陳厚南, 湯曉紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院, 1. 老年醫(yī)學(xué)科; 2. 科技處, 江蘇 南京, 210029)

腦出血具有發(fā)病率、致死率和致殘率較高的特點(diǎn)，腦出血幸存者仍面臨復(fù)發(fā)性出血和缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)[1], 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素和預(yù)防策略的流程管理可以降低腦出血的發(fā)病率，改善患者預(yù)后[2]。5E康復(fù)理念主要包括鼓勵(lì)(encouragement)、教育(education)、運(yùn)動(dòng)(exercise)、工作(employment)與評(píng)估(evaluation)5個(gè)康復(fù)階段[3]。本研究采用5E康復(fù)方案對(duì)老年腦出血偏癱患者實(shí)施護(hù)理管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7—12月收治的老年腦出血偏癱患者88例，男47例、女41例，平均年齡(67.28±4.57)歲。隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各44例, 2組老年入選病例在年齡、教育經(jīng)歷、性別等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): 確定診斷為腦出血且處于康復(fù)期; 年齡≥60歲; 單側(cè)上肢或者下肢出現(xiàn)偏癱; 既往無(wú)腦卒中病史; 患側(cè)肢體既往無(wú)骨性病史、發(fā)病前活動(dòng)自如; 對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 未確診的患者; 急性發(fā)作期; 年齡<60歲; 既往有腦卒中病史; 意識(shí)不清、全身肢體運(yùn)動(dòng)不靈或不能交流; 合并腫瘤等全身性嚴(yán)重疾病; 不同意參與本次研究的患者。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括制定患側(cè)肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練從床上-床邊-床下，采用循序漸進(jìn)模式; 對(duì)患側(cè)肢體每日2次按摩，按摩主要部位為上下肢關(guān)節(jié)處。嚴(yán)重者可先從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始。試驗(yàn)組接受5E康復(fù)方案進(jìn)行管理，按照鼓勵(lì)-教育-運(yùn)動(dòng)-工作-評(píng)估康復(fù)方案實(shí)施管理。

1.2.1 鼓勵(lì): 有技巧性地如實(shí)告知患者康復(fù)現(xiàn)狀，幫助患者對(duì)自身疾病現(xiàn)狀及康復(fù)前景形成正確理性認(rèn)知，與患者實(shí)施多次溝通，捕捉現(xiàn)存的或潛在的康復(fù)行為促進(jìn)因素并加以利用，以多種形式(口頭列舉與患者病情類似的既往成功康復(fù)事例、成功康復(fù)案例經(jīng)典匯總紙質(zhì)宣傳冊(cè)、康復(fù)平臺(tái)微信上傳成功康復(fù)者演說(shuō)視頻等)幫助患者對(duì)科學(xué)康復(fù)行為的結(jié)果產(chǎn)生積極向往，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)知信行形成過(guò)程中的點(diǎn)滴進(jìn)步，適時(shí)加以表?yè)P(yáng)和進(jìn)一步鼓勵(lì)，形成陽(yáng)性強(qiáng)化效應(yīng)。

1.2.2 教育: 采用5E康復(fù)方案學(xué)習(xí)環(huán)教育法，即將教育過(guò)程劃分為引入、探索、解釋、加工、評(píng)價(jià)這5個(gè)緊密相連的教育步驟。① 引入: 向患者提出康復(fù)知識(shí)與技能學(xué)習(xí)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)康復(fù)行為的價(jià)值，創(chuàng)設(shè)合理的問(wèn)題情境，激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣并促使其產(chǎn)生積極的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。② 探索: 以患者為中心，引導(dǎo)發(fā)散性學(xué)習(xí)氛圍，講述康復(fù)訓(xùn)練的概念、康復(fù)活動(dòng)的程序并向患者提供康復(fù)技能學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。③ 解釋: 讓患者講述學(xué)習(xí)后的感受與學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員對(duì)其感受與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析與評(píng)估，然后做出針對(duì)性再教育和再演示，引導(dǎo)患者通過(guò)進(jìn)一步的學(xué)習(xí)與觀察修正經(jīng)驗(yàn)，做出正確評(píng)價(jià)。④ 加工: 組織病友交流會(huì)，讓患者彼此之間就康復(fù)知識(shí)與技能學(xué)習(xí)進(jìn)行溝通，交流克服康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中難點(diǎn)問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和開拓在自身相關(guān)性資源中有利于康復(fù)行為的積極因素。⑤ 評(píng)價(jià): 護(hù)理人員對(duì)患者在學(xué)習(xí)環(huán)中各環(huán)節(jié)的情況實(shí)施評(píng)價(jià)，了解患者對(duì)康復(fù)知識(shí)及康復(fù)技能的理解接受程度，捕捉患者康復(fù)訓(xùn)練知信行改變的有利證據(jù)和積極資源，調(diào)整教育方式以使其更適應(yīng)患者的個(gè)性化學(xué)習(xí)進(jìn)度和個(gè)性化學(xué)習(xí)資源，然后再進(jìn)入下一個(gè)5E康復(fù)方案學(xué)習(xí)環(huán)過(guò)程。

1.2.3 運(yùn)動(dòng): 組建由責(zé)任護(hù)士及專業(yè)康復(fù)師合作工作的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，依據(jù)患者病情現(xiàn)狀及肢體功能實(shí)際情況協(xié)調(diào)制定個(gè)性化的具體康復(fù)訓(xùn)練方案，早期引導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練通道。具體康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括: ① 坐位及臥位時(shí)抗痙攣體位的正確擺放方式，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式(患肢各關(guān)節(jié))，床邊坐位時(shí)和站立時(shí)的平衡訓(xùn)練，坐站位康復(fù)訓(xùn)練以及步行康復(fù)訓(xùn)練等。② 日常生活活動(dòng)方面的康復(fù)訓(xùn)練。如翻身和坐起等床上移動(dòng)行為的訓(xùn)練，輪椅的移動(dòng)和轉(zhuǎn)移方面的訓(xùn)練活動(dòng)，清潔衛(wèi)生方面的訓(xùn)練(刷牙行為、洗臉洗手、擰毛巾活動(dòng)、指甲修剪與刮胡子、洗澡活動(dòng)等)，儀容修飾與妝飾(梳頭、整理發(fā)型、化妝等)，排泄方面的訓(xùn)練(如廁)，穿衣、褲、襪和鞋等訓(xùn)練。③ 日常健康促進(jìn)行為的形成性訓(xùn)練，如安全準(zhǔn)確用藥、科學(xué)合理飲食、積極情緒調(diào)適、定期按時(shí)復(fù)診等。

1.2.4 工作: 強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練和堅(jiān)持做出康復(fù)努力的重要性，鼓勵(lì)患者勇敢地反復(fù)嘗試，獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)和借助工具(輪椅等)進(jìn)行身體移動(dòng)，指導(dǎo)其盡可能在力所能及的范圍內(nèi)協(xié)助家庭成員完成做飯、餐具清潔、衣物清洗、居室清潔衛(wèi)生等家務(wù)，以此幫助患者形成和確認(rèn)一定的價(jià)值感與被需要感，從中體味和認(rèn)識(shí)生活的積極意義。

1.2.5 評(píng)估: 護(hù)理人員定期評(píng)估患者康復(fù)效果(神經(jīng)功能缺損度，肌力與運(yùn)動(dòng)的功能，日常生活中的活動(dòng)能力恢復(fù)程度，生存質(zhì)量水平，心理、情緒、精神狀態(tài)等)，以每月1次的評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，終止已獲解決的康復(fù)問(wèn)題，對(duì)于未獲解決的康復(fù)問(wèn)題則轉(zhuǎn)入下一個(gè)康復(fù)管理流程，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)商再次形成更為適宜貼切的康復(fù)護(hù)理方案并付諸實(shí)施。

1.3 評(píng)價(jià)方法

康復(fù)知識(shí)掌握度和康復(fù)行為依從性的評(píng)價(jià)指標(biāo)。參考張美云[4]的研究成果，自行編制老年腦出血偏癱患者康復(fù)知識(shí)掌握度調(diào)查問(wèn)卷，共含10項(xiàng)康復(fù)知識(shí)調(diào)查內(nèi)容，均為0～10分，量化評(píng)分滿分為100分，量化評(píng)分值越高，提示患者康復(fù)知識(shí)掌握度越高; 參考楊小英等[5]的研究結(jié)果，自行編制和使用老年腦出血偏癱患者康復(fù)行為依從性測(cè)評(píng)問(wèn)卷，共含安全準(zhǔn)確用藥、科學(xué)合理飲食、適宜正確康復(fù)訓(xùn)練、積極康復(fù)保進(jìn)行為、定期按時(shí)復(fù)診等5個(gè)康復(fù)行為依從性評(píng)價(jià)項(xiàng)目，康復(fù)行為依從性以評(píng)價(jià)為完全依從和部分依從的病例數(shù)量占總?cè)脒x病例數(shù)的比例計(jì)算。

生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]: 采用腦卒中影響量表[7]做為本研究老年腦出血偏癱病例干預(yù)后6個(gè)月時(shí)生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具，由8個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目共59個(gè)條目組成(均為1～5分)，評(píng)價(jià)所獲分?jǐn)?shù)通過(guò)公式加以換算成百分制，百分制換算分越高，提示生存質(zhì)量也相應(yīng)越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 康復(fù)知識(shí)知曉度和康復(fù)行為依從性

試驗(yàn)組老年腦出血偏癱患者干預(yù)后的康復(fù)知識(shí)掌握度和康復(fù)行為依從性均高于對(duì)照組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 康復(fù)知識(shí)知曉度和康復(fù)行為依從性的比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 干預(yù)后生存質(zhì)量

試驗(yàn)組干預(yù)后生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組生存質(zhì)量評(píng)分 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

近年來(lái)老年慢性病患者的康復(fù)質(zhì)量與生存質(zhì)量日益成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，幫助老年慢性病患者從疾病打擊中獲得康復(fù)，提升晚年生存質(zhì)量，對(duì)于整個(gè)社會(huì)的安定、和諧與進(jìn)步均意義重大。因此針對(duì)常見(jiàn)病種之老年腦出血偏癱患者的康復(fù)護(hù)理管理進(jìn)行了積極的嘗試，引入了5E康復(fù)方案進(jìn)行管理。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組老年腦出血偏癱病例干預(yù)后的康復(fù)知識(shí)掌握度和康復(fù)行為依從性以及生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組。

采用5E康復(fù)方案[3, 8-9]進(jìn)行老年腦卒中護(hù)理管理，有利于提高該類老年病例的康復(fù)知識(shí)掌握度和康復(fù)行為依從性[10]。掌握高度的康復(fù)知識(shí)并對(duì)科學(xué)的康復(fù)方案主動(dòng)有效依從，是老年腦出血偏癱患者取得可靠康復(fù)效果的關(guān)鍵保障。在常規(guī)模式的老年腦出血偏癱患者康復(fù)護(hù)理管理中，護(hù)理人員因缺乏科學(xué)的康復(fù)管理流程規(guī)范與指引，故而僅能提供經(jīng)驗(yàn)式康復(fù)管理，這種經(jīng)驗(yàn)式管理法因護(hù)理人員個(gè)人工作經(jīng)歷、專業(yè)素質(zhì)及既往護(hù)理體會(huì)的不同而在管理方式與管理效果上均存在著較大的差異性，各護(hù)理人員之間非同質(zhì)化的管理行為常導(dǎo)致患者的康復(fù)知信行模式處于混亂、無(wú)序、模糊、間斷狀態(tài)，不利于康復(fù)知識(shí)的系統(tǒng)化學(xué)習(xí)和康復(fù)行為依從性的提高[11-12]。本研究在試驗(yàn)組老年腦出血偏癱患者的康復(fù)護(hù)理管理實(shí)踐中引入5E康復(fù)方案進(jìn)行管理，接受5E康復(fù)方案進(jìn)行管理的試驗(yàn)組老年腦出血偏癱患者，康復(fù)知識(shí)掌握度評(píng)分和康復(fù)行為依從性[13]高于對(duì)照組。5E康復(fù)方案以科學(xué)流程來(lái)規(guī)范和同質(zhì)化護(hù)理人員的康復(fù)管理行為，通過(guò)鼓勵(lì)環(huán)節(jié)幫助患者開啟基于興趣之上的康復(fù)行為學(xué)習(xí)與實(shí)踐過(guò)程; 通過(guò)運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)以個(gè)性化與實(shí)效性兼具的康復(fù)方案為患者后續(xù)康復(fù)行為提供專業(yè)指引，通過(guò)工作環(huán)節(jié)強(qiáng)化患者的康復(fù)行為，最后再通過(guò)評(píng)估環(huán)節(jié)鏈接起康復(fù)問(wèn)題解決的下一個(gè)循環(huán)通道，實(shí)現(xiàn)了對(duì)試驗(yàn)組老年腦出血偏癱患者康復(fù)管理的循環(huán)式持續(xù)上升管理。

采用5E康復(fù)方案進(jìn)行老年腦卒中護(hù)理管理，在提高該類病例晚年生存質(zhì)量水平方面效果顯著。提高老年慢性病患者的生存質(zhì)量對(duì)提升該類患者幸福指數(shù)、減輕家庭照護(hù)壓力、維護(hù)社會(huì)良好發(fā)展等方面均具備積極意義，因而提高老年腦出血偏癱患者的生存質(zhì)量水平也成為本?？谱o(hù)理的重要護(hù)理目標(biāo)，而幫助該類患者以良好的自我康復(fù)管理行為獲取可靠的康復(fù)效果則是提高其生存質(zhì)量的基礎(chǔ)所在。本研究引入5E康復(fù)方案，試驗(yàn)組老年腦出血偏癱患者干預(yù)后6個(gè)月時(shí)的生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。以5E康復(fù)方案鼓勵(lì)積極促成患者康復(fù)意識(shí)，以康復(fù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的方案制訂與實(shí)施行動(dòng)來(lái)保證患者全方位、個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練行動(dòng)的正確合理執(zhí)行與落實(shí)，以引導(dǎo)與督促患者通過(guò)對(duì)既定康復(fù)工作任務(wù)的完成來(lái)重獲人生價(jià)值感與使命感，以定期性全面評(píng)估步驟來(lái)推動(dòng)患者的康復(fù)行為進(jìn)入持續(xù)循環(huán)式上升路徑。這種科學(xué)規(guī)范管理流程與個(gè)性化教學(xué)方式的有機(jī)優(yōu)勢(shì)結(jié)合，使試驗(yàn)組老年腦出血偏癱患者能夠有意識(shí)、有能力地按照專業(yè)康復(fù)方案實(shí)施積極康復(fù)行為，從而推動(dòng)老年腦卒中患者生存質(zhì)量的提升。