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(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000)

腦膜瘤主要起源于蛛網(wǎng)膜細胞，是臨床上第二大常見顱內(nèi)腫瘤，僅次于膠質(zhì)瘤，也是顱內(nèi)最常見的良性腫瘤，占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的13%～26%，手術切除是其治療的首選[1]。大腦縱裂腦膜瘤即附著在矢狀竇及大腦鐮的腦膜瘤，是臨床較為常見的一類腦膜瘤。矢狀竇旁腦膜瘤占腦膜瘤的20%，大腦鐮旁腦膜瘤占8%[2-3]。由于其生長速度緩慢，所以初期臨床癥狀較少[4]。但因腫瘤的起源位置深在，容易侵犯周圍血管神經(jīng),最終導致顱內(nèi)高壓以及神經(jīng)受損的癥狀和體征[5-6]。腫瘤最初壓迫周圍組織產(chǎn)生頭痛、癲癇、肢體無力以及感覺障礙等癥狀體征，當腫瘤體積進一步增大壓迫靜脈竇導致靜脈回流受阻就會出現(xiàn)顯著顱內(nèi)壓增高癥狀，腫瘤侵犯顱骨時還會出現(xiàn)顱骨增生甚至破壞[7]。由于腫瘤位置深在，與周圍血管神經(jīng)毗鄰增加了手術全切腫瘤的難度[8-10]。目前對于大腦縱裂腦膜瘤顯微手術與傳統(tǒng)開顱手術效果對比以及術中技巧探討較多，而針對大腦縱裂腦膜瘤患者顯微手術后并發(fā)癥的影響因素的分析較少。本文回顧性分析106例經(jīng)過顯微手術治療大腦縱裂腦膜瘤患者的臨床資料，探討術后并發(fā)癥的影響因素,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2011年1月至2017年12月經(jīng)顯微手術治療的大腦縱裂腦膜瘤患者病歷資料，其中男28例，女78例，男女比為1∶2.78。年齡27～77歲，平均55.2歲。本組患者全部意識清醒；8例為偶然檢查發(fā)現(xiàn)；47例有頭痛、頭暈、乏力、精神萎靡等主觀癥狀，查體無明顯陽性體征；32例出現(xiàn)局灶神經(jīng)刺激或損害癥狀；19例出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。發(fā)病時間為1 h至40年，平均18.5個月。病程小于12個月75例，12個月及以上31例。既往有循環(huán)系統(tǒng)疾病者19例，代謝系統(tǒng)疾病者2例，消化系統(tǒng)疾病者4例，婦科疾病2例，既往體健者79例。納入標準:①術后經(jīng)病理證實為腦膜瘤，且為WHOI級；②無腦膜瘤手術史；③術前影像學資料齊全；④術中達到腫瘤全切。排除標準:①多發(fā)腦膜瘤；②合并有其他部位惡性腫瘤。

1.2 影像學表現(xiàn)

腫瘤基底附著:竇旁腦膜瘤20例，鐮旁腦膜瘤73例，竇鐮旁腦膜瘤13例。腫瘤位置:額部58例，頂部34例，枕部14例。腫瘤大小:根據(jù)術前頭顱MR增強，本組腫瘤最大徑1.1～8.2 cm,平均4.1 cm。28例腫瘤直徑小于3 cm，49例腫瘤直徑3～5 cm，29例腫瘤直徑大于5 cm。腫瘤形狀[11]:類圓形腫瘤(形狀規(guī)則組)74例，分葉狀及蘑菇狀腫瘤(形狀不規(guī)則組)32例。瘤周水腫程度[12]:根據(jù)頭顱MR軸位掃描，選擇腫瘤最大徑平面，測量從腫瘤最外緣至水腫區(qū)最外緣(以頭顱MR中T2WI高信號為準)的距離(D)，分輕度水腫(D≤2 cm)86例，中度水腫(2 cm4 cm)5例。MR增強程度:依據(jù)患者術前增強MR表現(xiàn)，分為均勻增強64例，不均勻增強42例。

1.3 術中情況

根據(jù)術前MR及MRV情況，結(jié)合術中所見明確腫瘤與其中央溝靜脈及引流靜脈有無壓迫或粘連：本組有靜脈受累34例，無靜脈受累72例。根據(jù)術前MR及術中所見判斷腫瘤的侵襲性，侵襲性主要表現(xiàn)為浸潤周圍蛛網(wǎng)膜、硬腦膜、顱骨等。本組有侵襲性24例，無侵襲性82例。根據(jù)術前MR及術中所見判斷腫瘤邊界是否清晰，邊界清晰者100例，邊界不清者6例。

1.4 腫瘤切除程度

采用simpson 腦膜瘤切除分級標準。Ⅰ級:包括受累的硬腦膜、顱骨、靜脈竇在內(nèi)的腫瘤全切；Ⅱ級:腫瘤完全切除，電凝受累的硬腦膜、顱骨、靜脈竇；Ⅲ級:腫瘤病灶大部切除，受累的硬腦膜、顱骨、靜脈竇存在殘余腫瘤；Ⅳ級:腫瘤病灶部分切除；Ⅴ級:開顱減壓或加做腫瘤活檢。本組患者均達到腫瘤全切水平。

1.5 術后并發(fā)癥

在術后圍手術期內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫或嚴重腦水腫二次手術、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)感染以及直至出院前依舊偏癱或較術前偏癱加重的患者，共28例。此類患者術后短期內(nèi)預后較差，定義為并發(fā)癥組。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學分析軟件對數(shù)據(jù)進行分析。先分別對影響術后并發(fā)癥的各個因素行單因素分析(χ2檢驗或非參數(shù)秩和檢驗)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，之后將有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量行二分類Logistic回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

首發(fā)局灶神經(jīng)癥狀、腫瘤位置、腫瘤基底部位、瘤周中央溝靜脈及引流靜脈粘連、腫瘤侵襲性不同的患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率不同，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而性別、年齡、病程、腫瘤大小、形狀、瘤周水腫、腫瘤增強程度的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1～3。

表1 患者一般資料以及臨床癥狀與術后并發(fā)癥的關系(例)

表2 術前影像學與術后并發(fā)癥的關系(例)

表3 術中情況與術后并發(fā)癥的關系(例)

a:Fisher精確檢驗

2.2 二分類Logistic回歸結(jié)果

將上述有統(tǒng)計學意義的單因素進行二分類Logistic回歸，結(jié)果顯示瘤周有無中央溝靜脈及其他引流靜脈受累為術后并發(fā)癥的獨立保護因素，無受累患者發(fā)生術后并發(fā)癥的風險為有受累患者的0.209倍，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 術后并發(fā)癥影響因素的二分類Logistic回歸

3 討論

大腦縱裂腦膜瘤一經(jīng)確診，首選手術治療。腫瘤位置多位于大腦深部、血供豐富、與瘤周引流靜脈粘連，所以手術切除腫瘤的難度較大，全切腫瘤后存在一定術后并發(fā)癥的風險。本組106例患者均為顯微手術全切腫瘤，術后病理均為WHOⅠ級腦膜瘤。腦膜瘤術后并發(fā)癥產(chǎn)生的主要由于全切腫瘤損傷瘤周血管神經(jīng)引起，故不全切除較少產(chǎn)生并發(fā)癥；而腦膜瘤術后病理為WHOⅡ、Ⅲ級患者較少，單純手術治療對其預后無改善[13]。

大腦縱裂腦膜瘤的術后常見并發(fā)癥為術后偏癱、顱內(nèi)血腫、水腫、感染、癲癇等。本組患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥者28例，其中術后偏癱18例；術后顱內(nèi)血腫6例，其中二次手術者5例；顱內(nèi)水腫腦疝二次手術2例；顱內(nèi)感染1例；術后癲癇發(fā)作1例，為小發(fā)作。

本研究的單因素顯示首發(fā)局灶神經(jīng)癥狀、腫瘤基底附著、腫瘤位置、瘤周中央溝靜脈及其引流靜脈受累、腫瘤侵襲性與大腦縱裂腦膜瘤術后并發(fā)癥有關。首發(fā)局灶神經(jīng)癥狀即術前就有明顯神經(jīng)受侵犯癥狀，其腫瘤多長期壓迫周圍神經(jīng)，已造成不可逆神經(jīng)損傷，此類患者即使手術也多預后較差，而無并發(fā)癥組術前首發(fā)癥狀多為輕微顱內(nèi)壓增高癥狀，神經(jīng)受侵犯較少。腦膜瘤的位置和大小是術后并發(fā)癥的獨立危險因素，在Sacko等[14]的研究中已證實。但本組有并發(fā)癥組較無并發(fā)癥組未見明顯腫瘤增大的趨勢，可能由于大腦縱裂位置狹小，腫瘤早期易壓迫周圍血管神經(jīng)，與其他部位腦膜瘤相比較早出現(xiàn)臨床癥狀。頂部腦膜瘤多位于功能區(qū)，靠近中央溝靜脈，故術中操作易損傷血管以及術區(qū)腦組織，造成瘤周靜脈梗死以及繼發(fā)血栓形成，導致術后腦水腫以及偏癱產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示瘤周水腫與術后并發(fā)癥的發(fā)生并無相關性，與Vignes等[15]的研究結(jié)果不一致，可能是由于瘤周水腫與腫瘤病理分級具有相關性[16]。腫瘤基底位于竇鐮旁較單獨位于竇旁或鐮旁術后并發(fā)癥發(fā)生率高，可能是由于基底位于竇鐮旁的腦膜瘤多為直徑大于5 cm的腫瘤，全切較易損傷周圍血管神經(jīng)，加上腫瘤本身的占位效應，故術后存在較多并發(fā)癥。腫瘤的侵襲性主要與細胞增殖、血管生成、瘤周外基質(zhì)重塑、干細胞更新有關[17]，與瘤周靜脈粘連二者相互影響。侵襲性強的腫瘤多血供豐富，易侵犯瘤周血管神經(jīng)，形成組織-神經(jīng)-血管網(wǎng)絡[18]，增加了手術難度。而與靜脈粘連緊密的腫瘤由于血供豐富，生長較快，較其他腫瘤更易侵犯周邊硬腦膜、軟腦膜甚至顱骨。腫瘤邊界不清為腫瘤侵襲性強的反映，故預后會比邊界清晰者差，但本組患者邊界不清例數(shù)過少，存在誤差。

本組研究的多因素只有瘤周無中央溝靜脈及引流受累為術后并發(fā)癥的獨立保護因素，無靜脈受累患者術后并發(fā)癥明顯低于有靜脈受累者，兩者差異有統(tǒng)計學意義。腫瘤與引流靜脈粘連，而皮層引流靜脈與下矢狀竇聯(lián)系緊密，增加了術中損傷術區(qū)靜脈的概率，造成術后顱內(nèi)再出血的風險，提高了全切腫瘤的難度[19]。如果腦膜瘤累及皮質(zhì)中央?yún)^(qū),可能損害皮層引流靜脈，而靜脈損傷會形成血栓，降低血液流通，造成靜脈淤血，使患者術后出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱甚至死亡[20-21]。術者術中應盡可能地保護好患者的皮層引流靜脈,以減少術后偏癱發(fā)生率[22]。而術后早期癲癇發(fā)生的主要原因也是瘤周血管損傷導致局部腦組織缺血缺氧水腫，刺激相關腦區(qū)異常放電所致[23]。

隨著神經(jīng)外科手術的發(fā)展，大腦縱裂腦膜瘤患者手術預后也在不斷提高，但術后并發(fā)癥依舊成為困擾臨床外科醫(yī)生的一個難題。只有完善術前腫瘤影像學資料，明確瘤周靜脈與腫瘤的關系，術中保護好中央溝靜脈及引流靜脈，才能有效降低大腦縱裂腦膜瘤患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。