李志 毛桐俊 曹衡

近年來(lái)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）受到國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)的高度重視，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為初入臨床的年輕醫(yī)師必須經(jīng)歷的學(xué)習(xí)階段。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更是為基層年輕醫(yī)師提供了一個(gè)強(qiáng)基礎(chǔ)、助提高的絕佳學(xué)習(xí)機(jī)遇。國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)在全國(guó)各地經(jīng)資質(zhì)評(píng)審，建立了為數(shù)不多的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，作為擁有規(guī)培資質(zhì)的醫(yī)療單位如何培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員成為重要的研究課題。案例教學(xué)法被認(rèn)為是結(jié)合臨床的有效教學(xué)方法之一，而案例庫(kù)的建設(shè)為案例教學(xué)提供了充足的案例保障。我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地提出在內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域階梯式建立案例庫(kù)，并首先在風(fēng)濕免疫科開(kāi)展了以案例庫(kù)為基礎(chǔ)的案例教學(xué)，并收到較好的教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

所有研究對(duì)象來(lái)自2016年1月—2018年5月進(jìn)入我院風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)的參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。依據(jù)學(xué)員輪轉(zhuǎn)批次交替行傳統(tǒng)教學(xué)法和案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)組納入43例規(guī)培學(xué)員，案例教學(xué)組納入45例規(guī)培學(xué)員。兩組在年齡、性別和學(xué)歷構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)教學(xué)組和案例教學(xué)組學(xué)員在進(jìn)入科室后由同一帶教團(tuán)隊(duì)進(jìn)行帶教。兩組均執(zhí)行規(guī)培基地規(guī)定的教學(xué)大綱及教學(xué)考核流程。傳統(tǒng)教學(xué)組采用教師為主體的專題講座進(jìn)行教學(xué)， 案例教學(xué)組授課采用案例教學(xué)法。案例教學(xué)過(guò)程中，以學(xué)生為主體，課前針對(duì)特定疾病提供具體案例客觀的病史和體征等相關(guān)資料，組織學(xué)員課前進(jìn)行必要的資料查閱，教學(xué)中鼓勵(lì)學(xué)員提出問(wèn)題、組織學(xué)員討論問(wèn)題，鼓勵(lì)爭(zhēng)論，師生互動(dòng)，適時(shí)進(jìn)行問(wèn)題的引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)員自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力。所用案例來(lái)源于風(fēng)濕免疫科病案庫(kù)。

1.3 教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

對(duì)兩組規(guī)培學(xué)員進(jìn)行座談、問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查針對(duì)授課滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿意度分為很滿意、滿意和不滿意。并針對(duì)授課是否有助提高臨床思維進(jìn)行評(píng)價(jià)。 出科前科室內(nèi)組織理論考核及技能考核，兩組學(xué)員使用相同難度的理論測(cè)試卷和技能考核項(xiàng)目，理論考核由科室?guī)Ы探M統(tǒng)一出題，技能考核包括：關(guān)節(jié)的查體、關(guān)節(jié)腔的穿刺操作，并制定統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。理論和技能考核成績(jī)均以百分制計(jì)算，總成績(jī)?yōu)槔碚摵图寄芸己讼嗉拥钠骄?。出科時(shí)兩組規(guī)培學(xué)員均參加我院規(guī)培基地舉行的出科考核，該考核等級(jí)分為優(yōu)秀、良好和合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行調(diào)查顯示，案例教學(xué)組學(xué)員對(duì)授課的滿意度情況如下：很滿意35.6%，滿意60.0%，不滿意4.4%，而傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員滿意度分別為：很滿意14.0%、滿意69.8%和不滿意16.2%，學(xué)員評(píng)價(jià)授課有助于提高臨床思維的比例在案例教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組分別為93.3%與81.4%。

兩組學(xué)員出科規(guī)培基地考核成績(jī)分布，案例教學(xué)組：優(yōu)秀26.7%、良好62.2%、合格11.1%，傳統(tǒng)教學(xué)組：優(yōu)秀11.6%、良好58.1%、合格30.3%。兩組學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。

案例教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組在科室考核的理論和總成績(jī)?cè)u(píng)分比較，案例教學(xué)組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，尤其是網(wǎng)絡(luò)及移動(dòng)通信設(shè)備的普及和大數(shù)據(jù)的時(shí)代背景，教學(xué)方法不斷的改進(jìn)和創(chuàng)新[1-2]，近年更有微信平臺(tái)應(yīng)用于教學(xué)方法改革[3-4]。但案例教學(xué)作為一種經(jīng)典的教學(xué)方法仍然影響力不減，并與新的傳播媒體相結(jié)合不斷的進(jìn)行創(chuàng)新[5-7]。案例教學(xué)來(lái)源于美國(guó)哈佛大學(xué)，由哈佛大學(xué)法學(xué)院長(zhǎng)克里斯托弗·哥倫布·朗戴爾教授首創(chuàng)。案例教學(xué)是在學(xué)生掌握基本知識(shí)和分析技能的基礎(chǔ)上，在指導(dǎo)教師的精心策劃和指導(dǎo)下，結(jié)合本次教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容，并運(yùn)用對(duì)應(yīng)的典型案例，為學(xué)生提供特定場(chǎng)景下的某事件進(jìn)行案例分析，通過(guò)學(xué)生的獨(dú)立思考和相互交流，從而提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，也是培養(yǎng)學(xué)生管理能力、工作作風(fēng)、溝通交流和協(xié)作能力的一種教學(xué)方法。此后在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，人們發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)嚴(yán)重滯后于臨床實(shí)踐。為解決這一問(wèn)題，約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院采用了新的教學(xué)模式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)學(xué)生在臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)期間的觀察與參與。老師不僅鼓勵(lì)學(xué)生參與臨床，同時(shí)開(kāi)創(chuàng)了包括學(xué)生在內(nèi)的，病理學(xué)家、臨床醫(yī)生、教學(xué)人員參與的教學(xué)形式—臨床病例學(xué)會(huì)議，這就是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最早出現(xiàn)的案例教學(xué)法。案例教學(xué)法在西方管理研究和教學(xué)中較為流行。隨著案例教學(xué)在內(nèi)容、方法及經(jīng)驗(yàn)的日趨完善，案例教學(xué)在全球范圍受到關(guān)注，近年來(lái)案例教學(xué)法在我國(guó)受到高度重視[8]，但案例教學(xué)法在我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的開(kāi)展仍進(jìn)展緩慢，其原因是案例庫(kù)構(gòu)建的嚴(yán)重不完善，僅部分專科開(kāi)展了案例庫(kù)的建設(shè)[9]?；诎咐龓?kù)的案例教學(xué)近年在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了嘗試[10]。我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地承擔(dān)安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，面對(duì)的培養(yǎng)對(duì)象不同于本科見(jiàn)習(xí)生及實(shí)習(xí)生。這些學(xué)員均完成了本科階段的實(shí)習(xí)任務(wù)，部分學(xué)員甚至有幾年的臨床工作經(jīng)歷。傳統(tǒng)的填鴨式的教學(xué)方法已經(jīng)不再適合這些學(xué)員。案例教學(xué)法為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了新的路徑。因此我院規(guī)培基地在內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域率先提出階梯式建立案例庫(kù)，并以風(fēng)濕免疫科為突破口，最終建立完善的內(nèi)科學(xué)案例庫(kù)，從而為案例教學(xué)提供取之不竭的資源。

表1 問(wèn)卷調(diào)查比較兩組對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

表2 傳統(tǒng)教學(xué)組和案例組考核評(píng)分的比較（±s，分）

表2 傳統(tǒng)教學(xué)組和案例組考核評(píng)分的比較（±s，分）

我國(guó)案例教學(xué)法處于發(fā)展階段，很多學(xué)科沒(méi)有完整成熟的案例庫(kù)，目前臨床教學(xué)中的案例教學(xué)僅僅是就病區(qū)某一病例進(jìn)行講解，還不能稱之為真正的案例教學(xué)。完整的高質(zhì)量的收集、編輯和整理案例從而形成本教學(xué)基地的案例庫(kù)成為目前國(guó)內(nèi)各規(guī)培基地的重要任務(wù)。風(fēng)濕免疫科作為三級(jí)學(xué)科是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，風(fēng)濕性疾病更是以病種多，疾病之間鑒別困難而著稱。對(duì)初入臨床的規(guī)培學(xué)員而言，風(fēng)濕免疫病較其他內(nèi)科疾病更具有挑戰(zhàn)性。為了讓規(guī)培醫(yī)師更好的理解和掌握風(fēng)濕性疾病的診療，風(fēng)濕免疫科從多年的豐富臨床資料中進(jìn)行篩選、并利用電子影像技術(shù)進(jìn)行編輯、制作了風(fēng)濕免疫科病案庫(kù)。病案庫(kù)涵蓋了風(fēng)濕免疫科常見(jiàn)病種，每個(gè)病種有包含多個(gè)不同典型臨床表現(xiàn)的案例供選擇。案例來(lái)源于帶教老師臨床親身診治的病例，并經(jīng)過(guò)教學(xué)團(tuán)隊(duì)精心制作，因此教學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)案例了解的十分深入，在教學(xué)中能夠更加熟練的把握教學(xué)節(jié)奏和調(diào)節(jié)課堂氛圍，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、討論問(wèn)題并解決問(wèn)題，在討論中將不同的觀點(diǎn)、思路進(jìn)行相互交流，從而在案例討論中提高專業(yè)知識(shí)同時(shí)促進(jìn)了交流[11]。課堂活躍的討論促進(jìn)學(xué)員更加積極的參與到教學(xué)中來(lái)。在教學(xué)前征集學(xué)員的意見(jiàn)，針對(duì)性選擇案例。根據(jù)教學(xué)目的設(shè)計(jì)問(wèn)題，并制定討論提綱，提前設(shè)想討論中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及如何控制課程進(jìn)度及討論的范圍。在教學(xué)中規(guī)培學(xué)員是主體，而教師是主持者，負(fù)責(zé)在教學(xué)中充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。學(xué)員可就爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行辯論，提出自己的觀點(diǎn)及理論依據(jù)。拓寬學(xué)員思路，鍛煉學(xué)員分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，從而提高規(guī)培學(xué)員的綜合素質(zhì)[12]。在教學(xué)實(shí)施中達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的[13]。課后組織學(xué)員進(jìn)行座談，評(píng)價(jià)教學(xué)效果。傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員普遍認(rèn)為，教學(xué)形式單一、內(nèi)容枯燥，理論性太強(qiáng)，課堂氣氛沉悶，學(xué)員學(xué)習(xí)積極性不高，同時(shí)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)缺乏深度。案例教學(xué)組學(xué)員普遍反映，課前資料查閱基本掌握了理論知識(shí)，結(jié)合案例對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加直觀和貼近臨床。上課期間案例的生動(dòng)性充分調(diào)動(dòng)了大家的積極性，課堂氣氛活躍。學(xué)員出科時(shí)參加院內(nèi)規(guī)培基地考核。整個(gè)教學(xué)組織嚴(yán)密，工作協(xié)調(diào)，環(huán)環(huán)相扣。同時(shí)教學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行不定期的工作總結(jié)，發(fā)現(xiàn)不足改善教學(xué)環(huán)節(jié)。

臨床科室作為規(guī)培醫(yī)院的重要組成部門(mén)，承擔(dān)著具體的臨床教學(xué)，只有科室的規(guī)培教學(xué)創(chuàng)新有效才能將醫(yī)院規(guī)培真正落實(shí)。我科在案例庫(kù)建立的基礎(chǔ)上進(jìn)行案例教學(xué)，并將案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)參加規(guī)培學(xué)員普遍對(duì)案例教學(xué)法更為滿意，經(jīng)過(guò)考核比較也證實(shí)案例教學(xué)法帶來(lái)的教學(xué)效果更佳。有力的說(shuō)明了基于案例庫(kù)的案例教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的價(jià)值，有必要在全院范圍內(nèi)進(jìn)一步開(kāi)展。下一步考慮借助院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)及移動(dòng)通信設(shè)備輔助規(guī)培醫(yī)師的案例教學(xué)，從而使我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作取得更大的實(shí)效。