余敏燕

(湖北省咸寧市通城縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 湖北 咸寧, 437400)

缺血性腦卒中是中老年人群常見、多發(fā)病，臨床致殘率、致死率較高，且極易出現(xiàn)相關(guān)腦血管并發(fā)癥，急性腦卒中的發(fā)生機(jī)制主要為腦動(dòng)脈狹窄、堵塞或血栓形成等多種原因?qū)е麓竽X局部供血中斷或血流不足從而引發(fā)腦組織缺血、壞死的神經(jīng)功能缺失[1]。靜脈溶栓是臨床治療腦卒中的重要方法之一，早期、及時(shí)的溶栓干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后及提高生存質(zhì)量意義重大[2]。然而，臨床中受診療時(shí)間、治療時(shí)間窗、病情程度、生理素質(zhì)及心理狀態(tài)等多種因素的影響，腦卒中患者靜脈溶栓干預(yù)效果可能存在個(gè)體化差異，加之溶栓干預(yù)期間可發(fā)生出血事件與藥物不良反應(yīng)等，不但影響溶栓效果，而且可引起不必要的醫(yī)患、護(hù)患矛盾。因此，腦卒中患者靜脈溶栓過程中的護(hù)理工作引起神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的重視[3]。本院近年來將質(zhì)量反饋理論應(yīng)用于腦卒中患者靜脈溶栓的護(hù)理過程，干預(yù)效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015年1月—2017年1月接受靜脈溶栓干預(yù)的84例腦卒中患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 有不同程度的頭暈、頭痛及神經(jīng)癥狀(側(cè)軀體乏力，偏癱，感覺、言語障礙); ② 接受影像學(xué)檢查，圖像清晰完整，并依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)擬定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行診斷，收縮壓<180 mmHg、舒張壓<110 mmHg; ③ 就診時(shí)發(fā)病時(shí)間≤6 h, 且入院后即開始接受護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 最近3個(gè)月內(nèi)有出血、外傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷史; 伴發(fā)凝血功能障礙及肝、腎功能不全; ② 存在酒精及藥物依賴者; ③ 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森氏病、帕金森氏疊加綜合征)及既往有腦卒中病史、反復(fù)住院治療史者; ④ 伴發(fā)有其他影響神經(jīng)功能、肢體功能疾病; ⑤ 治療及護(hù)理依從性不滿意者; ⑥ 臨床病歷與隨訪資料不全者。將患者按護(hù)理方法不同分為質(zhì)量反饋組(n=42)和常規(guī)組(n=42)。質(zhì)量反饋組男24例，女18例; 年齡39～73歲，平均(61.49±7.97)歲; 梗死部位支配血管分為大腦前動(dòng)脈23例、大腦中動(dòng)脈19例。常規(guī)組男27例，女15例; 年齡38～74歲，平均(61.07±7.55)歲; 梗死部位支配血管分為大腦前動(dòng)脈22例、大腦中動(dòng)脈20例。2組上述基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)組: 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予常規(guī)溶栓護(hù)理干預(yù)。① 溶栓治療前，根據(jù)患者實(shí)際盡早確定治療時(shí)間，給予全程心電監(jiān)護(hù)，內(nèi)科藥物干預(yù)，如甘露醇靜滴、吸氧等; ② 治療時(shí)保證溶栓藥物準(zhǔn)確注入，及時(shí)清除患者口腔異物，保持呼吸道通暢，治療過程中密切關(guān)注其生命體征變化，尤其注意有無再灌注腦損傷或出血傾向，出現(xiàn)異常情況及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性處理; ③ 溶栓后，維持患者仰臥位送回病房，指導(dǎo)、協(xié)助家屬對(duì)其進(jìn)行生活護(hù)理，定期體表清潔，指導(dǎo)患者正確咳痰以防止墜積性肺炎，仔細(xì)觀察患者鼻腔、黏膜、皮膚等有無出血傾向，并告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，進(jìn)行積極預(yù)防。同時(shí)配合心理指導(dǎo)、飲食調(diào)節(jié)、出院指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 質(zhì)量反饋組: 在常規(guī)組護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用質(zhì)量反饋理論不斷改進(jìn)護(hù)理措施，成立專項(xiàng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，護(hù)理工作前進(jìn)行嚴(yán)格溶栓治療培訓(xùn); 根據(jù)患者的實(shí)際生理、心理情況列出個(gè)性化護(hù)理細(xì)節(jié)，在執(zhí)行常規(guī)組護(hù)理步驟及過程中不斷改進(jìn)護(hù)理方式，患者護(hù)理項(xiàng)目完成后由護(hù)理成員對(duì)其存在的問題進(jìn)行完善，對(duì)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行完善，制訂下一步護(hù)理程序及實(shí)施計(jì)劃。具體有：入院排查分級(jí)護(hù)理，入院后血常規(guī)檢查，并結(jié)合體格檢查、病史、過敏史等資料對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理分析。針對(duì)血壓明顯升高或有升高趨勢、合并血糖異常升高者分別進(jìn)行降壓控壓干預(yù)，嚴(yán)格控制糖類攝入以維持血糖、血壓在合理范圍內(nèi); 對(duì)存在血栓疾病高危因素(如高齡、長期吸煙史、活動(dòng)不便等)患者給予彈力襪、抗血小板聚集藥物、定期鍛煉等干預(yù); 用藥護(hù)理時(shí)注意規(guī)范操作、先慢后快、嚴(yán)密觀察，幫助患者盡快熟悉和了解藥物規(guī)格、作用、使用劑量和方法、使用禁忌、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容，從而可提高患者對(duì)溶栓知識(shí)的了解水平，以全面提高自護(hù)能力; 告知患者及家屬輸液過程中不能擅自做主改變滴速; 做好定期巡查工作，安排值班巡查計(jì)劃，注意縮短巡查時(shí)間間隔?？祻?fù)訓(xùn)練護(hù)理: 患者身體狀況穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行床上康復(fù)訓(xùn)練，包括抬腳、翻身等關(guān)節(jié)活動(dòng)，并教會(huì)患者正確按摩肢體以促進(jìn)血液循環(huán)，刺激神經(jīng)，防止肌肉萎縮。實(shí)施后再次評(píng)估上述護(hù)理效果，并對(duì)存在的不足問題制訂相關(guān)解決方案，最終完成逐步循環(huán)，達(dá)到最佳的護(hù)理效果。

1.3 觀察指標(biāo)

神經(jīng)受損或神經(jīng)恢復(fù)情況評(píng)估: 分別于靜脈溶栓治療前、治療后28、72 h采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評(píng)定，評(píng)分范圍為0～42分，分級(jí)如下: 0～<2分為正?；蚪跽? 2～<5分、5～<15分、15～<20分、20～42分依次為輕度、中度、中重度、重度神經(jīng)功能缺損。觀察和統(tǒng)計(jì)2組靜脈溶栓期間出血情況，參照全球梗死相關(guān)動(dòng)脈開通策略(GUSTO)出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6], 分為: 嚴(yán)重出血，威脅生命，如顱內(nèi)出血或血流動(dòng)力學(xué)障礙; 中度出血，需輸血但不導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙; 輕微出血，除嚴(yán)重和中度出血以外的出血如齒齦出血、血尿、皮下出血等。分別于靜脈溶栓治療前、治療結(jié)束后進(jìn)行生活質(zhì)量[7]評(píng)估，綜合評(píng)價(jià)患者的生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、情緒角色及社會(huì)功能等，各項(xiàng)評(píng)分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量改善程度越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組神經(jīng)受損改善比較

2組入院治療前神經(jīng)受損程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 入院溶栓治療后28、72 h, NIHSS評(píng)分均依次顯著降低(P<0.05), 與常規(guī)組比較，質(zhì)量反饋組入院溶栓治療后28、72 h評(píng)分降低幅度顯著增大(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與常規(guī)組比較, #P<0.05。

2.2 2組靜脈溶栓期間出血情況比較

質(zhì)量反饋組靜脈溶栓期間出血率為19.05%, 低于常規(guī)組的40.48%(P<0.05), 且質(zhì)量反饋組出血分級(jí)較常規(guī)組輕(P<0.05)。見表2。

表2 2組靜脈溶栓期間出血情況比較[n(%)]

與常規(guī)組比較, *P<0.05。

2.3 2組生活質(zhì)量改善效果比較

2組入院治療前生活質(zhì)量水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 入院經(jīng)治療后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分與治療前相比均顯著升高(P<0.05), 但質(zhì)量反饋組入院治療后生理功能、生理職能、活力、精神健康評(píng)分升高幅度顯著較大(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后生活質(zhì)量改善情況比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與常規(guī)組比較, #P<0.05。

3 討 論

腦卒中在腦血管疾病中屬于較為嚴(yán)重的類型，特別是急性發(fā)作時(shí)往往幾分鐘內(nèi)即可發(fā)生，患者往往因局部腦組織缺血誘發(fā)不可逆損傷及壞死; 同時(shí)，周邊出現(xiàn)缺血半暗帶和中心壞死區(qū)范圍隨著缺血時(shí)間延長而逐漸擴(kuò)大，其不可逆損傷范圍不斷增大，神經(jīng)功能損傷不斷加重，最終導(dǎo)致患者日?；顒?dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能喪失，遺留各種后遺癥，尤其是認(rèn)知功能障礙與運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。靜脈溶栓治療是腦卒中的主要治療方法之一，如重組組織型纖溶酶原激活物、尿激酶等均可起到溶解血栓的作用，在缺血的腦組織壞死之前恢復(fù)相應(yīng)的血流供應(yīng)，減少梗死面積，從而減少神經(jīng)元的損傷，改善血流動(dòng)力學(xué)，提高腦組織血流供應(yīng)，改善腦組織缺血及減輕患者肢體功能障礙程度。但臨床研究[8]認(rèn)為，腦卒中的最佳溶栓治療時(shí)間為發(fā)病后3～6 h。而導(dǎo)致溶栓治療效果不佳的危險(xiǎn)因素包括年齡、基線舒張壓、基線血糖、NIHSS評(píng)分、CT低密度改變或水腫占位效應(yīng)、焦慮或抑郁程度等[9]。因此，積極有效的臨床護(hù)理對(duì)改善靜脈溶栓治療效果及患者預(yù)后具有十分重要的意義。

質(zhì)量反饋理論要求在臨床護(hù)理計(jì)劃實(shí)施過程中，對(duì)以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)存在的問題進(jìn)行及時(shí)分析與總結(jié)，并在下一步護(hù)理措施中改善及補(bǔ)充，從而提高護(hù)理質(zhì)量。臨床應(yīng)用需以“以人為本”為核心理念，尤其注重調(diào)動(dòng)護(hù)理人員與患者主動(dòng)合作的關(guān)系[10]。陳玉婷等[11]將質(zhì)量反饋理論應(yīng)用于肺癌圍術(shù)期患者的臨床護(hù)理，發(fā)現(xiàn)可有效減少圍術(shù)期并發(fā)癥，幫助患者改善生存狀態(tài)和臨床指標(biāo)。王明歡等[12]報(bào)道亦證實(shí)質(zhì)量反饋理論對(duì)食管癌患者圍術(shù)期抑郁、焦慮、失望、悲觀等負(fù)性情緒及促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程均有積極的影響。

本研究以84例患者為研究對(duì)象，質(zhì)量反饋組在常規(guī)組護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用質(zhì)量反饋理論不斷改進(jìn)護(hù)理措施，適時(shí)增加入院排查分級(jí)護(hù)理、用藥護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、心理強(qiáng)化干預(yù)等，其他護(hù)理措施的實(shí)施亦根據(jù)患者的臨床實(shí)際不斷調(diào)整，逐步改善，且改善過程充分考慮患者的身心訴求，將患者的需求融于護(hù)理管理過程中，以期使得護(hù)理效果達(dá)到最佳。結(jié)果顯示，患者入院治療前、治療后28、72 h神經(jīng)缺損程度均得到明顯改善，但與常規(guī)組相比，質(zhì)量反饋組改善效果更突出，提示應(yīng)用質(zhì)量反饋理論有助于不斷完善護(hù)理措施，獲得更為理想的護(hù)理效果，從而改善神經(jīng)缺損狀況。同時(shí)，由于溶栓干預(yù)以血管再通為主要目的，因此，干預(yù)規(guī)程中極易因栓子的不穩(wěn)定性導(dǎo)致患者機(jī)體纖溶系統(tǒng)受損，此時(shí)阻塞血管的血栓被溶解，栓子破碎，繼而可使近端血管再通、受損血管血流再灌注入，最終增加繼發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。而臨床護(hù)理研究[14]認(rèn)為，積極的優(yōu)化護(hù)理措施可通過調(diào)控血壓、穩(wěn)定血糖水平、優(yōu)化用藥、完善溶栓步驟等措施減輕或減少靜脈溶栓治療期間出血。本研究質(zhì)量反饋組靜脈溶栓期間出血率為19.05%, 顯著低于常規(guī)組的40.48%(P<0.05), 且質(zhì)量反饋組出血分級(jí)顯著較常規(guī)組輕，且質(zhì)量反饋組治療后生理功能、生理職能、活力、精神健康評(píng)分升高幅度均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。表明腦卒中患者靜脈溶栓的護(hù)理過程中應(yīng)用質(zhì)量反饋理論可發(fā)揮理想的護(hù)理效果，在改善患者神經(jīng)缺損程度的同時(shí)，可顯著減少或減輕出血及提高生活質(zhì)量。