等[1]提出的縱行黑甲皮膚鏡特點：出血點、棕色背景、不規(guī)則線條、規(guī)則線條、灰色背景伴灰色條帶、micro-Hutchinson征、鏡下可見微小凹槽進行歸檔記錄。同時，根據(jù)Braun等的報道及國際黑甲研究學(xué)組的共識，對Hutchinson征、色素球及假性Hutchinson征進行記錄。

1.3 治療方法：對于兒童患者，每3?6個月復(fù)診1次，進行臨床和皮膚鏡圖像記錄評估。成人組Hutchinson征陽性（皮膚鏡檢查排除假性Hutchinson征）、micro-Hutchinson彳正、有不規(guī)則線條及進展顯著的，在患者同意后行甲縱行部分切除，完整切除甲板、甲皺襞、甲床及甲母質(zhì)并行病理檢查。對不同意手術(shù)的，每3?葉月復(fù)診1次，進行臨床和皮膚鏡圖像記錄評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：將記錄數(shù)據(jù)進行整理，在兩組間用Numbers（version5.0.1）軟件行卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1臨床資料：成人組拇指受累最常見，見表1。皮膚鏡下表現(xiàn)為出血點4例（圖1），棕色背景41例，不規(guī)則線條9例，規(guī)則線條34例，灰色背景伴灰色條帶22例（圖2），micro-Hutchinson征4例（圖3），鏡下可見微小凹槽2例（圖4），假性Hutchinson征3例，色素小球3例（圖5）。本組行手術(shù)病理檢查6例，其中4例診斷為甲母痣者術(shù)后隨訪6?20個月，均未復(fù)發(fā)，2例診斷黑色素瘤（圖6），轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)治療。本組中1例LM首診12個月后自行消失。

兒童組拇指受累最常見。棕色背景19例，不規(guī)則線條5例（圖7），規(guī)則線條13例，灰色背景伴灰色條帶4例，micro-Hutchinson征2例，假性Hutchinson征8例（圖7），色素小球4例，鏡下可見微小凹槽和出血點均為0例。兒童組均未行手術(shù)治療而臨床每3?6個月復(fù)診1次。1例首診14個月后縱行黑線自行消失（圖8）。

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：將兩組數(shù)據(jù)按照皮膚鏡下模式進行卡方分析，結(jié)果見表2。

3 討論

LM在皮膚科門診常見，黑素細胞來源的LM主要包括甲母質(zhì)黑素細胞活化、雀斑樣痣、甲母痣及甲黑素瘤；非黑素細胞來源的LM包括有甲乳頭狀瘤、Bowen病、甲下出血等，其他包括藥物、外傷、感染及系統(tǒng)性疾病（Addison病、色素沉著息肉綜合征等）引起，但總體發(fā)生率較低，且皮膚鏡下有其他伴隨癥狀，本文不做討論。單個指/趾的LM因其可能為甲黑素瘤的早期表現(xiàn)之一，所以受到醫(yī)患雙方重視。但既往累積資料較少，病理活檢對甲板可造成永久性損害，患者常有懼怕心理而不愿配合，因此獲得甲疾病的病理診斷并非易事。臨床對于LM的無創(chuàng)性檢查需求強烈，因甲板遮擋，甲床及甲母質(zhì)無法被肉眼直視，臨床判斷較為困難。偏振光皮膚鏡作為一種無創(chuàng)的檢查手段，在甲疾病的研究上具特有優(yōu)勢，目前在甲疾病的篩查和診斷中起到越來越重要的作用。

Stolz等于1994年首先發(fā)表關(guān)于LM皮膚鏡表現(xiàn)的論文，Ronger等于2002年提出了LM皮膚鏡下模式，包括：①出血點；②棕色背景；③不規(guī)則線條；④規(guī)則線條；⑤灰色背景伴灰色條帶；⑥micro-Hutchinson征；⑦鏡下可見微小凹槽。其中棕色背景與不規(guī)則縱行線條被認(rèn)為與黑素瘤高度相關(guān)。Braun等又在此基礎(chǔ)上提出LM皮膚鏡模式：①灰色條帶；②棕色條帶；③規(guī)則線條；④不規(guī)則線條，并認(rèn)為灰色條帶代表黑素細胞的活化，棕色條帶代表黑素細胞增生，不規(guī)則的線條與黑素瘤密切相關(guān)。國際黑甲研究學(xué)組和國際皮膚鏡學(xué)會于2013年發(fā)表了 LM鑒別診斷線索共識。共識認(rèn)為以下六點與甲黑素瘤高度相關(guān)：①色素條帶占甲板寬度2/3以上；②灰色和黑色條帶；③不規(guī)則的色素條帶；④Hutchinson征和micro-Hutchison征；⑤甲板損毀；⑥色素顆粒。本研究綜合參考Ronger S和國際皮膚鏡學(xué)會的共識，共采用9個皮膚鏡模式進行對照。研究發(fā)現(xiàn)，假性Hutchinson征（P=0.0002）和色素顆粒（P=0.058）在兒童更為常見。兒童組黑甲的平均寬度（2.78mm）小于成人組（3.8mm），其他征象在兒童和成人組間均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義差異。除黑甲的寬度外，本研究的結(jié)果與Jungyoon等報道的韓國兒童成人黑甲皮膚鏡表現(xiàn)對照結(jié)果基本一致。

Hutchinson征在成人中被認(rèn)為與黑素瘤密切相關(guān)，而兒童黑甲Hutchinson征多被認(rèn)為與黑素瘤無關(guān)。韓曉峰等曾對Hutchinson征陽性的32例兒童進行病理檢查，均未發(fā)現(xiàn)黑素瘤證據(jù)。歐洲和美國也曾分別有40例和30例的兒童黑甲的病理檢查樣本，也均未發(fā)現(xiàn)與黑素瘤相關(guān)。假性Hutchinson征是指色帶透過甲小皮生成的偽影，而micro-Hutchinson是指肉眼不可察覺而皮膚鏡下可見的甲皺襞色素沉著。本研究兒童組肉眼觀察Hutchinon征陽性達10例，其中8例經(jīng)皮膚鏡檢查證實為假性Hutchinson征，另有2例為mirco-Hutchinson征。成人組Hutchinson征9例，與兒童組存在顯著差異（P=0.004），其中假性Hutchinson征3例（見表2），排除假性Hutchinson征后6例成人患者中2例證實為甲黑素瘤，2例為甲母痣，2例患者拒絕手術(shù)繼續(xù)隨訪，另有2例micro-Hutchinson病理診斷為甲母痣。本結(jié)果證實成人 Hutchinson征與黑素瘤存在一定相關(guān)性，但Hutchinson征仍是其他良性疾病的表現(xiàn)。兒童組Hutchinson征更為常見，本研究23例患兒均未選擇手術(shù)治療而密切隨診，對家長的擔(dān)心予以耐心解釋，避免了過度治療可能造成的兒童生理和心理不良影響，雖未能有病理診斷，但本組病例隨訪最長達3年以上而無異常情況發(fā)現(xiàn)，筆者推論黑素瘤可能性不大。

Braun等認(rèn)為假性Hutchinson征可能與Addison病、Bowen病、Peutz-Jeghers綜合征和藥物等相關(guān)，但以上情況在兒童的發(fā)病率和LM的發(fā)病率顯然不符。兒童假性Hutchinson征較成人多見的原因可能與兒童甲護皮菲薄，其下色素條帶更容易透過有關(guān)。本研究兒童組10例肉眼觀Hutchinson征有8例通過皮膚鏡檢查被證實為假性Hutchinson征，成人組為9/3，兩組間存在顯著性差異（P=0.040），證實皮膚鏡輔助診斷可以顯著降低肉眼觀察Hutchinson征造成的過度診治。Micro-Hutchinson征的臨床意義研究較少，研究發(fā)現(xiàn)甲黑素瘤中該征象的發(fā)病率顯著高于良性病變，本研究中行病理活檢的2例成人micro-Hutchinson病理診斷為甲母痣，筆者推測該征與Hutchinson征本質(zhì)相同只是程度上的差別。

也有學(xué)者采用拔除甲板后再行皮膚鏡檢查來提高準(zhǔn)確性。Hirata及G?ktay等總結(jié)術(shù)中皮膚鏡檢查，認(rèn)為皮膚鏡下縱行色帶伴有的色素顆粒為痣細胞巢或者嗜黑素細胞增多，多見于兒童良性病變。韓曉峰等行術(shù)中皮膚鏡檢查對照病理結(jié)果，認(rèn)為規(guī)則棕色模式伴色素球多支持甲母痣。本研究兒童組色素顆粒略多于成人組（P=0.058），筆者推論可能與兒童甲母質(zhì)黑素細胞活躍程度較高有關(guān)，兩組間比較分析缺乏統(tǒng)計學(xué)意義可能與兒童組樣本量較小有關(guān)。

Braun等總結(jié)認(rèn)為：灰色均質(zhì)條帶代表黑素細胞的活化，棕色均質(zhì)條帶代表黑素細胞增生，規(guī)則棕色條帶代表甲母痣，而不規(guī)則線條則與黑素瘤密切相關(guān)。但實際對于顏色和線條的判斷存在一定主觀性，不同檢查者可能得出不同結(jié)論。不斷加強培訓(xùn)可以提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性，同時，強調(diào)定期隨診行臨床及皮膚鏡檢查也可以顯著降低判斷誤差，提高診斷準(zhǔn)確率。本研究兒童和成人不規(guī)則線條的發(fā)生率并無顯著性差異，但成人組中2例黑素瘤均可見不規(guī)則線條，說明在兒童和成人的LM皮膚鏡模式意義存在差異。

兒童和成人LM的皮膚鏡模式一直被認(rèn)為存在差異，但國內(nèi)尚未有對照數(shù)據(jù)發(fā)表，國外也鮮有報道。本研究共收集63例成人及23例兒童，且把研究對象設(shè)定為單個指/趾黑甲。因其可能為甲黑素瘤的早期表現(xiàn)之一，對照更具意義。本對照研究發(fā)現(xiàn)成人兒童LM的Hutchinson征和假性Hutchinson征存在顯著性差異，而其他常用皮膚鏡模式中并無顯著性差異。兒童LM的診治存在爭議，皮膚鏡隨訪可作為鑒別診斷的有效工具。但成人LM皮膚鏡下模式是否適用于兒童仍值得商榷。皮膚鏡國內(nèi)應(yīng)用時間短，樣本量小，且采用標(biāo)準(zhǔn)都取自國外人群樣本，是否適用于中國人LM診斷尚需進一步研究。相信隨診研究的逐步深入，可以建立適合中國人的LM皮膚鏡診斷模式。兒童成人LM相同皮膚鏡模式代表的臨床意義存在不同，盲目將成人LM的皮膚鏡模式用于兒童，會增加過度診療風(fēng)險，也提示需要建立適用于兒童LM的皮膚鏡診斷模式。

皮膚鏡檢查對于成人和兒童LM的篩查和隨訪都有重要意義，且可大幅減少不必要的病理活檢，顯著提高患者生活質(zhì)量。但皮膚鏡并不能取代病理組織學(xué)檢查，病理仍為甲疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究的缺點在于樣本量小，且兒童患者未行病理檢查，皮膚鏡檢查結(jié)果不能完全和病理檢查結(jié)果結(jié)合對照，存在漏診誤診的可能。需要擴大樣本量和長期隨訪進一步研究。