周雪蓮

[摘要]目的：探討負(fù)壓封閉引流術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）治療軟組織缺損難愈性創(chuàng)面的臨床效果，為臨床軟組織缺損難愈性創(chuàng)面治療方案選擇提供參考。方法：選擇2016年1月-2018年1月筆者醫(yī)院收治的軟組織缺損難愈性創(chuàng)面患者86例作為研究對象，按照入組順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組43例。對照組采用傳統(tǒng)換藥法治療，觀察組采用VSD治療。比較兩組患者治療次數(shù)、每次治療時數(shù)字疼痛評分（Numerical rating scale，NRS）、完成治療后的創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及植皮醫(yī)生對創(chuàng)面外觀滿意度。結(jié)果：觀察組治療次數(shù)、疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間均明顯低于對照組，創(chuàng)面愈合率及愈合外觀滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：VSD治療軟組織缺損難愈性創(chuàng)面愈合效果、愈合外觀優(yōu)于傳統(tǒng)換藥治療法，且具有耗時短、患者疼痛程度低的優(yōu)勢，可為后續(xù)植皮治療提供良好創(chuàng)基條件，具有較高的臨床價值。

[關(guān)鍵詞]難愈性創(chuàng)面；軟組織缺損；負(fù)壓封閉引流術(shù)；創(chuàng)面愈合；臨床效果

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）07-0046-03

Abstract： Objective To analyze the effect of vacuum sealing drainage （VSD） in the treatment of wound healing of soft tissue defects， and to provide reference for the treatment of soft tissue defects. Methods 86 patients with soft tissue defects which were treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the subjects. And they were numbered accorded to the sequence of entried group， the patients were randomly divided into the control group and the observation group by the digital random table， 43 cases in each group. The control group was treated with traditional dressing method， while the observation group was treated with VSD. The number of treatment， the numerical rating scale score， the healing rate after the treatment， the healing time of the wound， the satisfaction of the subsequent skin grafting doctors on the appearance of the wound and the incidence of complications were compared between the two groups. Results The number of treatment， the numerical rating scale score and the wound healing time in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the wound healing rate and the satisfaction of the healing appearance were higher than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was higher than that in the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The healing rate and appearance of VSD in the treatment of soft tissue defect are better than traditional dressing therapy. It has the advantages of short time and low pain. It provides good conditions for subsequent skin grafting treatment， and has high clinical value.

Key words： refractory wound； soft tissue defect； vacuum sealing drainage； wound healing； clinical effect

皮膚軟組織損傷是外科常見病，可以由外傷導(dǎo)致，也可以是其它外科疾病的伴發(fā)疾病[1-2]。伴發(fā)軟組織缺損的患者在治療過程中，往往難以通過一次治療閉合傷口，損傷處并發(fā)感染的幾率高，傷口愈合時間長，從而形成軟組織缺損難愈性創(chuàng)面。此類創(chuàng)面治療難度大，傳統(tǒng)的治療方法以反復(fù)換藥促進(jìn)肉芽組織增生為后續(xù)植皮治療提供新生組織基礎(chǔ)[3]。合格的創(chuàng)面前處理是后續(xù)植皮治療的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)換藥法時間長、醫(yī)護(hù)人員工作量大，且并發(fā)感染后增加了原發(fā)疾病的治療難度，給患者的生命安全帶來較大隱患[4-6]。負(fù)壓封閉引流術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的創(chuàng)面修復(fù)治療方法。其通過負(fù)壓徹底吸引腐爛組織、膿液，去除病原菌滋生的基礎(chǔ)，促進(jìn)新生組織生長。部分軟組織缺損難愈創(chuàng)面通過VSD治療即可獲得有效愈合，而不需要進(jìn)行植皮或者其它創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)治療[7-8]。本研究對VSD治療軟組織缺損難愈性創(chuàng)面和傳統(tǒng)換藥法治療進(jìn)行對比分析，了解兩種治療方法的臨床療效、安全性優(yōu)劣，為臨床此類患者的治療方案選擇提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2016年1月-2018年1月筆者醫(yī)院收治的符合納入條件的軟組織缺損難愈性創(chuàng)面患者86例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲者；②創(chuàng)面均發(fā)生感染者；③創(chuàng)面超過7d未愈合者；④符合VSD治療指征者；⑤無生物材料過敏史者；⑥能理解醫(yī)護(hù)人員關(guān)于相關(guān)量表的解釋并配合完成相關(guān)量表的測評工作者；⑦了解參加此次研究利弊，并愿意配合各項研究工作，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它嚴(yán)重疾病者；②妊娠期、哺乳期女性。按照入組順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組43例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、創(chuàng)面部位構(gòu)成、創(chuàng)面形成時間、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面壞死情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法：兩組患者入組后，根據(jù)患者原發(fā)疾病、創(chuàng)面部位、面積、感染情況、營養(yǎng)狀況等對其進(jìn)行原發(fā)疾病治療、抗感染、補(bǔ)充營養(yǎng)等基礎(chǔ)治療。對照組采用傳統(tǒng)換藥法治療，觀察組采用VSD治療。

1.2.1 對照組：行傳統(tǒng)換藥治療。采用生理鹽水、碘伏對創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒，再行生理鹽水沖洗；雙氧水清洗創(chuàng)面，待創(chuàng)面腐生組織松軟后，平口鑷子刮除壞死組織，雙氧水再次清洗消毒后擴(kuò)創(chuàng)至新鮮組織，再次清洗、消毒創(chuàng)面，用無菌油紗或紫草油紗布覆蓋創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面滲液情況，適當(dāng)增加無菌敷料或棉墊，固定妥當(dāng)，隔日換藥至創(chuàng)面新生肉芽組織。

1.2.2 觀察組：行VSD治療。患者入組后按照傳統(tǒng)換藥法的創(chuàng)面清潔、消毒方式對創(chuàng)面進(jìn)行清潔、消毒、刮除壞死組織、皮膚、筋膜等；根據(jù)創(chuàng)面尺寸，裁剪相應(yīng)尺寸的VSD敷料[成都吉泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，商品名稱：潔泰，川食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第2640096號]，將其完全覆蓋于創(chuàng)面，有效、緊密接觸創(chuàng)面后再用半透膜封閉創(chuàng)面；最后將引流管串接后連接負(fù)壓吸引器，維持負(fù)壓在0.02～0.06MPa。通過引流管另一接口連接抗生素沖洗液瓶，每日向創(chuàng)面輸注1 000ml硫酸阿米卡星溶液（400mg硫酸阿米卡星溶解于1 000ml生理鹽水中），輸注速度10～20滴/min，同時保持24h持續(xù)吸引。密切觀察引流液，待引流液無色透明后（大約7～14d）揭去半透膜，去除VSD敷料，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況決定植皮修復(fù)創(chuàng)面，或更換VSD敷料繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組患者治療次數(shù)、每次治療時數(shù)字疼痛評分（Numerical rating scale， NRS）、完成治療后的創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及植皮醫(yī)生對創(chuàng)面愈合外觀的滿意度。

1.3.1 治療時疼痛評分：由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）對所有患者治療時的疼痛程度進(jìn)行評定，術(shù)前由護(hù)士向患者講解疼痛評分和刻度尺的對應(yīng)關(guān)系，術(shù)中患者根據(jù)自身疼痛感受選擇相應(yīng)的刻度，該刻度即為疼痛程度評分，按照分組統(tǒng)計患者每次治療時的平均疼痛評分并比較。

1.3.2 創(chuàng)面愈合率：所有患者均于入組時、完成治療后，按照Nagelschmidt M[9]制定的創(chuàng)面愈合率評價標(biāo)準(zhǔn)對創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行評定。治療前、后半透膜的重量差與治療前的半透膜重量之比即為創(chuàng)面愈合率。

1.3.3 植皮醫(yī)師對創(chuàng)面愈合外觀滿意度評價：兩組患者完成治療后，由植皮醫(yī)師對患者創(chuàng)面愈合外觀進(jìn)行評價。創(chuàng)面平整、創(chuàng)面均長出新鮮肉芽組織，符合植皮條件為十分滿意；愈合不平整，但新鮮肉芽組織布滿創(chuàng)面，符合植皮條件為滿意：創(chuàng)面不平整，新鮮肉芽組織稀少，不符合植皮條件，需繼續(xù)治療至符合植皮條件則為不滿意。若患者經(jīng)治療后，創(chuàng)面愈合率超過60%，無需再行植皮治療則判為愈合外觀十分滿意。滿意度=（十分滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 創(chuàng)面愈合時間：由經(jīng)過培訓(xùn)的外科醫(yī)師定期對患者創(chuàng)面愈合進(jìn)行肉眼觀察，創(chuàng)面完全上皮化時間為創(chuàng)面愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料行秩和檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面治療臨床指標(biāo)比較：觀察組治療次數(shù)、疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間均明顯低于對照組，創(chuàng)面愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者創(chuàng)面治療后植皮醫(yī)師對創(chuàng)面愈合外觀滿意度比較：觀察組創(chuàng)面愈合外觀滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

軟組織缺損難愈性創(chuàng)面患者大多數(shù)情況下因為創(chuàng)面感染，皮膚皮下組織、血管、筋膜等受到病原菌侵襲，創(chuàng)面血運中斷，皮膚的皮下組織缺少血氧供應(yīng)，治療難度大，過程漫長，嚴(yán)重影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)，給患者造成極大的身心痛苦，且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，若感染長時間得不到有效控制，可擴(kuò)大創(chuàng)面感染范圍，嚴(yán)重者甚至造成膿毒血癥、敗血癥，危及患者生命安全。軟組織缺損行難愈創(chuàng)面即使有效控制了感染，避免病情進(jìn)一步進(jìn)展，但因為軟組織缺損，創(chuàng)面愈合后缺損組織會形成凹陷，皮膚外觀美容效果差[9-10]，因此，此類患者還需要進(jìn)一步采用植皮術(shù)填補(bǔ)軟組織缺損留下的凹陷，形成完美的修復(fù)效果。

傳統(tǒng)的創(chuàng)面修復(fù)治療以反復(fù)多次的清潔消毒、換藥控制感染，去除腐生組織，等待新生皮膚組織生長。耗時長、臨床效果差，不僅增加了患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，造成醫(yī)療資源的浪費[11-12]。VSD是近年來引入我國的一種創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)，其通過特殊創(chuàng)面材料的空隙，采用負(fù)壓吸引的方法，將創(chuàng)面皮膚的炎癥滲出液、病原菌尸體、腐生組織等從創(chuàng)面深層吸引出來，杜絕病原菌生存的環(huán)境，快速截斷感染病原菌向深部皮下組織侵犯，通過抗生素溶液的沖洗，殺滅病原菌，促進(jìn)新生細(xì)胞組織的新陳代謝水平，改善皮膚循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長[13-14]。臨床多種創(chuàng)傷如感染性撕裂傷、壓瘡、手術(shù)切口感染后軟組織缺損都可發(fā)展為難愈性創(chuàng)面。隨著人們對皮膚外觀美容效果的追求日益嚴(yán)苛，尋找合適的植皮術(shù)前處理技術(shù)，對增加植皮術(shù)的成功率及促進(jìn)植皮后創(chuàng)面的美容效果[15-16]，具有重要的臨床意義。

本研究采用VSD技術(shù)治療皮膚軟組織缺損難愈性創(chuàng)面，所選擇的患者均為創(chuàng)面感染者，較之于傳統(tǒng)換藥治療方案，其明顯提升了創(chuàng)面愈合效果，為后續(xù)植皮術(shù)提供了較好的創(chuàng)面基礎(chǔ)，保證了植皮效果。同時，明顯縮短了治療時間、治療次數(shù)，大大降低了醫(yī)護(hù)工作量，在采用VSD治療時，患者的疼痛程度明顯降低。這些優(yōu)勢正符合目前倡導(dǎo)的社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，最大程度地為患者提供舒適、高效、療效確切的治療方案。在采用VSD技術(shù)治療過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后護(hù)理觀察對保證VSD手術(shù)效果至關(guān)重要。加強(qiáng)負(fù)壓范圍的控制，可減輕因負(fù)壓過高對皮膚深層血運造成影響而出現(xiàn)出血并發(fā)癥，或因負(fù)壓過低而達(dá)不到吸引、清理創(chuàng)面環(huán)境的目的，延長負(fù)壓吸引時間。同時加強(qiáng)對引流液的觀察，及時了解創(chuàng)面進(jìn)展，避免出現(xiàn)創(chuàng)面失水或其它并發(fā)癥[17]。因此，VSD是適合皮膚軟組織缺損難愈性創(chuàng)面治療的有效方案，為后續(xù)植皮提供了良好的創(chuàng)基條件，提高了患者的治療質(zhì)量。

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[收稿日期]2018-05-10 [修回日期]2018-06-12

編輯/朱婉蓉