， ，

(1.陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科，重慶 400042；2.陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所病理科，重慶 400042)

黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma,MEC)是兒童和成人最常見的原發(fā)唾液腺惡性腫瘤[1]，由黏液細胞、中間細胞和表皮樣細胞構(gòu)成，以具有柱狀、透明和嗜酸性粒細胞樣特點的上皮性惡性腫瘤[2]。根據(jù)MEC的組織病理學特點，將其分為高、中、低級，組織學分級與臨床表現(xiàn)密切相關，是重要的預后因素[3-7]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)作為頭頸部常用檢查方法，可以多方位、多參數(shù)、多序列成像，準確反映病變內(nèi)部信號特點、病變范圍、周圍組織侵犯及局部淋巴結(jié)情況。目前有關于唾液腺黏液表皮樣癌MRI表現(xiàn)報道較少[8-11]。因此本研究旨在通過回顧性分析20例MEC的MRI與組織病理學特征，探討MRI表現(xiàn)與病理分級相關性，提高其臨床診療中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年6月至2017年10月經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院組織病理學及免疫組化證實的頭頸部黏液表皮樣癌患者20例，其中男8例，女12例；年齡15～72歲，平均(46.9±16.3)歲；病程3 d至10年。20例患者中，19例因頭頸部腫塊就診，另1例因外傷后就診；同時1例伴長期鼻阻，5例伴疼痛不適，20例均質(zhì)韌并周圍粘連，1例伴腫瘤表面糜爛。

1.2 方法

采用SIENENS 1.5TMR掃描儀，頭頸線圈或表面線圈，以聽眥線為基線，掃描范圍自下頸部至顱底，均采用SE序列行平掃及增強掃描，包括矢狀位T2WI、橫斷位T1WI、橫斷位T2WI壓脂、橫斷位T1WI常規(guī)增強，冠狀位T1WI壓脂增強。T2WI：TR 3 390～3 800 ms，TE 35～57 ms；T2壓脂：TR 3 000～5 000 ms，TE 35～96 ms；T1WI：450～626 ms，TE 8～10 ms；T1WI增強：TR 400～711 ms，TE：10～15 ms；T1壓脂增強：TR 530～711 ms，TE 11～15 ms。視野(FOV)18 cm×22 cm；矩陣256×256，激勵次數(shù)4～5次，層厚3.0 mm，層間距0.5 mm。MRI增強檢查采用釓噴酸萄胺經(jīng)肘靜脈注射，劑量為0.2 mL/kg。18例行增強檢查，另2例行常規(guī)平掃。

1.3 MRI影像學評價

所有MRI圖像均由2名有經(jīng)驗(分別從事頭頸部影像學診斷5年、10年)的放射科醫(yī)師在不知道具體病理級別前提下共同閱片評價并達成共識，分析病灶的部位、大小、邊界、信號、有無囊變及壞死、對周圍組織有無侵犯、病灶強化方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。重點觀察T2WI上信號特點，并以右側(cè)咬肌信號為參考；重點觀察腫瘤是否囊變，囊變大小、數(shù)目、位置、形態(tài)及囊變所占腫瘤比例；為方便觀察囊變大小，本組病例將長徑超過1 cm的囊稱為大囊，小于1 cm 稱為小囊。病理上參考AFIP分級系統(tǒng)[12]進行腫瘤分級，重點觀察腫瘤細胞分布情況，腫瘤內(nèi)部是否囊變或壞死及其分布情況，總結(jié)MRI表現(xiàn)的病理學基礎，最后將MRI影像特征與病理特點結(jié)合起來，分析判斷MRI上腫瘤囊變數(shù)目、大小及分布范圍與病理分級相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。黏液表皮樣癌是否囊變及囊變占腫瘤比例與腫瘤等級之間關系采用Fisher確切概率法進行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

按照AFIP分級系統(tǒng)將腫瘤分為高、中、低級。20例黏液樣表皮癌中，高級別MEC 2例(10.0%)，中等級別MEC12例(60.0%)，低級別MEC 6例(30.0%)。20例黏液表皮樣癌中，18例(90%)有囊變，4例(20%)MEC有完整包膜，16例(80%)無完整包膜，10例(50%)內(nèi)部少量出血，1例(5.0%)有壞死，6(30%)例有周圍組織侵犯。

2.2 MRI影像表現(xiàn)

2.2.1 高級別黏液表皮樣癌 2例高級別MEC，其中1例位于腮腺(圖1)，1例位于頰部，長徑分別為0.9 cm、3.6 cm。2例腫瘤邊界均欠清楚，輪廓不規(guī)則，周圍無腫大淋巴結(jié)，周圍肌肉無侵犯。2例腫瘤在T1WI上為均勻低信號，T2WI及T2壓脂上不均勻低-中信號；2例均無囊變；1例行常規(guī)及壓脂增強檢查顯示明顯強化。組織病理學上提示2例MEC均無完整包膜，顯示周圍組織腺體組織侵犯，2例均無囊性結(jié)構(gòu)，其中1例有壞死(圖1)。

2.2.2 中等級別黏液表皮樣癌 12例中等級別MEC，4例(33.3%)位于腮腺(圖2)，4例(33.3%)位于頜下腺，舌下腺1例，硬腭、頰部及鼻腔各1例(8.3%)，腫瘤長徑1.2～5.6 cm，12例(100%)輪廓均不規(guī)則，3例(25%)邊界不清并侵犯周圍組織(圖2)，周圍無腫大淋巴結(jié)，周圍肌肉無侵犯。T1WI上12例(100%)腫瘤均表現(xiàn)為低信號；T2WI及T2壓脂上， 11例(91.7%)腫瘤在顯示主體呈中-高信號，其中5例(41.7%)僅發(fā)生邊緣小囊變(圖2)，2例(16.7%)僅發(fā)生內(nèi)部大囊變，4例(33.3%)合并大囊變、小囊變，11例腫瘤中囊變成分均未超過腫瘤50%，另1例(8.3%)在T2WI及T2壓脂上顯示明顯高信號并無囊變。常規(guī)及壓脂增強顯示12例(100%)腫瘤實性部位呈明顯強化。組織病理學上，12例病變均有囊性結(jié)構(gòu)，主要分布在病變外周，但僅11例MRI可顯示囊性結(jié)構(gòu)，12例(100%)均無完整包膜，3例(25.0%)在MRI上顯示周圍組織侵犯均病理證實。

2.2.3 低級別黏液表皮樣癌 6例低級別MEC，其中5例(83.3%)位于腮腺(圖3)，1例(16.7%)位于硬腭。腫瘤長徑1.6～4.7 cm，4例(66.7%)邊界清楚、輪廓規(guī)則，2例(33.%)邊界不清楚、輪廓不規(guī)則，有1例(16.7%)周圍組織侵犯并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖3)，無周圍肌肉、血管侵犯。T1WI上，6例均為低信號；T2WI及T2壓脂上，6例實性成分均為中-高信號，6例均有囊變，3例(50%)大囊變，2例(33.3%)小囊變，1例(16.7%)大囊變合并小囊變，5例囊性結(jié)構(gòu)均超過病變50%，另1例未超過50%。常規(guī)及壓脂增強顯示實性成分明顯強化。組織病理學上，1例(16.7%)在MRI上顯示周圍組織侵犯經(jīng)病理證實，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)病理證實，4例(66.7%)有完整包膜，2例(33.3%)無完整包膜，6例內(nèi)部均含有大小不等囊性結(jié)構(gòu)。

a:腫瘤位于右側(cè)腮腺，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，T2壓脂上腫瘤呈混雜低-中信號(黃箭頭)；b:T1WI上腫瘤呈低信號；c:常規(guī)T1增強顯示腫瘤不均勻強化，腫瘤前部強化明顯，后部呈弱強化(黃箭頭)；d:光鏡下顯示腫瘤以表皮樣細胞和中間細胞為主，無明確黏液樣細胞，瘤細胞異型性明顯，可見核分裂(紅箭頭)，邊緣壞死(黃箭頭)(HE ×200)

圖1高級別黏液表皮樣癌

a:腫瘤位于左側(cè)腮腺，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清楚，T2壓脂上呈混雜高信號，T2壓脂示腫瘤邊緣數(shù)個小囊狀高信號(黃箭頭)；b:T1WI上腫瘤呈低信號，腫瘤突破腮腺包膜并侵犯鄰近皮下組織(黃箭頭)；c:常規(guī)T1增強示腫瘤不均勻強化，囊性結(jié)構(gòu)無強化；d:光鏡下示腫瘤以表皮樣細胞和中間細胞為主，黏液細胞少，瘤細胞輕-中度異型，邊緣見小囊腔形成(黃箭頭)(HE ×200)

圖2中等級別黏液表皮樣癌

a:腫瘤位于左側(cè)腮腺，邊界較清楚，T2壓脂上呈混雜高信號，T2壓脂示腫瘤內(nèi)囊狀高信號(黃箭頭)；b:T1WI上腫瘤呈低信號；c:常規(guī)T1增強示腫瘤實性成分均勻明顯強化，囊性結(jié)構(gòu)無強化；d:左側(cè)胸鎖乳突肌深面淋巴結(jié)腫大、壞死(黃箭頭)；e:鏡下示腫瘤以黏液樣細胞和表皮樣細胞為主，可見大小不等的囊腔(黃箭頭)，囊壁襯黏液細胞(HE ×200)

圖3低級別黏液表皮樣癌

2.2.4 腫瘤是否囊變、囊變占腫瘤比例與腫瘤病理級別之間關系 低級別MEC、中等級別MEC與高級別MEC內(nèi)部有無囊變有統(tǒng)計學差異(P=0.036，P=0.033)，低級別MEC與中等級別MEC內(nèi)部有無囊變無統(tǒng)計學差異(P=0.667)。低級別MEC與中等級別MEC內(nèi)部囊性結(jié)構(gòu)所占腫瘤比例(是否超過50%)有統(tǒng)計學差異(P=0.001)。

3 討論

黏液表皮樣癌是唾液腺常見惡性腫瘤之一，占所有唾液腺惡性腫瘤的30%～40%[13]；腫瘤病因尚不明確，低劑量放療或外傷也許有一定誘導作用[14]。目前研究認為MEC致病基因有3個，分別定位于CRTC1-MAML2t(11:19) (q21;p13)、CRTC3-MAML2 t(11;15)(q21;q26)、 CDKN2A deletion9p21.3，分別占40%～80%、0%～5%、0%～35%[15]。MEC好發(fā)于大唾液腺，約占50%，其中腮腺約占80%，頜下腺腺占8%～13%，舌下腺占2%～4%[3]。硬軟腭交界處是小涎腺MEC最常受累部位，其次是頰部、舌、口底、唇及鼻腔等，腭部黏液表皮樣癌約占腭部腫瘤的21%，占惡性腫瘤的48%[16]。本組病例中發(fā)生在大唾液腺的MEC為75%(15/20)，小涎腺MEC為25%(5/20)，腮腺、頜下腺及舌下腺分別為50%(10/20)、20%(4/20)、5%(1/20)，腭部、頰部、鼻腔分別為10%(2/20)、10%(2/20)、5%(1/20)，頰部MEC均發(fā)生在后磨牙區(qū)。

臨床上黏液表皮樣癌多為單發(fā)，可為囊性、囊實性或?qū)嵭?，其臨床表現(xiàn)無特征性，主要依賴于病變發(fā)生部位及病理級別，臨床多以無痛性緩慢增大的腫塊就診，高級別MEC可伴疼痛、面癱或周圍神經(jīng)侵犯，其中腭部及頰部MEC表面常光滑，常與良性病變混淆[17]。本組病例中20例均為單發(fā)，臨床表現(xiàn)無特異性，5(25%)例中級別MEC伴疼痛，1(5%)例腭部中級別MEC伴表面糜爛，20(100%)例均無神經(jīng)癥狀，與文獻基本相符[3,6,16-17]。腫瘤好發(fā)于40歲以上中老年人，青少年亦可以發(fā)病，女性多見，男女比例為1∶1.1～1∶4，以高分化MEC多見，中、低分化次之[5-7,18]。國外學者報道腫瘤最大徑為0.5～10 cm[18]，國內(nèi)學者報道腫瘤直徑為0.6～7 cm[19-21]，本組腫瘤最大徑為0.9～5.6 cm。Rapidis等[22]認為腫瘤的大小與發(fā)生部位無顯著統(tǒng)計學差異。

組織病理學上，MEC中黏液細胞所占比例隨病理級別的升高減少，表皮樣細胞及中間細胞比例升高。高級別腫瘤中，由于分化差，黏液成分減少，囊變不常見，并且壞死較低級別腫瘤更常見[3]。Ishizumi等[23]認為黏液分泌細胞可產(chǎn)生豐富的藍灰色黏液性物質(zhì)，可形囊腔或囊腫，腫瘤中粘蛋白分泌區(qū)具有更密集的小血管和毛細血管分布。黏液表皮樣癌病理結(jié)構(gòu)多樣，其信號特點取決于病理成分所占比例。Kashiwagi等[24]報道在T2WI上高級別MEC表現(xiàn)主要為等-低信號，中等級別MEC主要為等-高信號，低級別MEC內(nèi)部均有高信號，同時作者認為高級別MEC信號特點反映腫瘤組織細胞密度高，上皮樣細胞及中間細胞多，黏液細胞及其分泌物少。國內(nèi)學者報道唾液腺MEC T1WI上呈等-低信號，T2WI上呈混雜高信號并可伴有囊變[8, 11]。本組病例中20例在T1WI上均表現(xiàn)為低信號,T2WI及T2壓脂上，2例(100%)高級別MEC均為低-中信號，12例(100%)中等級別MEC及6例(100%)低級別MEC內(nèi)部均有明顯高信號，本組病例中低、中級別MEC在T2WI及T2壓脂上信號高于高級別MEC。本組病理組織病理學上證實隨著腫瘤惡性程度的增高，黏液細胞及分泌物減少，從而導致T2WI及T2壓脂上信號降低，與文獻報道相符[24]。Wang等[25]報道肺內(nèi)低級別MEC強化程度高于中等級別MEC、高級別MEC。CT上大部分唾液腺MEC呈明顯強化[20-21]，MRI上表現(xiàn)為不均勻強化[8, 11];劉夢琦等[19]報道CT上，低級別MEC、中等級別MEC及高級別MEC均可表現(xiàn)為顯著強化。本組18例行增強檢查的黏液表皮樣癌實性成分均表現(xiàn)出明顯強化，但MRI病例中未定量腫瘤強化程度，因此黏液表皮樣癌強化程度與病理級別關系有待進一步病例研究證實。

本研究首次對腫瘤內(nèi)部囊性信號特點并與病理分級相關性進行分析,12例中等級別MEC中，T2WI上顯示11例(91.7%)腫瘤內(nèi)部有囊變信號，且所有腫瘤囊變成分均未超過腫瘤50%，組織病理上證實大小不等囊性結(jié)構(gòu)散在分布在腫瘤邊緣或內(nèi)部，病變主要結(jié)構(gòu)仍是上皮細胞及中間細胞等，中間夾雜黏液細胞；但其中1例中等級別MEC病理證實內(nèi)部有小囊狀結(jié)構(gòu)， MRI無顯示，可能是由于腫瘤內(nèi)部囊狀結(jié)構(gòu)太小導致MRI無法清楚顯示。6例低級別MEC中，6例(100%)腫瘤內(nèi)部均可見囊變信號，其中5例(83.3%)腫瘤囊變成分超過病變50%，組織病理證實腫瘤大部分為黏液細胞及囊性結(jié)構(gòu)(囊性結(jié)構(gòu)超過50%)，少量上皮細胞及中間細胞。2例高級別MEC中，2例均無囊變信號，組織病理學上無明確囊性結(jié)構(gòu)。本組病例中低級別MEC、中等級別MEC與高級別MEC內(nèi)部有無囊變有統(tǒng)計學差異，低級別MEC與中等級別MEC內(nèi)部無有囊變無統(tǒng)計學差異，但同時低級別MEC與中等級別MEC內(nèi)部囊性結(jié)構(gòu)所占腫瘤比例(是否超過50%)有統(tǒng)計學差異。本組研究發(fā)現(xiàn)黏液表皮樣癌內(nèi)部囊性信號隨腫瘤病理級別升高減少，并且所占腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)比例逐漸減少，中、低級別MEC均可以出現(xiàn)囊性信號，高級別MEC基本無囊性結(jié)構(gòu)，同時低級別MEC中囊性結(jié)構(gòu)較中等級別MEC更多，因此筆者認為MEC內(nèi)部囊性信號可為腫瘤分級提供可靠依據(jù)，囊性信號越多，腫瘤級別越低。

國內(nèi)外文獻均報道高、中、低級別黏液表皮樣癌均可以表現(xiàn)為侵襲性生長，MSCT或MRI上主要表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，周圍組織侵犯，但高級別MEC侵襲性高于低級別MEC[19, 24]。本組病例中，僅4例(20.0%)低級別MEC有完整包膜，其余16例(80.0%)腫瘤均無完整包膜，16例病灶MRI上均表現(xiàn)為邊界不清楚且形態(tài)不規(guī)則，同時MRI上顯示3例(25.0%)中等級別MEC及1例(16.7%)低級別MEC出現(xiàn)腮腺邊緣不完整并經(jīng)病理證實有腮腺包膜破壞。 因此筆者認為MEC侵襲性在MRI上主要表現(xiàn)為邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則，周圍組織侵犯，MRI上腮腺邊緣不完整可以提示腫瘤侵犯腮腺包膜的可能。黏液表皮樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不常見[5-7]，本組病例中1例低級別MEC出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上，唾液腺黏液表皮樣癌的MRI表現(xiàn)有一定特征性，多表現(xiàn)為涎腺分布區(qū)域結(jié)節(jié)或腫塊，形態(tài)多不規(guī)則，界限不清楚，腫瘤可發(fā)生囊變、壞死，T1WI上主要呈低信號，T2WI或壓脂上主要呈等-高信號，增強顯示實性成分明顯強化；腫瘤信號特點與腫瘤病理級別有關，腫瘤病理級別越低，T2WI或T2壓脂信號越高，內(nèi)部囊性信號越多，腫瘤內(nèi)部囊性信號的多少在一定程度上可推測黏液表皮樣癌的病理級別。同時MRI檢查可以較直觀準確地顯示腫瘤位置、大小、周圍組織侵犯及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查可為臨床術(shù)前診斷、治療、預后提供幫助。