葛許華 張含之 何娟媚 馬樂 楊森 黃少俊 吳冬梅

眩暈是全科醫(yī)學科門診最常見的臨床主訴之一，也是全科醫(yī)學科臨床帶教的難點之一。具有眩暈癥狀的疾病涉及神經(jīng)內(nèi)外科、耳鼻喉科、精神心理科、眼科、內(nèi)科等多個學科，診斷內(nèi)容復雜而抽象[1]。大多全科醫(yī)生易被原有的認識水平和固有觀念所局限，不具備清晰的診斷思路?；颊呒毙园l(fā)作期的突出癥狀，慢性遷延期的模糊主訴，多學科的疑難病因，復雜多樣的癥狀和體征，皆為全科學生的學習帶來挑戰(zhàn)。培養(yǎng)學生分析病例的技巧和能力是帶教老師需要重視的問題[2]，為了深入探討適合臨床教學的教學方式，2015年同濟大學全科醫(yī)學系在全科規(guī)培生教學中，特地開設了“眩暈的全科醫(yī)學處理”課程，并初步嘗試了“以病例為中心、問題為基礎、社區(qū)為導向”的教學模式（case-centered，problem-based，community -oriented teaching model，CPC教學模式），在教學模式實施3年后進行了效果評價，分析其教學價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以同濟大學醫(yī)學院全科醫(yī)學系為全科規(guī)培生開設的課程《眩暈的全科醫(yī)學處理》為典型案例，于2015年3月—2018年3月，在該校全科規(guī)培生中，選取45人作為CPC教學組，應用CPC教學模式，其中男23例，女22例，平均年齡為（24.5±0.7）歲；選取43人作為對照組，應用傳統(tǒng)教學模式，其中男22例，女21例，平均年齡為（24.7±0.6）歲。所有教學過程均由同一名授課教師完成。兩組學生年齡、學制、年級、性別、學歷比較、專業(yè)構(gòu)成、教學課程及學時經(jīng)檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 CPC教學模式的基本框架[3]（1）教學目標：①傳播眩暈的全科醫(yī)學診治知識；②提高學生對本疾病診治的學習興趣；③培養(yǎng)學生分析思考能力及解決臨床實際問題的能力；④強化團隊合作及對疑難復雜病例分析能力的培養(yǎng)。

（2）教學內(nèi)容：眩暈的全科醫(yī)學處理。

（3）教學形式、方法和手段：①課堂教學：《眩暈的全科醫(yī)學處理》采用講授、案例教學及PBL教學法相結(jié)合方法；②臨床/社區(qū)實踐：到社區(qū)門診在老師帶教下體驗眩暈患者的問診、查體等診治過程；到全科病房參與眩暈患者的教學查房。③第二課堂活動：a. 組織學生制作眩暈分類圖表，診斷及鑒別診斷路線圖；b.由授課教師提供眩暈臨床病例，分組采集病史及體檢，各小組集體討論后匯報病例特點、初步診斷、鑒別診斷及其依據(jù)，老師提出問題提綱，如眩暈的診斷是否正確、癥狀和陽性體征有何特征、為進一步明確診斷或排除診斷還需進行哪些輔助檢查，小組成員之間相互探討，對診療計劃互相進行比較及補充；授課老師給予學生的診療計劃及討論結(jié)果進行點評，并從典型病例發(fā)散到疾病的診療思路、指南、研究進展等進行針對性教學；c. 安排學生搜集眩暈診治的相關(guān)文獻，寫出文獻匯報材料；d. 參加社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)組織的健康教育活動。④基于網(wǎng)絡的自學：利用網(wǎng)絡平臺提供相關(guān)教學資源，介紹典型病例，播放典型體征錄像，布置相關(guān)作業(yè)，拓展學生知識面，培養(yǎng)學生自學能力。

1.2.2 對照組教學模式 依照教學計劃采用傳統(tǒng)教學模式，以教師為主體，理論課主要采用傳統(tǒng)講課法結(jié)合多媒體教學，教師系統(tǒng)講授眩暈的概念、診斷流程及鑒別診斷，常見眩暈病的診治要點。共8學時，其中理論課4學時，課間實習4學時由老師帶領查看講解臨床常見眩暈病例。

1.3 觀察指標

1.3.1 教學結(jié)束后，兩組學生同期接受基礎理論知識考試和病例分析摸底考試（各50分，總分100分）?？碱}由臨床帶教老師擬定，考題涵蓋內(nèi)容：（1）眩暈疾病的概念、分類及發(fā)病機制；（2）眩暈問診技巧及常見癥狀體征；（3）眩暈的處理原則；（4）眩暈的案例分析。題型分布、題量以及難易度均相同。

1.3.2 教學結(jié)束后，CPC教學組對于教學滿意度進行調(diào)查，采取無記名的方式，共7個問題，調(diào)查內(nèi)容包括：（1）你認為你所接受的學習方式是否有效果；（2）你認為你所接受的學習方式是否有助于提高學習興趣；（3）你認為你所接受的學習方式是否能夠提高你解決臨床實際問題的能力；（4）你認為你所接受的學習方式是否能夠培養(yǎng)縝密的臨床思維；（5）你認為你所接受的學習方式是否能夠幫助學生進行病例分析；（6）感覺學習過程累；（7）認可該學習方法，可繼續(xù)實施。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CPC教學組與對照組考試成績比較

CPC教學組與對照組基礎理論知識考試成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但病例分析成績及總分對比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 CPC教學組與對照組考試成績比較（±s，分）

表1 CPC教學組與對照組考試成績比較（±s，分）

注：與對照組比較，＊P＜0.05

組別 例數(shù) 基礎理論知識 病例分析 總成績CPC 教學組 45 38.7±3.2 44.3±2.3＊ 83.1±4.1＊對照組 43 37.2±3.1 35.2±2.2 73.4±3.2

2.2 CPC教學組對教學效果評價

見表2。

表2 CPC教學組對教學效果評價（n=45）

3 討論

眩暈類疾病是臨床常見疾病，是涉及多學科的復雜綜合征[4]，首先要和頭昏、暈厥在概念上要分清；按病變部位分為系統(tǒng)性眩暈和非系統(tǒng)性眩暈，系統(tǒng)性眩暈又分為前庭系統(tǒng)性眩暈（包括周圍性和中樞性）和非前庭系統(tǒng)性眩暈，分類相對復雜，每類有各自特點。另外，復雜性眩暈患者往往病史遷延多年、多種病因合并而不典型，給診療帶來困難[1]。大多全科醫(yī)生習慣于將頭暈患者診斷為“后循環(huán)缺血”或“頸椎病”。而臨床上首要病因是前庭周圍性病因，精神障礙性病因是非特異性頭暈的首要病因[5]，真正的后循環(huán)缺血在頭暈病因中僅占3%～4%。十九大報告中提出加強全科醫(yī)生隊伍建設，看來培養(yǎng)大量知識面廣、基本功扎實、臨床能力強的合格全科醫(yī)生是擺在醫(yī)學教育面前的重要任務[6]。由于全科醫(yī)學具備自身的學科特點，往往需要面對比普通?？漆t(yī)師更為復雜的情況[7]。為全科規(guī)培生開設《眩暈的全科醫(yī)學處理》課程很有必要，能幫助全科規(guī)培生建立正確的頭暈診斷學框架。

但傳統(tǒng)教學模式往往僅局限于所在學科的單一疾病，對綜合的跨學科疾病癥候群很少涉及。以帶教老師講授為主的傳統(tǒng)教學法學生在被動學習時容易出現(xiàn)走神、疲憊、厭學的現(xiàn)象，從而影響了教學效果[8]。而且多學科交叉性和錯綜復雜性使學生對于眩暈的認識割裂，且不夠全面，容易混淆導致臨床思路紊亂。同時以單純講授式教學在短時間內(nèi)給他們灌輸大量抽象復雜的概念和原理，給教學帶來困難，也會使學生發(fā)生理解和接受困難，學習效果不佳[9-10]。

既往的研究以及國內(nèi)外相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)CPC教學模式有助于激發(fā)醫(yī)學生對全科醫(yī)學的學習興趣，加深對全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務的理解，提高解決實際問題的能力和科研能力，而且CPC教學模式比較適合目前我國本科生全科醫(yī)學教育的實際情況，可操作性強，易于掌握，具有很強的主動性和積極性[3，11]。從最終考試成績的分析結(jié)果來看，CPC教學組與對照組基礎理論知識考試成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但病例分析成績及總分對比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在之后的調(diào)查中，也看到了大部分學生還是比較認可該種教學方法的，認為CPC教學模式能夠提高學習興趣及解決臨床實際問題能力，改善學習效果，幫助培養(yǎng)縝密的臨床思維及進行病例分析。但是，也有一半以上的同學感覺在學習過程中很累，分析原因，可能和學生多年來從小學至高中，乃至大學，大多數(shù)時間都是接觸以教師為主的傳統(tǒng)教學法，習慣了被動地去接受相關(guān)知識有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)CPC教學模式應用于眩暈診治教學中有效的擯棄了傳統(tǒng)以教師為主教學法所存在的缺點，在臨床教學中能明顯提高教學質(zhì)量。其存在的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）理清診斷思路，使學生從各科知識中獲得的模糊、分散的多學科知識變得清晰、明了、完整，對眩暈疾病的認識從混亂變得清晰，從片面擴展到全面，可有效提高醫(yī)學生的分析能力和診療水平。（2）CPC教學法較為靈活，通過在課前搜集資料，鍛煉了其查閱資料的能力，并對其后期工作有著較大的幫助。同時增加了其團隊意識與溝通能力。（3）提高學生的主動性及積極性，充分發(fā)揮自我能力，提高應用能力和創(chuàng)新能力。CPC教學的優(yōu)勢之一就是充分激發(fā)學生的學習動機，調(diào)動學習的主動性。（4）促進了學生及教師之間的溝通，增加了兩者之間的信任感。（5）以問題為中心，以學生為主體，引導學生發(fā)現(xiàn)問題，通過學生查閱資料、小組討論、總結(jié)反饋等環(huán)節(jié)提出解決問題的辦法，恰好教會了學生終身學習的能力[12]。CPC教學過程本身就是模擬貫穿于臨床診療中的在實踐中發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，這將有助于全科規(guī)培生提高臨床思維能力，建立科學的臨床思維方法，從而在今后的工作中獲益。

當然在教學中，也發(fā)現(xiàn)規(guī)培生對文獻檢索的方法掌握不熟練，基礎理論知識薄弱，總結(jié)歸納能力存在缺陷，需要教師更多地引導，協(xié)助其理清思路。

綜上所述，CPC教學模式能夠提高學生解決臨床實際問題能力，其學習形式靈活，培養(yǎng)自學能力，激發(fā)積極能動性。融入團隊學習法，激發(fā)團隊合作精神，全面提高學生知識掌握程度及獨立疾病診斷能力。CPC教學模式在全科醫(yī)學教學中值得推廣應用[3]。

但是該方法也有其自身的缺陷，要求學生投入較多的精力和時間，容易導致學生產(chǎn)生疲憊感。同時也要防止學生因為知識儲備不足從而出現(xiàn)偏離主線的現(xiàn)象。當然本研究樣本量較小，教學時間較短，內(nèi)容也相對較少，可能造成結(jié)果準確度下降。其次，由于醫(yī)學生對新的教學方法興趣較高，學習效果較好，可能導致偏倚。將進一步完善該教學模式，并在教學質(zhì)量評價方面進行深入探索。