劉曉莉 邵玶

[摘要]目的：調(diào)查第二恒磨牙錯(cuò)位的相關(guān)因素，為口腔正畸臨床診斷和治療提供參考。方法：隨機(jī)抽取500例符合條件的正畸患者，男196例，女304例，平均年齡（21.54±3.7）歲。根據(jù)模型對(duì)第二恒磨牙錯(cuò)位的發(fā)病率進(jìn)行調(diào)查。并從中選取120例（40例第二恒磨牙正常萌出，40例上頜第二恒磨牙錯(cuò)位萌出，40例下頜第二恒磨牙錯(cuò)位萌出）正畸患者進(jìn)一步研究。對(duì)120例樣本的記存模型、曲面斷層片及頭顱側(cè)位片進(jìn)行測(cè)量、記錄和分析。研究的變量使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：第二恒磨牙錯(cuò)位的發(fā)病率為52% 。上頜第二恒磨牙錯(cuò)位與上頜第一恒磨牙處牙槽弓寬度、ANB角、上頜后牙弓段擁擠度存在相關(guān)性（P<0.05）；下頜第二恒磨牙錯(cuò)位與下頜第一、二恒磨牙間牙槽弓寬度、SNB角、ANB角及下頜后牙弓段擁擠度存在相關(guān)性（P<0.05）。第二恒磨牙錯(cuò)位與SN/MP、第二恒磨牙牙冠寬度、第三恒磨牙的存在無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論：較窄的第一恒磨牙間牙槽弓寬度、較小的ANB角和擁擠的上頜后段牙弓是引起上頜第二恒磨牙錯(cuò)位的因素。較窄的下頜磨牙間牙槽弓寬度、較小的SNB角、較大的ANB角及擁擠的下頜牙弓后段是導(dǎo)致下頜第二恒磨牙錯(cuò)位的因素。

[關(guān)鍵詞]第二恒磨牙；錯(cuò)位；病因?qū)W；正畸學(xué)

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）07-0064-04

Abstract： Objective To investigate the related-factors of the second permanent molars dislocation， in order to provide reference for the clinical diagnosis and treatment of orthodontics. Motheds 500 patients with orthodontic conditions were randomly selected， male 196 cases， female 304 cases， average age （21.54±3.7） years. The incidence of dislocation of second permanent molars was investigated according to the model.120 patients（40 patients with normal eruption of the second molars，40 patients with ectopic eruption of maxillary second molars，40 patients with ectopic eruption of lower second molars ）were selected for further study. The recording model， the curved fault slice and the skull side slice were measured， recorded and analyzed in 120 samples. Studied variables were analyzed statistically by independent T-tests and chi-square test. Results The incidence of dislocation of the second permanent molar was 52%.The dislocation of the maxillary second permanent molar was significantly correlated with the width of the alveolar arch，∠ANB，and the crowding of the maxillary posterior arch （P<0.05）. The dislocation of the mandibular second permanent molar was significantly correlated with the width of the alveolar arch， the ∠SNB， the ∠ANB and the crowding of the mandibular posterior arch （P<0.05）. The dislocation of the second permanent molar was not significantly correlated with the SN/MP， the second permanent molar crown width and the third permanent molar （P>0.05）. Conclusion The width of the alveolar arch， the smaller ∠ANB and the crowded maxillary posterior segment were the factors causing dislocation of the maxillary second molar. The narrow mandibular molar arch width， smaller ∠SNB， larger ∠ANB and crowded mandibular posterior segment were the factors causing dislocation of the mandibular second molar。

Key words： second molar； malposition； etiology； orthodontics； posterior arch

人類進(jìn)化過(guò)程中，由于食物的變化，引起咀嚼器官的退化。牙槽及頜骨的退化速度較牙齒快，于是整個(gè)頜骨長(zhǎng)度相對(duì)變短，難以容納所有牙齒，致使牙列擁擠不齊、錯(cuò)牙合、阻生，第二磨牙亦不例外[1]。第二恒磨牙形成牙弓的遠(yuǎn)端促進(jìn)牙列的正常發(fā)育，為正確咀嚼提供咬合支持，并有助于面部生長(zhǎng)的協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)正確的第二磨恒牙尖窩相對(duì)具有重要臨床意義。因此，在初次檢查時(shí)應(yīng)考慮第二磨牙的萌出情況，以便正確對(duì)齊并防止醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，在臨床工作中，第二恒磨牙錯(cuò)位越來(lái)越常見(jiàn)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中對(duì)第二恒磨牙錯(cuò)位的報(bào)道主要集中在臨床矯治方面，國(guó)外學(xué)者的研究主要是第二恒磨牙阻生方面。本研究旨在調(diào)查第二恒磨牙錯(cuò)位的發(fā)病率及其相關(guān)因素，以期對(duì)正畸臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：隨機(jī)抽取2016年1月-2017年1月就診于筆者醫(yī)院口腔正畸科的500例患者為研究對(duì)象，其中男196例，女304例，平均年齡（21.54±3.74）歲。納入條件：①牙列完整，無(wú)修復(fù)治療，無(wú)多生牙、畸形牙；②第一恒磨牙無(wú)明顯的錯(cuò)位，第二恒磨牙已萌出建牙合；③無(wú)全身性疾病及唇腭裂；④有清晰的矯治前模型、曲面斷層片及頭顱側(cè)位片；⑤女性患者年齡>16歲，男性患者年齡>18歲（頜骨生長(zhǎng)發(fā)育已停止），未接受過(guò)正畸治療。實(shí)驗(yàn)所用全口曲面斷層片和頭顱側(cè)位片由筆者醫(yī)院放射科專業(yè)技師用同一部機(jī)器（德國(guó)西諾德Orthophos XGPlus）所拍攝， 拍攝距離、條件標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。拍攝結(jié)果導(dǎo)入電腦，用幾何畫板測(cè)量軟件進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量值存入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 模型分析：由筆者在室內(nèi)自然光下研究選取的120例正畸患者模型，并記錄第二恒磨牙的錯(cuò)位類型，分為近中錯(cuò)位、遠(yuǎn)中錯(cuò)位、頰向錯(cuò)位、舌向錯(cuò)位、近中舌向扭轉(zhuǎn)、遠(yuǎn)中舌向扭轉(zhuǎn)。把模型分為三組：每組40例、上下頜第二恒磨牙正常組，上頜第二恒磨牙錯(cuò)位組及下頜第二恒磨牙錯(cuò)位組。由筆者在自然光下進(jìn)行測(cè)量和記錄。

1.2.1 第一磨牙和第二磨牙間牙槽弓寬度：用游標(biāo)卡尺（精確度0.01mm）測(cè)量記存模型上頜第一恒磨牙頰溝平面測(cè)量頰側(cè)牙槽骨最突點(diǎn)間的距離作為上頜第一磨牙間的牙槽弓寬度[2]（如圖1）。同樣方法測(cè)量上頜第二恒磨牙、下頜第一、二恒磨牙間的牙槽弓寬度。

1.2.2 牙弓長(zhǎng)度：用游標(biāo)卡尺測(cè)量從上中切牙唇側(cè)牙槽弓最凸點(diǎn)至第二前磨牙遠(yuǎn)中連線的垂直距離（如圖2）。同樣方法測(cè)量下頜牙弓長(zhǎng)度。

1.2.3 第二恒磨牙牙冠寬度：用游標(biāo)卡尺測(cè)量上下頜第二恒磨牙牙冠近遠(yuǎn)中最大徑寬度（如圖2）。

1.2.4 上頜牙弓后段間隙分析：在X線頭顱側(cè)位片上用游標(biāo)卡尺測(cè)量上頜牙弓后段的可用間隙和必須間隙，兩者的差值即為磨牙后段牙弓擁擠度[3]（如圖3）。其中可用間隙即翼上頜裂輪廓之最下點(diǎn)（Ptm）及上頜第一磨牙牙冠遠(yuǎn)中最凸點(diǎn)（U6）在（OP，Occlusal Plane）牙合平面上所得垂足間的距離；必須間隙是指上頜第二和第三磨牙牙冠近遠(yuǎn)中向最大徑之和。在X線頭顱側(cè)位片上的測(cè)量值都用以下公式校正：真實(shí)值/X線測(cè)量值=上頜第一恒磨牙模型測(cè)量值/上頜第一恒磨牙X線測(cè)量值。

1.2.5 下頜牙弓后段間隙分析：參考Medrrifiel的方法[4]，在曲面斷層片上，用游標(biāo)卡尺分別測(cè)量牙弓后段的可用間隙和必須間隙，計(jì)算兩者的差值。其中可用間隙是指在X線曲面斷層片功能牙合平面上下頜第一磨牙遠(yuǎn)中面至下頜升支前緣的距離（圖4中A與B的距離）。必須間隙是指下頜第二和第三磨牙牙冠近遠(yuǎn)中向最大徑之和。在X線曲面斷層片上所有的線性測(cè)量值都用以下公式校正：真實(shí)值/X線測(cè)量值=下頜第一恒磨牙模型測(cè)量值/下頜第一恒磨牙X線測(cè)量值。

1.3 頭影測(cè)量值分析：在X線頭顱側(cè)位片上測(cè)量SNA角、SNB角、ANB角、SN/MP（如圖3）：①SNA角：蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn)及上牙槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角；②SNB角：蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn) 及下齒槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角；③ANB角：上齒槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)及下齒槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角；④SN/MP：前顱底平面與下頜平面的交角。同時(shí)記錄該樣本有無(wú)第三恒磨牙的存在。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以上測(cè)量值均測(cè)量三次取平均值做為最后的測(cè)量值。數(shù)據(jù)的整理與分析采用SPSS 20.0軟件來(lái)處理。連續(xù)性計(jì)量數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)描述采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差，即x?±s表示；分類數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)描述采用例數(shù)（百分比），即例（%）表示。計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第二恒磨牙錯(cuò)位的發(fā)生率：在500例患者中，男196例，女304例，第二恒磨牙錯(cuò)位的發(fā)生率為52.0%。

2.2 第二恒磨牙錯(cuò)位的相關(guān)因素：對(duì)第二恒磨牙錯(cuò)位相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如表1、表2所示）。上頜第二恒磨牙錯(cuò)位與上頜第一恒磨牙間牙槽弓寬度、上頜牙弓后段擁擠度及ANB角存在顯著相關(guān)性（P<0.05），與上頜第二恒磨牙間牙槽弓寬度、上頜第二磨牙牙冠寬度、SNA角、SNB角、SN/MP、第三恒磨牙的存在無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表3。下頜第二恒磨牙錯(cuò)位與下頜磨牙間牙槽弓寬度、下頜后段牙弓擁擠度、SNB角及ANB角存在顯著性差異（P<0.05），與下頜第二磨牙牙冠寬度、SNA角、SN/MP第三恒磨牙的存在無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

隨著人類種族的演化，現(xiàn)代人咀嚼器官有退化趨勢(shì)，牙量與骨量不協(xié)調(diào)是錯(cuò)牙合畸形發(fā)生的主要原因之一[3]。本研究結(jié)果顯示，第二恒磨牙錯(cuò)位的發(fā)生率為52%，為正畸治療提供了一定的數(shù)據(jù)參考。高于2006年韓春[6]的研究結(jié)果41.25%，略高于2015年蔡慧彬[7]的調(diào)查結(jié)果51.5%，原因可能是樣本的納入條件不同。

關(guān)于第二恒磨牙錯(cuò)位的病因尚未有定論。王巍等[7]在頭顱側(cè)位片上對(duì)23例第二磨牙正鎖牙合患者測(cè)量上頜第一磨牙遠(yuǎn)中最突點(diǎn)在顱底平面投影和翼上頜裂點(diǎn)在前顱底平面的投影兩者之間的距離，發(fā)現(xiàn)第二磨牙鎖牙合患者上頜第一磨牙到上頜骨后壁的距離明顯小于正常牙合，因此，認(rèn)為第二磨牙鎖牙合與牙弓后部間隙不足密切相關(guān)。Soonshin等[8]在對(duì)40例上頜第二恒磨牙錯(cuò)位患者的研究中認(rèn)為，上頜第二恒磨牙錯(cuò)位與牙弓長(zhǎng)度、ANB角以及上頜第一磨牙遠(yuǎn)中至上頜結(jié)節(jié)的距離有關(guān)。

頭影測(cè)量值，SNA角，SNB角、ANB角和SN/MP反映的是矢狀骨面型和垂直骨面型，不同的骨性型頜骨的生長(zhǎng)方式不一樣，第二恒磨牙的萌出情況可能也不一樣，所以本研究將其進(jìn)行分析研究。張建航[9]研究認(rèn)為垂直骨面型和矢狀骨面型對(duì)正畸治療中第二恒磨牙的錯(cuò)位萌出沒(méi)有影響。而Soonshin等[8]研究認(rèn)為上頜第二恒磨牙的錯(cuò)位和ANB角關(guān)系密切。部分學(xué)者在分析上牙弓后段時(shí)，將S-N前顱底平面作為參考平面，但通過(guò)分析可得，以前顱底平面為參考平面會(huì)造成較大的誤差，因?yàn)榍帮B底平面距離上頜磨牙距離太遠(yuǎn)，且上頜磨牙易發(fā)生異位萌出或者旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位。為了避免產(chǎn)生不必要的誤差，本研究采用了OP平面，作為參考平面[10]。

本研究結(jié)果顯示上頜第二恒磨牙錯(cuò)位與上頜第一恒磨牙間的牙弓寬度有關(guān)，這與鄧?yán)蛉A[11]對(duì)上頜第二恒磨牙錯(cuò)牙合畸形相關(guān)因素研究的結(jié)果一致，這可能與上頜骨的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，上頜骨頰側(cè)骨板較為薄弱，當(dāng)牙槽弓的寬度不足或牙量大于骨量時(shí)，容易導(dǎo)致上頜第二磨牙頰向錯(cuò)位或其它畸形；上頜第二恒磨牙錯(cuò)位與上頜ANB角的大小有關(guān)，與垂直骨面型（SN/MP）無(wú)關(guān)，這與Soonshin的研究結(jié)果一致。錯(cuò)位組表現(xiàn)為更小的ANB角，SNA角的平均值較小，A點(diǎn)的位置相對(duì)靠后，這意味著上頜骨的位置相對(duì)靠后，符合先前的Pulver[12]的研究。上頜第二恒磨牙錯(cuò)位與上頜牙弓后段擁擠度有關(guān)，這與鄧?yán)蛉A[11]的研究結(jié)果不同，可能與實(shí)驗(yàn)中第三恒磨牙缺失患者樣本量的大小有關(guān)。

下頜第二恒磨牙錯(cuò)位和下頜第一、第二磨牙間牙槽弓寬度及下頜牙弓后段擁擠度有關(guān)，這與馬海清[13]的研究結(jié)果一致。下頜第二恒磨牙錯(cuò)位還與SNB角及ANB角有關(guān)。ANB角較大的患者，下頜牙弓及牙槽弓較正常牙弓窄[2]，狹窄的后段牙弓和牙槽弓形成與之適應(yīng)的建牙合環(huán)境和動(dòng)力平衡[14]，下頜第二磨牙的萌出可能受到這些局部因素的影響， 發(fā)生錯(cuò)位幾率升高。下頜骨長(zhǎng)度的增長(zhǎng)靠髁突后上方生長(zhǎng)以及下頜支前緣吸收陳骨和后緣增生新骨實(shí)現(xiàn)。不同的垂直骨面型者，其下頜骨長(zhǎng)度的增長(zhǎng)方向不同。Hassan[15]的研究發(fā)現(xiàn)，下頜第三恒磨牙阻生患者有更多的高角特征。本研究結(jié)果顯示第二恒磨牙錯(cuò)位和垂直骨面型無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系，可能因?yàn)橄鄬?duì)于第三恒磨牙第二恒磨牙的位置較靠前。本研究結(jié)果顯示，上下頜第二恒磨牙的錯(cuò)位與第三恒磨牙的存在無(wú)顯著相關(guān)。這與鄧凱雄[16]的研究結(jié)果一致，他認(rèn)為第三磨牙萌出時(shí)，第二恒磨牙已基本建牙合，所以他認(rèn)為第三磨牙的存在可能不是第二恒磨牙錯(cuò)牙合的主要影響因素。Tsai[17]發(fā)現(xiàn)上頜第二磨牙在發(fā)育初期，冠朝向遠(yuǎn)中，此后牙軸隨萌出逐漸旋轉(zhuǎn)直立；下頜第二磨牙在發(fā)育初期，牙冠向近中傾斜，在發(fā)育各期無(wú)明顯不同。上頜磨牙多發(fā)生遠(yuǎn)中傾斜，而下頜磨牙多發(fā)生近中傾斜這與發(fā)育初期上下頜第二磨牙軸傾角的方向一致，暗示第二磨牙軸傾角與錯(cuò)牙合畸形發(fā)生有一定相關(guān)性。這有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，由于第二恒磨牙錯(cuò)位的高發(fā)病率，建議矯正初期就將第二恒磨牙納入矯治，結(jié)合錯(cuò)位的類型進(jìn)行矯治，縮短治療時(shí)間，減少患者痛苦。臨床接初診患者時(shí)不能只關(guān)注牙弓前段，也要注意后牙弓段的間隙分析，因牙弓后部間隙不足引起第二磨牙錯(cuò)位的患者， 在矯治過(guò)程中首先要開(kāi)辟間隙，為矯治第二磨牙錯(cuò)位提供條件。對(duì)于推磨牙向遠(yuǎn)中患者，矯正前應(yīng)結(jié)合頜骨生長(zhǎng)量預(yù)測(cè)后牙弓段擁擠度，注意不要把前牙區(qū)的擁擠轉(zhuǎn)移到后牙區(qū)，人為地造成第二恒磨牙的錯(cuò)位甚至鎖牙合。不同矢狀骨面型患者矯正頜骨關(guān)系的同時(shí)，注意第二恒磨牙錯(cuò)位的矯正。

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[收稿日期]2018-01-25 [修回日期]2018-04-23

編輯/李陽(yáng)利