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(1.重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科，重慶 400014；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100063)

頸動(dòng)脈狹窄不僅會(huì)加重缺血性腦血管病病情，重度頸動(dòng)脈狹窄,還可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等臨床表現(xiàn)。Raabe等[1]研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄程度越高，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重，兩者呈正相關(guān)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，能糾正大腦血流低灌注，改善認(rèn)知功能[2]。本文回顧性分析我科2016年1月至2018年6月收治的32例行CEA術(shù)患者的臨床資料，比較實(shí)施早期認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練前后患者M(jìn)oCA評(píng)分值，探討早期認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練是否能改善CEA術(shù)后患者認(rèn)知功能，以期對(duì)CEA術(shù)后患者認(rèn)知功能早期康復(fù)起到指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2018年6重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科收治的32例行CEA手術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男17例，女15例。將2016年1月至2017年6月收治的16例CEA術(shù)后行常規(guī)處理患者作為對(duì)照組，2017年7月至2018年6月收治的16例CEA術(shù)后在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上行早期認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練患者作為認(rèn)知訓(xùn)練組。2組患者性別、年齡、受教育程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①B超篩查，按照北美有癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)[3]測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄程度，有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者狹窄程度≥50%；②無(wú)癥狀者頸動(dòng)脈狹窄≥70%，符合外科手術(shù)適應(yīng)證，行CEA手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因一般狀況差無(wú)法配合完成認(rèn)知功能檢查；②合并正常顱壓積水、腦外傷、一氧化碳中毒、低血糖等導(dǎo)致頭顱MRI提示腦白質(zhì)異常信號(hào)；③帕金森病、阿爾茨海默病、維生素B12缺乏癥等影響認(rèn)知功能的疾病和嚴(yán)重的肝腎功能障礙。

表1 2組患者一般資料比較(n=16)

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)方法 患者術(shù)前3～5 d服用阿司匹林100 mg，每天1次，或氯吡格雷75 mg，每天1次。32例患者均在全麻下手術(shù)，并在術(shù)前留置外周動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度。置患者頭偏向?qū)?cè)，于胸鎖乳突肌前緣切口逐層切開(kāi)，保護(hù)周?chē)窠?jīng)，仔細(xì)解剖分離暴露頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。1%利多卡因局部封閉頸動(dòng)脈竇神經(jīng)叢。頸動(dòng)脈阻斷前給予1次負(fù)荷量肝素(100 u/kg)，適當(dāng)提高患者血壓(高于基礎(chǔ)血壓 10%～20%)。分別阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈，縱行切開(kāi)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)中根據(jù)情況放置頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管，并測(cè)量轉(zhuǎn)流壓、正向壓和反搏壓。從頸總動(dòng)脈開(kāi)始，用剝脫器仔細(xì)剝脫增厚的內(nèi)膜斑塊，近端橫斷，向頸外、頸內(nèi)遠(yuǎn)端剝離，到內(nèi)膜時(shí)，給予橫斷。沖洗管腔和剝離面，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端用7-0 prolene血管縫線(xiàn)固定漂浮內(nèi)膜片。如果頸內(nèi)動(dòng)脈直徑小于5 mm，則利用聚四氟乙烯人工補(bǔ)片縫合血管，縫合結(jié)束取出轉(zhuǎn)流管，并注意排出空氣、血塊及組織碎片。術(shù)中2次阻斷時(shí)間控制在每次2～3 min以?xún)?nèi)。開(kāi)放頸動(dòng)脈血流后，適當(dāng)控制降壓(低于基礎(chǔ)血壓 10%左右)。于胸鎖乳突肌下放置直徑4 mm的硅膠引流管，縫合切口各層。術(shù)后根據(jù)傷口引流情況于術(shù)后1～2 d拔除引流管。

1.2.2 早期認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練 對(duì)照組患者CEA術(shù)后常規(guī)處理，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)情況，予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，控制血壓，維持有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓在110～130 mmHg。糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。預(yù)防肺部感染，注意監(jiān)測(cè)凝血功能。認(rèn)知訓(xùn)練組患者在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，行早期認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)24 h后，情緒良好，能配合治療時(shí)，立即實(shí)施早期認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練[4]。每個(gè)項(xiàng)目每天訓(xùn)練20 min，每周5次?；颊叱鲈呵?，由責(zé)任護(hù)士教會(huì)其家屬康復(fù)訓(xùn)練方法，康復(fù)護(hù)士每周上門(mén)跟蹤指導(dǎo)。

1.3 效果評(píng)定

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal congnitive assessment，MoCA)在檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙方面具有較簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)更高的敏感性[5-6]。故本研究采用MoCA量表評(píng)估2組患者認(rèn)知功能狀態(tài)。，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的兩名神經(jīng)外科護(hù)士于患者術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月門(mén)診采用盲法行MoCA評(píng)分測(cè)定，嚴(yán)格按照量表指導(dǎo)語(yǔ)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。評(píng)估時(shí)周?chē)h(huán)境安靜、確?；颊咦⒁饬?。MoCA總分30分，≥26分為正常，被測(cè)評(píng)者受教育程度≤12年，加1分。MoCA量表評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括7個(gè)亞組：視空間與執(zhí)行功能5分，命名3分，注意6分，語(yǔ)言3分，抽象2分，延遲回憶5分，定向6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月MoCA評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表2。2組患者術(shù)前、術(shù)后1周MoCA總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3月，認(rèn)知訓(xùn)練組MoCA總分較術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。2組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月MoCA各亞組分?jǐn)?shù)改變情況見(jiàn)表3～5。術(shù)后3個(gè)月，認(rèn)知訓(xùn)練組各亞組分?jǐn)?shù)均較術(shù)前有所提高，其中命名能力和語(yǔ)言能力提高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月MoCA各亞組評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者不同時(shí)間MoCA評(píng)分比較分)

*：與術(shù)前比較，P<0.05；#：與對(duì)照組比較P<0.05

表4 2組患者術(shù)后1周MoCA亞組分?jǐn)?shù)情況分)

表5 2組患者術(shù)后3個(gè)月MoCA亞組分?jǐn)?shù)情況分)

3 討論

認(rèn)知功能障礙是指記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等認(rèn)知功能中的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損，并影響個(gè)體的日?；蛏鐣?huì)能力。頸動(dòng)脈狹窄甚至閉塞后，腦血流速度改變，大腦缺血缺氧導(dǎo)致大腦皮質(zhì)萎縮；再者，長(zhǎng)期慢性的低灌注引起腦白質(zhì)疏松變性，使認(rèn)知功能受到損害，患者出現(xiàn)頭暈、記憶力、定向力減退、伸舌偏向、言語(yǔ)不利等認(rèn)知障礙[7]。

CEA可顯著降低頸動(dòng)脈狹窄患者卒中風(fēng)險(xiǎn)[8-9]，然而有研究報(bào)告CEA對(duì)認(rèn)知功能的不同影響，包括CEA后認(rèn)知功能的改善、無(wú)變化和惡化。Takaiwa等[10]運(yùn)用重復(fù)性神經(jīng)心理測(cè)查系統(tǒng)(repeatable battery for the assessment of neuropsychological status,RBANS)評(píng)定CEA術(shù)后3個(gè)月患者認(rèn)知功能發(fā)現(xiàn)：瞬時(shí)記憶力、視空間結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言和注意力、延遲記憶較術(shù)前增加率分別為60%、26.7%、33.3%、26.7%。Aharon-peretz等[11]報(bào)道CEA術(shù)后30 d，認(rèn)知功能并未發(fā)現(xiàn)明顯變化。Connolly等[12]發(fā)現(xiàn)20%～30%的患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后存在認(rèn)知功能下降。

早在1989年，WHO推薦康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始的時(shí)間為生命體征基本穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展的48 h以后[13-14]。早期認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦血管病患者認(rèn)知功能康復(fù)，已為大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[15-16]。腦梗死康復(fù)理論認(rèn)為，大腦具有可塑性及能夠進(jìn)行功能重組[17]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界環(huán)境刺激可做出適應(yīng)性改變，促進(jìn)軸突、突觸聯(lián)系的建立；1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至最大限度，3個(gè)月后常由于各種繼發(fā)性功能障礙導(dǎo)致恢復(fù)速度減緩，故康復(fù)治療應(yīng)盡早。長(zhǎng)期的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在病后6周內(nèi)恢復(fù)最為迅速，6～12個(gè)月基本沒(méi)有改善，1年以后自然恢復(fù)幾乎消失[18]。

本研究在CEA術(shù)后常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練組16例患者在病情穩(wěn)定、情緒狀態(tài)佳時(shí)，早期實(shí)施記憶力、定向力、語(yǔ)言能力等方面的認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，收效滿(mǎn)意。本研究中，認(rèn)知訓(xùn)練組16例實(shí)施早期認(rèn)知功能康復(fù)患者，術(shù)后3個(gè)月MoCA評(píng)分較術(shù)前顯著提高，且術(shù)后MoCA各亞組評(píng)分均較術(shù)前提高，其中，命名能力、語(yǔ)言能力提高顯著。對(duì)照組未實(shí)施早期認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月MoCA評(píng)分無(wú)顯著差異。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)早期實(shí)施，單純依靠手術(shù)治療是不能達(dá)到認(rèn)知功能恢復(fù)的。

本研究還發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知訓(xùn)練組16例患者進(jìn)行認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練后，術(shù)后3個(gè)月MoCA亞組命名能力、語(yǔ)言能力較術(shù)前均有改善。在常規(guī)治療護(hù)理和認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，認(rèn)知訓(xùn)練組語(yǔ)言能力和命名能力提高顯著，其康復(fù)訓(xùn)練主要采用給患者反復(fù)聽(tīng)、讀、講其感興趣的故事和新聞、再?gòu)?fù)述等方式訓(xùn)練患者言語(yǔ)表達(dá)能力和思維能力，以患者的喜好為選擇目標(biāo)，以患者能接受的方式進(jìn)行交流和互動(dòng)，患者有親切感，不排斥，能積極主動(dòng)配合完成康復(fù)訓(xùn)練；同時(shí)，在認(rèn)知干預(yù)和康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，根據(jù)患者病因、自身的情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，循序漸進(jìn)地實(shí)施認(rèn)知訓(xùn)練是認(rèn)知功能康復(fù)取得較好效果的根本。