葛小靜 朱喆辰 侯祚瓊

[摘要]目的：探討耳甲腔皮膚、軟骨復(fù)合組織聯(lián)合額部皮瓣行較嚴(yán)重的鼻缺損再造的手術(shù)方法及術(shù)后效果。方法：選取因外傷、鼻部腫瘤造成的半側(cè)鼻或全鼻缺損患者，根據(jù)鼻尖、鼻翼、鼻小柱等缺損面積，設(shè)計額部皮瓣和耳甲腔皮膚、軟骨復(fù)合組織，分期行復(fù)合組織瓣預(yù)制、轉(zhuǎn)移、斷蒂等，完成半側(cè)鼻或全鼻再造，盡可能修補(bǔ)鼻的骨架支撐和外形。結(jié)果：本組20例患者采用上述方法行鼻再造，未發(fā)生移植物、皮瓣壞死，術(shù)區(qū)瘢痕輕微，鼻部外觀及功能良好，耳部供區(qū)無畸形。結(jié)論：耳甲腔復(fù)合組織聯(lián)合額部皮瓣行鼻再造可達(dá)到理想的外觀和功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]耳甲腔復(fù)合組織；耳甲腔軟骨；額部皮瓣；鼻再造

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0010-03

Abstract： Objective To discuss the surgical method and postoperative effect of cavum conchae skin and cartilage composite tissue combined with forehead flap in repair of nasal defect. Methods Patients with part of or total nasal defect were included. Proper ear cavity composite tissue of skin and cartilage and forehead flap were precisely designed according to the defect area of nasal substructure including nasal tip， nasal wing and nasal columella. The reconstructive surgery was completed by stages of flap prefabrication， transfer， and pedicle division， as well as repairation of the skeleton support and appearance of the nose. Results 20 cases of nasal defect were repaired with this method. No graft necrosis occurred. The appearance and function of nose was good with slight scar， and there was no auricular donor site deformity. Conclusion Application of cavum conchae composite tissue combined with forehead skin flap in repairing nasal defect can achieve ideal appearance and function recovery.

Key words： cavum conchae composite tissue； auricle cartilage； forehead flap； nasal reconstruction

運(yùn)用額部皮瓣行全鼻或半鼻再造已經(jīng)成為整形外科醫(yī)生的首選術(shù)式，而再造鼻軟骨支架的重建、襯里的制備，對再造鼻遠(yuǎn)期形態(tài)、功能有重要意義，目前仍無明確的術(shù)式及最佳的方案。2013年1月-2016年6月筆者科室收治了半側(cè)鼻或全鼻缺損病例20例，采用耳甲腔復(fù)合組織聯(lián)合額部皮瓣術(shù)式行鼻再造，隨訪6個月～3年，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共20例患者，男11例，女9例，其中8例因外傷所致全鼻缺損，行全鼻再造；12例因鼻部惡性腫瘤手術(shù)切除致半側(cè)鼻缺損行半側(cè)鼻再造。手術(shù)指征：①鼻尖、鼻翼全層缺損范圍大，無法行臨近局部皮瓣或復(fù)合組織移植修復(fù)者；②鼻腔無感染；③腫瘤術(shù)后1年無復(fù)發(fā)，化療后至少半年；④外傷后至少半年，瘢痕穩(wěn)定，無明顯瘢痕增生。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)分三期進(jìn)行。

1.2.1 一期（額部皮瓣預(yù)制，耳甲腔復(fù)合組織切取移植）：術(shù)前根據(jù)超聲多普勒血流探測儀探測血管，確定額部滑車上動脈走行并標(biāo)記，根據(jù)再造鼻大小設(shè)計額部皮瓣。全麻下手術(shù)，沿設(shè)計線切開皮瓣至額肌表面，于額肌表面從遠(yuǎn)端向近端部分掀起皮瓣至遠(yuǎn)端需植皮的范圍，皮瓣近端基底不掀起。切取耳甲腔皮膚、軟骨復(fù)合組織，修剪與皮瓣遠(yuǎn)端邊緣曲線一致，耳軟骨面貼于皮瓣筋膜面，縫合固定，皮瓣遠(yuǎn)端形成的額部創(chuàng)面中厚游離皮片移植修復(fù)，復(fù)合組織、皮片處包堆加壓，皮瓣近端切口原位縫合，耳甲腔缺損處以耳后皮瓣修復(fù)。

1.2.2 二期（皮瓣轉(zhuǎn)移鼻再造術(shù)）：一般安排在一期術(shù)后1個月，復(fù)合組織存活。將預(yù)制皮瓣繼續(xù)向近端掀起，向下旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)端折疊形成鼻小柱和鼻翼。額部供區(qū)近端創(chuàng)面直接拉攏縫合，皮瓣近端外露筋膜面異種皮覆蓋。鼻孔放置橡膠管包裹油紗布支撐，切口紗布包扎。術(shù)后7d拆線。

1.2.3 三期（再造鼻皮瓣斷蒂修整術(shù)）：局麻下切斷鼻根皮瓣蒂部，舒展皮瓣，形成鼻根，并將多余的蒂部組織放回原處矯正雙眉位置不對稱。術(shù)后7d拆線。

1.3 術(shù)后處理：一期術(shù)后10d拆除加壓包堆。二期術(shù)后7d拆線，術(shù)后3周開始鍛煉血運(yùn)，用無菌手套口橡膠束帶結(jié)扎再造鼻蒂部。每天2次，從5min開始，若再造鼻遠(yuǎn)端的顏色變白或變紫，就減小結(jié)扎力量或縮短結(jié)扎時間，每次鍛煉時間增加5min至血運(yùn)徹底阻斷2h而皮瓣顏色無變化時，可行斷蒂手術(shù)。斷蒂手術(shù)一般距二期1個月。三期術(shù)后6個月行局部皮瓣修整手術(shù)，修薄皮瓣，去除殘余毛囊，調(diào)整與改善鼻部亞單位形態(tài)。

2 結(jié)果

本組20例患者，皮瓣及復(fù)合組織全部存活，缺損區(qū)完整修復(fù)，再造鼻外觀良好，3例半側(cè)鼻再造二期術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，形成再造鼻鼻坎部位約0.5cm×0.5cm部分或全層缺損，于后期手術(shù)中采用局部瘢痕瓣修復(fù)，均取得良好結(jié)果。術(shù)后隨防6個月～3年，所有患者對再造鼻形態(tài)滿意，鼻尖、鼻翼無明顯塌陷，鼻通氣功能良好。

3 典型病例

3.1 病例1：某男，13歲，因“右鼻翼橫紋肌肉瘤術(shù)后缺損1年余”就診，見其右側(cè)鼻翼缺如，上至鼻背部中段，左側(cè)至鼻背部中線偏右，右側(cè)至右鼻翼溝，下至鼻根部，右側(cè)鼻腔無明顯出血及糜爛，無鼻中隔偏曲，左側(cè)鼻正常（見圖1）。第一次手術(shù)取對側(cè)耳甲腔復(fù)合組織，設(shè)計額部皮瓣并于額肌表面掀起皮瓣遠(yuǎn)端，將復(fù)合組織瓣耳軟骨面貼于皮瓣筋膜面（見圖2）；3周后全麻術(shù)下將預(yù)制皮瓣掀起移植于右側(cè)鼻翼處；術(shù)后3周開始開始夾蒂鍛煉皮瓣血運(yùn)，術(shù)后1個月左右第三次手術(shù)斷蒂（見圖3）；半年后再次入院修整皮瓣厚度外觀等。隨訪兩年半，現(xiàn)皮瓣外觀基本滿意，色澤與健側(cè)基本相似，各供瓣區(qū)瘢痕輕微（見圖4）。

3.2 病例2：某女，23歲，因“動物咬傷鼻尖部23年，鼻再造術(shù)后10年”入院。患者出生后1月余被老鼠咬傷鼻部致鼻尖缺損，11歲時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾行擴(kuò)張器鼻再造術(shù)（具體不詳），現(xiàn)因感鼻尖塌陷，鼻孔閉塞通氣不暢，及面部瘢痕要求再次手術(shù)。查體：額部見手術(shù)后不規(guī)則線狀瘢痕，外鼻皮瓣組織稍厚，鼻背隆起明顯，鼻尖稍塌陷，鼻翼軟骨部分缺如，右鼻翼塌陷鼻孔通氣差，棉簽可探入鼻前庭，左鼻孔較小通氣可，鼻翼有切跡（見圖5～6）。具體手術(shù)過程：按原手術(shù)瘢痕切開鼻翼及鼻小柱，于鼻中隔軟骨表面潛行分離，以骨鑿去除原高聳的鼻中隔及鼻骨，所去除軟組織留下備用。徹底松解鼻翼處瘢痕，將原包埋的左側(cè)鼻翼緣組織翻出，重新固定，擴(kuò)大左側(cè)鼻孔。按左側(cè)鼻孔大小，將右側(cè)鼻翼近鼻中隔處黏膜切開，擴(kuò)大右側(cè)鼻孔。取右側(cè)耳甲腔耳軟骨，以生理鹽水行腫脹麻醉，自耳后方切開皮膚直至軟骨表面，取25mm×15mm耳軟骨并包括邊長10mm三角形皮膚，所取組織備用（見圖7）。所取耳軟骨修剪成寬5mm，長25mm軟骨條，固定在鼻中隔軟骨上作為鼻翼支架，所取皮膚固定在右鼻腔內(nèi)創(chuàng)面（見圖8），剩余軟骨組織充填鼻尖，全層縫合鼻部皮膚，以膠布瓦合固定。術(shù)后2周拆線（見圖9～10）。

4 討論

鼻由復(fù)雜亞單位構(gòu)成，注定鼻的缺損也是復(fù)雜的，由外向內(nèi)依次為皮膚的缺損、肌肉的缺損、軟骨的缺損、黏膜的缺損；那么修復(fù)的方式相對應(yīng)的就要考慮層次問題，即皮膚、軟組織的缺損、襯里的支撐等[1]，常用的游離皮片移植、鼻唇溝瓣、鄰位組織瓣、額部擴(kuò)張皮瓣等，在合適的缺損大小、位置及厚度等情況下，也能取得良好的效果，但對于較嚴(yán)重的鼻的毀損性缺損，鼻軟骨及亞單位的缺失時，僅靠單一的皮瓣修復(fù)，很難滿足襯里的需求量[2-3]，存在著鼻尖不夠挺拔、鼻小柱塌陷及鼻外形低平等不足。另外，后期皮瓣的攣縮導(dǎo)致再造鼻變形，遠(yuǎn)期觀察再造鼻的美學(xué)效果不佳。本組研究病例均為損傷較深，或者缺損面積較大，或多或少都存在鼻翼軟骨的缺損，遂運(yùn)用耳甲腔復(fù)合組織作為支撐結(jié)構(gòu)，聯(lián)合傳統(tǒng)的額部皮瓣[4-5]進(jìn)行鼻再造，連續(xù)觀察均取得較為滿意的結(jié)果。

在對于鼻缺損修復(fù)時支架的選取，需考慮以下幾個因素：足夠的支撐能力又不至于過于堅硬，導(dǎo)致外被皮瓣的張力過大；良好的血運(yùn)使得移植后易于成活；良好的可塑性，便于修整成鼻的亞單位的相似逼真外形[6-7]。常用的內(nèi)襯支架包括肋軟骨支架、耳廓軟骨支架、硅膠假體支架等[8-9]。耳甲腔復(fù)合組織包含了耳廓軟骨的支架作用，又與鼻翼有著相似的結(jié)構(gòu)，包括弧度和彈性的相似；帶皮膚的耳廓復(fù)合組織還滿足了鼻翼缺損的內(nèi)層覆蓋[10-12]，避免了采用殘存鼻周圍組織翻轉(zhuǎn)拼湊形成襯里，術(shù)后軟骨支架外露、皮瓣及瘢痕攣縮致鼻腔通氣障礙風(fēng)險小[13]，聯(lián)合傳統(tǒng)的額部擴(kuò)張皮瓣行半鼻或全鼻的再造，在原有的修復(fù)面積及軟組織缺損的基礎(chǔ)上，可更好地維持鼻尖、鼻小柱的挺拔，鼻孔的支撐等，有利于塑造良好的鼻外觀[14]。且供區(qū)的瘢痕小，部位相對隱蔽。

復(fù)合組織獲得充分的血供是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本次選擇了三期完成修復(fù)的手術(shù)方案，一期僅掀起額部皮瓣遠(yuǎn)端部分，將切取的耳甲腔復(fù)合組織移植于皮瓣遠(yuǎn)端筋膜面，皮瓣近端僅切開皮膚及皮下組織，基底不分離，使額部皮瓣遠(yuǎn)端獲得較充分的血供，保證移植復(fù)合組織的存活，同時切斷皮瓣近端周圍皮膚的血供來源，起到一定的延遲作用。二期、三期分別完成皮瓣轉(zhuǎn)移鼻再造及皮瓣斷蒂。耳后軟組織疏松，術(shù)中注意動作輕柔，避免皮膚與軟骨的撕脫，在掀起復(fù)合組織瓣時可同時將皮膚與軟骨間斷縫合固定，但注意縫合寬度盡量要窄，避免因縫合帶來的血運(yùn)不暢，造成復(fù)合組織瓣邊緣的壞死。另外根據(jù)需求量在設(shè)計寬度上盡量保守些，否則易發(fā)生缺血壞死[15-16]，常于切取前用針頭蘸取亞甲藍(lán)穿刺標(biāo)記。耳甲腔復(fù)合組織最大可取到2.5cm×1.8cm，可滿足絕大多數(shù)手術(shù)需要。

本組20例患者采用耳甲腔皮膚、軟骨復(fù)合組織作為鼻再造術(shù)中的襯里，修復(fù)缺損的鼻尖、鼻翼、鼻小柱等，聯(lián)合額部皮瓣作為外被，術(shù)后所有患者復(fù)合組織瓣及額部皮瓣血運(yùn)良好，全部存活，長期隨訪皮瓣無明顯攣縮，呼吸道通暢。耳甲腔供區(qū)外觀無明顯改變，術(shù)后耳廓外觀無明顯畸形，且瘢痕輕微。

綜上所述，耳甲腔復(fù)合組織聯(lián)合額部皮瓣行部分或全鼻再造，具有外觀良好，成活率高，且供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上鼻再造時可靠的選擇之一。

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[收稿日期]2018-04-20 [修回日期]2018-06-11

編輯/朱婉蓉