譚衛(wèi)華，曾 慧，劉健萍，毛丙榮

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

先天性心臟病(先心病)患兒本身存在循環(huán)系統(tǒng)受損，其對循環(huán)抑制的耐受性低于非先心病患兒，故此類患兒麻醉誘導(dǎo)的基本原則是減少左向右分流以維護每搏指數(shù)(SVI)、心指數(shù)(CI)，不增加全身血管阻力以及心肌耗氧量以維護心功能，力求血流動力學(xué)平穩(wěn)[1-3]。目前臨床常用的麻醉誘導(dǎo)藥物為七氟醚和氯胺酮，但均需在清醒時應(yīng)用，患兒多不配合，引起較大的循環(huán)波動[4]。因此術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物減輕或消除患兒焦慮緊張情緒十分必要。本研究采用FloTrac/Vigileo心排量監(jiān)測儀，監(jiān)測比較了右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚吸入與單純七氟醚吸入、氯胺酮肌注對先心病患兒血流動力學(xué)的影響，以明確更適合先心病患兒的麻醉誘導(dǎo)方式，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇我院2016年6月—2017年7月準(zhǔn)備行室間隔缺損修補術(shù)先天性心臟病患兒60例，年齡3個月～5歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，肝腎功能正常；患兒家屬知情同意研究方案并簽署知情同意書。排除伴有主動脈瓣膜疾病者。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為3組：右美組20例，男13例，女7例；中位年齡3.6歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級11例。七氟醚組20例，男12例，女8例；中位年齡3.4歲；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級11例。氯胺酮組20例，男13例，女7例；中位年齡3.6歲；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級10例。3組年齡、性別、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2麻醉方法 七氟醚組：術(shù)日直接將患兒抱入手術(shù)室，麻醉管路予8%七氟醚，5 L/min氧流量進行預(yù)充，直至七氟醚為1.5～2.0 MAC，扣密閉面罩機械通氣，觀察患兒睫毛、體動反應(yīng)消失時，調(diào)整七氟醚至1.5 MAC以下。右美組：術(shù)日于入室前由麻醉醫(yī)師經(jīng)鼻滴入右美托咪定2 μg/kg加生理鹽水稀釋到0.4 mL，每側(cè)鼻孔滴入0.2 mL，滴鼻后30 min入手術(shù)室，予七氟醚吸入，方法同七氟醚組。氯胺酮組：術(shù)日于手術(shù)室外等候區(qū)肌注6 mg/kg氯胺酮,待患兒入睡抱入手術(shù)室，予5 L/min氧流量面罩輔助通氣。3組均在體動反應(yīng)消失時建立靜脈通路和橈動脈/頭皮動脈監(jiān)測(以進行常規(guī)血壓監(jiān)測和使用FloTrac/Vigileo監(jiān)測儀)，七氟醚組和右美組均停止吸入七氟醚，3組依次予0.2 mg/kg咪達唑侖、0.1 mg/kg維庫溴銨、1 μg/kg舒芬太尼和2 mg/kg依托咪酯進行麻醉誘導(dǎo)，5 min后行氣管內(nèi)插管，給予機械通氣，吸入氧濃度80%，潮氣量10 mL/kg,RR 15～25次/min,pET(CO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用1%～3%七氟醚間斷吸入，舒芬太尼0.2～0.5 μg、維庫溴銨0.02～0.03 mg、咪達唑侖0.05 mg維持麻醉。

1.3血流動力學(xué)監(jiān)測 將FloTrac傳感器與Vigileo心排量監(jiān)測儀(美國愛德華生命科學(xué)公司)通過Swan-Ganz導(dǎo)管與外周動脈鞘管連接后，輸入患兒性別、年齡、體質(zhì)量、身高等信息，快速確認壓力波形并調(diào)零，監(jiān)測記錄基礎(chǔ)麻醉時(t0)，麻醉誘導(dǎo)后1 min(t1)、2 min(t2)、5 min(t3)和插管后1 min(t4)、5 min(t5)、10 min(t6)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心排血量(CO)、心指數(shù)(CI)、每搏量(SV)和每搏指數(shù)(SVI)。

2 結(jié) 果

右美組t0～t6各時點HR、MAP、 SV、CI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，各時點SVI、CO比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。七氟醚組、氯胺酮組上述各時點HR、MAP、 SV、SVI、CI、CO比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。右美組t0～t6時點HR 均明顯低于七氟醚組、氯胺酮組(P均<0.05)，七氟醚組各時點HR均明顯低于氯胺酮組(P均<0.05)；右美組t0、t1、t2時點MAP、 SV和t0時點CI、CO均明顯低于氯胺酮組(P均<0.05)，t1、t2、t4時點CI和t4時點CO均明顯高于氯胺酮組(P均<0.05)；右美組t1～t6時點SVI均明顯高于氯胺酮組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組基礎(chǔ)麻醉時、麻醉誘導(dǎo)后和插管后各時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：①與氯胺酮組比較，P<0.05；②與七氟醚組比較，P<0.05。

3 討 論

肺動脈漂浮導(dǎo)管技術(shù)是近幾十年來公認的監(jiān)測心功能及血流動力學(xué)指標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5-6],但該技術(shù)操作復(fù)雜,需將導(dǎo)管置入肺動脈,不僅費用昂貴,不利于動態(tài)觀察,而且易引起血氣胸、感染等嚴重并發(fā)癥。熱稀釋法是監(jiān)測CO的經(jīng)典方法[7]，但創(chuàng)傷性大，需打冰水，不適合先心病患兒。經(jīng)胸超聲心動圖安全無創(chuàng)，是目前心功能檢測應(yīng)用最廣泛的技術(shù),但由于左室功能需用左室射血分數(shù)來推算，準(zhǔn)確性和及時性差,而且結(jié)果受截面和操作員主觀因素影響大，動態(tài)監(jiān)測困難[8]。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)是一項微創(chuàng)的、連續(xù)而實時新監(jiān)測技術(shù)，只需要一根簡單的動脈導(dǎo)管，操作簡便，輸入患者年齡、體質(zhì)量等信息，可設(shè)置顯示時間，如1 min、5 min、10 min動態(tài)顯示血流動力學(xué)參數(shù)，可為臨床提供動態(tài)、連續(xù)、準(zhǔn)確的信息，其與肺動脈熱稀釋法具有很好的相關(guān)性[9-11]。該儀器最近國內(nèi)開始引進，在臨床應(yīng)用的時間不長，因此本研究探討了FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚吸入誘導(dǎo)對先心病患兒血流動力學(xué)的影響。

先心病患兒手術(shù)需要全身麻醉，為安全建立靜脈通路、誘導(dǎo)插管，入室前一般給予注射氯胺酮或入室后扣面罩吸入七氟醚進行麻醉誘導(dǎo)[12-13]。但上述兩種方法均會導(dǎo)致患兒緊張恐懼，表現(xiàn)為哭鬧、全身發(fā)抖、躁動不安等，不僅會導(dǎo)致血清皮質(zhì)醇、腎上腺素水平升高，氣道分泌物增加，加大麻醉誘導(dǎo)的風(fēng)險，而且會刺激自然殺傷細胞活動，降低免疫功能，增加術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)麻醉的風(fēng)險[14-15]。右美托咪定具有催眠鎮(zhèn)靜、抑制應(yīng)激反應(yīng)、鎮(zhèn)痛等作用，是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，目前在重癥患者短時間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛中應(yīng)用十分廣泛，而且對鼻黏膜無刺激，氣味溫和，適合小兒鼻腔內(nèi)用藥[16-17]。曹雪峰等[18]報道在兒童下腹及下肢手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定滴鼻麻醉誘導(dǎo)，可降低患兒離開父母時鎮(zhèn)靜情緒評分,而且麻醉過程中各時點HR、MAP和Sp(O2)較平穩(wěn)。但鑒于先心病患兒循環(huán)系統(tǒng)已經(jīng)受損，對循環(huán)抑制的耐受程度下降，血流動力學(xué)特點為非限制性左向右分流，心臟容量負荷重，肺/體血流比值高，心肌缺血，因此麻醉誘導(dǎo)方法的選擇需要謹慎，單一右美托咪定滴鼻達不到理想的效果，需要復(fù)合用藥[19]。

本研究結(jié)果顯示，右美組各時點HR、MAP、 SV、CI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚吸入可維持先心病患兒血流動力學(xué)的穩(wěn)定。右美組各時點HR均明顯低于七氟醚組、氯胺酮組，t0、t1、t2時點MAP、 SV和t0時點CI、CO均明顯低于氯胺酮組，t1、t2、t4時點CI和t4時點CO及t1～t6時點SVI均高于氯胺酮組，說明右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚吸入在維持SV、SVI、CI穩(wěn)定的同時，具有低氧耗、低阻和不損害心肌收縮力的特點。而氯胺酮組在基礎(chǔ)麻醉階段因其交感張力作用，HR明顯快于右美組和七氟醚組，MAP明顯高于右美組，使用舒芬太尼后阻斷交感神經(jīng)反射，t3時HR明顯減慢，MAP明顯降低。提示氯胺酮不是先心病患兒理想的麻醉誘導(dǎo)用藥，七氟醚優(yōu)于氯胺酮，而右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚吸入優(yōu)于七氟醚單用。

綜上所述，右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚麻醉吸入更適合于先心病患兒手術(shù)麻醉誘導(dǎo)，F(xiàn)loTrac/Vigileo心排量監(jiān)測儀可動態(tài)監(jiān)測先心病患兒麻醉期間血流動力學(xué)變化，且微創(chuàng)、簡單。但本研究病例數(shù)較少，未檢測血清應(yīng)激指標(biāo)水平，未觀察對術(shù)后患兒的影響，有待進一步研究探討。