文/馬文敏

作者單位/中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院

2017年3月12日，臺(tái)灣著名的言情小說家瓊瑤女士在臉書上給兒子和兒媳寫了一封公開信——預(yù)約自己的美好告別，這封信在網(wǎng)絡(luò)上迅速地被人們廣泛轉(zhuǎn)發(fā)，轟動(dòng)一時(shí)。這其實(shí)應(yīng)該算是瓊瑤女士寫給家人的一份“生前預(yù)囑”——是人們?cè)诮】祷蛞庾R(shí)清楚時(shí)簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)，要或不要哪種醫(yī)療及護(hù)理的指示性文件。在公開信中，她叮囑兒子及兒媳，將來要按她的意愿去做她未來的醫(yī)療照護(hù)，其中有兩條是這樣的：“第三，無論什么情況下，絕對(duì)不能插鼻胃管，因?yàn)槿绻チ送萄誓芰?，等于也失去了吃的快樂，我不要那樣活著；第四，同上一條，無論什么情況，不能在我身上插入各種維生的管子。尿管、呼吸管、各種我不知道名字的管子都不行！”雖然這封信中關(guān)于預(yù)立醫(yī)療照護(hù)的想法和觀點(diǎn)得到了人們普遍認(rèn)同，但也有臺(tái)灣網(wǎng)友質(zhì)疑：膀胱漲，不導(dǎo)一下尿，也是一種凌遲事件啊！估計(jì)這位網(wǎng)友可能具有醫(yī)學(xué)背景，很清楚尿管的用途。這里，筆者很想和大家談?wù)劖偓幣抗_信中所提到的幾種“管子”，其實(shí)它們各有不同?！安煌辈粌H體現(xiàn)在功能上，在安寧緩和醫(yī)療中的意義也不相同，不完全是瓊瑤女士所認(rèn)為的那樣。

下面就來逐一了解一下這三種“管子”，然后，再談確保生前預(yù)囑合理性的問題。

醫(yī)生都知道，患者可能因各種原因?qū)е虏荒茏灾髋拍?，而出現(xiàn)膀胱尿潴留——尿液蓄積在膀胱中，短期會(huì)導(dǎo)致患者膀胱脹痛，長(zhǎng)期還會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，諸如：尿路感染、膀胱粘膜壞死出血，甚至腎臟的腎盂內(nèi)尿液蓄積，阻礙腎臟泌尿功能，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。尿潴留發(fā)生時(shí)，通過局部熱敷、聽流水聲及舒張尿道平滑肌藥物等方式仍不能緩解時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)給患者導(dǎo)尿，即將導(dǎo)尿管從外尿道開口插入，經(jīng)下尿道插入到膀胱內(nèi)，把膀胱中蓄積的尿液引流到尿袋里，這樣就能很快解除尿潴留，不但可緩解膀胱的脹痛，而且也可避免發(fā)生并發(fā)癥。有人擔(dān)心導(dǎo)尿會(huì)很疼。事實(shí)上，導(dǎo)尿前，根據(jù)患者尿道粗細(xì)選擇不同型號(hào)的尿管，以避免尿管過粗對(duì)尿道的擠壓和損傷；導(dǎo)尿時(shí)，會(huì)在導(dǎo)尿管表面充分涂抹潤(rùn)滑劑，必要時(shí)還會(huì)向尿道內(nèi)注射適量的麻藥，防止尿管擠壓尿道所帶來的疼痛不適；除嚴(yán)重狹窄需要擴(kuò)張，一般經(jīng)上述處理，導(dǎo)尿過程中可以沒有疼痛，相反，患者膀胱尿潴留反倒會(huì)讓患者下腹脹痛不堪。導(dǎo)尿后，如需留置尿管，只要護(hù)理得當(dāng)，也不會(huì)有明顯的疼痛不適。所以，一般來說，導(dǎo)尿是解除膀胱尿潴留，減輕患者痛苦的，必要的有效措施，這也完全符合緩和醫(yī)療的基本原則。

談完了尿管，讓我們來了解一下鼻胃管。顧名思義它是從鼻孔插入胃內(nèi)的，當(dāng)臨終患者因各種原因不能吞咽食物時(shí)，提前用攪拌機(jī)把食物和水打成均勻的稀糊狀流食，然后將其緩慢地從鼻胃管注入到患者胃內(nèi)，以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。放置鼻胃管時(shí)，它在通過咽部進(jìn)入食道時(shí)，會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐等咽反射，不疼，但肯定不舒服；胃管留置，總會(huì)有異物感，咽部敏感的人可能會(huì)很不舒服。同時(shí)，在心理層面，就像瓊瑤女士信中所言“失去了吞咽能力，等于也失去了吃的快樂”，另外，也有人認(rèn)為不經(jīng)口進(jìn)食，而需胃管注入食物，失去了人的尊嚴(yán)，加之，鼻胃管在面部，無法遮掩，毋庸置疑會(huì)影響容貌。因此，很多人在生前預(yù)囑中聲明，未來不能主動(dòng)吞咽時(shí)，拒絕插鼻胃管，寧可因攝食不足、營(yíng)養(yǎng)不良，最終因機(jī)體衰竭去世，也不愿僅僅靠一根管子維系沒有尊嚴(yán)和生存質(zhì)量的生命。在我國(guó)大陸，目前這個(gè)觀念被越來越多的人們所認(rèn)同。從事緩和醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員尊重患方，只要簽署具有法律效應(yīng)的知情同意書明確表明拒絕使用鼻胃管，就不會(huì)給患者放置。

至此，我們對(duì)鼻胃管和尿管都有了比較充分的認(rèn)識(shí)，了解了它們的作用，以及放置與否的利弊，此時(shí)此刻相信各位讀者對(duì)于是否使用，都會(huì)有了自己的選擇。而不一定會(huì)像瓊瑤女士，全盤否決，更何況，實(shí)際的醫(yī)療情況遠(yuǎn)比我們想象的復(fù)雜。

即使是令人談“管”色變的氣管插管是否應(yīng)該采用，也存在插管的時(shí)機(jī)問題，即謹(jǐn)慎評(píng)估將來是否有機(jī)會(huì)恢復(fù)自主呼吸，而拔除氣管插管，脫離呼吸機(jī)輔助呼吸的可能性。如果可能性很大，那插管的短痛是有可能換來將來很長(zhǎng)一段時(shí)間很有質(zhì)量的生命。筆者就遇到這樣一個(gè)病例，至今記憶猶新，也印證了上述觀點(diǎn)。記得是在2017年國(guó)慶前夕，一位82歲的老人因慢性阻塞性肺病合并肺炎急診入院，入院后經(jīng)積極的抗感染、解痙平喘及應(yīng)用中樞呼吸興奮劑等藥物治療后，呼吸衰竭仍不斷加重，血中二氧化碳持續(xù)升高，在國(guó)慶節(jié)當(dāng)晚動(dòng)脈血中二氧化碳分壓從入院時(shí)不到60mmHg升至80mmHg以上，患者大腦皮層因二氧化碳麻醉而昏迷不醒。此時(shí)，只有氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣可以改善肺通氣，解除二氧化碳潴留，挽救生命。此時(shí)，患者唯一的女兒全家正在國(guó)外旅游，身邊只有送患者來院就診的親戚，既不是法定代理人，也不是法律授權(quán)人，不具有簽署氣管插管知情同意書的權(quán)利。所幸，通過國(guó)際長(zhǎng)途電話聯(lián)系到了患者的女兒，對(duì)方的答復(fù)是，患者之前曾明確表示拒絕行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。當(dāng)晚的值班醫(yī)生和前來會(huì)診的呼吸科醫(yī)生，經(jīng)慎重的評(píng)估認(rèn)為患者雖然高齡合并多種慢病，但，平素生活完全自理，慢性病并不嚴(yán)重，除肺以外的其他臟器功能尚好，如氣管插管后呼吸機(jī)輔助通氣改善動(dòng)脈血氧合，會(huì)給治愈肺炎創(chuàng)造時(shí)機(jī)，患者將來是能拔除插管并脫開呼吸機(jī)的，這個(gè)勝算比較大。值班醫(yī)生通過國(guó)際長(zhǎng)途將這一醫(yī)療建議，詳細(xì)地告知了患者女兒，對(duì)方經(jīng)慎重考慮采納了。很快，患者血中二氧化碳降至正常，神志恢復(fù)了?？紤]患者清醒后因氣管插管不能說話，且氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸很難受，一定會(huì)十分恐懼和痛苦。所以，一方面告知患者病情、治療措施及有可能的樂觀預(yù)后，指導(dǎo)患者如何配合呼吸機(jī)呼吸等言語安撫一番，盡可能消除其恐懼心理；另一方面，給患者使用了靜脈鎮(zhèn)靜催眠劑使其進(jìn)入睡眠狀態(tài)，消除軀體和心理不適；之后又轉(zhuǎn)入了呼吸危重癥救治經(jīng)驗(yàn)豐富的重癥監(jiān)護(hù)病房，以便及時(shí)把握拔管脫機(jī)的時(shí)機(jī)。果然，患者在插管4天后各項(xiàng)呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到脫離呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)，予以成功脫離呼吸機(jī)并拔除氣管插管，拔管后6天轉(zhuǎn)回我科，之后很快康復(fù)出院?；颊吣壳叭越≡?，生活仍可自理，定期門診就診。

上述氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后又成功拔管脫機(jī)的救治病例，給了我們一個(gè)啟示：如何保證生前預(yù)囑的合理性？反思這個(gè)病例，盡管生前預(yù)囑是臨終患者尊嚴(yán)死的保障，需積極推廣和實(shí)踐，但，同時(shí)必須在適用各項(xiàng)醫(yī)療措施時(shí)，考量它的合理性。當(dāng)尿潴留、吞咽困難、呼吸衰竭等發(fā)生時(shí)，希望醫(yī)患雙方能坐到一起，首先由醫(yī)生來全面評(píng)估患者后充分告知患方是否采取某項(xiàng)醫(yī)療措施所帶來的利弊、風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)果，然后，在充分知曉并理解上述醫(yī)療意見后由患者及其家屬結(jié)合患者生前預(yù)囑中表達(dá)的意愿，共同做出決策。也許有人會(huì)問，如果患者此時(shí)是清醒的，這很好辦。如果患者認(rèn)知障礙或者昏迷，不能表達(dá)意愿時(shí)，也就是我們法律上所說的，不具有民事行為能力時(shí)，怎么辦？此時(shí)，千萬不要忘了，生前預(yù)囑中有一條是提前指定自己的醫(yī)療決策代理人——“我希望誰來幫助我”。這個(gè)代理人就是在本人不能表達(dá)意愿時(shí)，繼續(xù)延續(xù)患者決策的人選，作為患者的代表與醫(yī)生充分溝通共同做出對(duì)于患者來說更恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策。當(dāng)然，這里所說的“恰當(dāng)”，是符合患者意愿的——即在生命延續(xù)的同時(shí)不增加痛苦，又或者用短暫的痛苦換來未來更長(zhǎng)一段很有質(zhì)量的生命。

那么安寧緩和醫(yī)療的專家又是如何看待瓊瑤女士的這封公開信的呢？

臺(tái)灣臺(tái)中榮民總醫(yī)院緩和醫(yī)療科主任——黃曉峰認(rèn)為：“解不出尿，插尿管又不會(huì)延長(zhǎng)生命，這正是沒有經(jīng)過與專業(yè)人員咨商所做的‘過于浪漫’的決定”。所以，他建議患者各種的醫(yī)療預(yù)立指示性文件（包括生前預(yù)囑），應(yīng)由醫(yī)患共同決策。對(duì)于患方，包括患者和參與患者醫(yī)療決策的所有患者家屬，要思考：治療的目標(biāo)及價(jià)值觀、信仰和理念。另一方面，醫(yī)生要充分告知患方：患者的病情、可供選擇的各種治療選項(xiàng)及其各自的利弊和風(fēng)險(xiǎn)。然后整合患方意愿和醫(yī)學(xué)建議，最后形成最優(yōu)的決策，以避免因偏頗給患者造成軀體痛苦，危及生命，還違背了患者設(shè)立生前預(yù)囑的初衷。

最后，一言以蔽之，醫(yī)患共同決策是確保生前預(yù)囑合理性的有效途徑和措施。