熊陽春 何克劍 侯曉強(qiáng)

（湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

痛風(fēng)是一種由嘌呤代謝障礙和尿酸排泄減少所致的特異性疾病，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是其首發(fā)癥狀，指尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)囊、軟骨等組織中而引發(fā)的局部病損及炎癥反應(yīng)［1］。本病好發(fā)于40歲以上男性，患者多表現(xiàn)為第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛劇烈，并伴有周圍關(guān)節(jié)組織紅腫熱痛，嚴(yán)重者可破壞關(guān)節(jié)，影響患者正常行走，甚至累及腎臟引發(fā)尿酸性腎結(jié)石等疾病，威脅患者生命安全［2］。目前，西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要以糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛類藥物及秋水仙堿等藥物治療為主，上述藥物雖能有效緩解患者臨床癥狀，但長期應(yīng)用易產(chǎn)生較嚴(yán)重的骨髓抑制、肝腎損害等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者不耐受［3］。中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有著豐富的經(jīng)驗和獨(dú)特的優(yōu)勢，治療方法多種多樣，如熏洗、外敷、內(nèi)服湯劑、針灸、中成藥等，其中貼敷療法是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，將生藥或藥物提取物磨成細(xì)末，再與不同的輔料一起研制成糊、膏、散等劑型，后貼敷于所需孔竅、皮膚或穴位以達(dá)到治療疾病的目的。該療法用藥量較小，起效迅速，能夠有效避免西醫(yī)治療給患者帶來的毒副作用，因而越來越多地引起了患者的重視。筆者從中醫(yī)辨證角度出發(fā)，采用如意金黃散穴位貼敷治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證），觀察其臨床療效，期待為臨床治療提供借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》對痛風(fēng)和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)定［4］，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］對痛風(fēng)（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）的規(guī)定；年齡18～70歲；就診前4周內(nèi)未采用糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿或非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛類藥物治療；入組前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、化膿性關(guān)節(jié)炎等可能引起關(guān)節(jié)病變的疾病患者；合并心腦血管系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎晚期患者；關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、喪失勞動能力者；治療依從性較差者。

1.2 臨床資料 選擇本院2016年6月到2017年6月收治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各42例。兩組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組均給予臥床休息、抬高患肢、保護(hù)受累關(guān)節(jié)、低嘌呤飲食、禁飲各種酒類等臨床基礎(chǔ)治療，每日飲水量≥2000 mL。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服碳酸氫鈉片（四川福瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021614，規(guī)格 0.5 g）治療，每次 1.0 g，每日 3次；口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格 0.2 g）治療，每次 0.2 g，每日 2 次；給予秋水仙堿片 （廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113208，規(guī)格 0.5 mg）口服，每次 1 mg，2 h 用藥 1次，每日最多不超過3 mg。以上用藥連續(xù)10 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予如意金黃散穴位貼敷治療，將如意金黃散、醋、蜂蜜按2∶1∶1的分量調(diào)制成糊狀，放于冰箱冷藏至4℃后外敷。貼敷穴位，主穴：局部阿是穴、陽陵泉、足三里。配穴：第一跖趾關(guān)節(jié)配大都、太白，膝關(guān)節(jié)疼痛配梁丘、膝眼，踝關(guān)節(jié)疼痛配照海、申脈，指關(guān)節(jié)疼痛直接用如意金黃散藥糊包裹，腕關(guān)節(jié)疼痛配陽池、外關(guān)，肘關(guān)節(jié)疼痛配尺澤、曲池。每日1次，共治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后主要癥狀積分的改善情況，主要包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛及關(guān)節(jié)活動障礙，按照癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，分值越高，代表癥狀越嚴(yán)重。比較兩組治療前后血沉（ESR）、白細(xì)胞數(shù)目（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血尿酸（SUA）等主要實(shí)驗室指標(biāo)的改善情況，其中ESR采用魏氏法檢測，WBC使用血液檢測儀檢測，CRP和SUA使用生化分析儀檢測。統(tǒng)計治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療痛風(fēng)臨床研究指導(dǎo)原則》［6］制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀、陽性體征完全或基本消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，SUA等指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、陽性體征部分消失，關(guān)節(jié)功能得到一定恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能、SUA等指標(biāo)有所改善。無效：臨床癥狀、體征無明顯緩解，關(guān)節(jié)功能、SUA等指標(biāo)檢查均無明顯改善，甚至出現(xiàn)加重。總有效=顯效+好轉(zhuǎn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SSPS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，t檢驗；計數(shù)資料比較采用 n（%）表示，χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后臨床癥狀積分比較 見表3。兩組治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛及關(guān)節(jié)活動障礙積分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組各項癥狀積分改善情況更為明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，x±s）

2.3 兩組治療前后實(shí)驗室指標(biāo)比較 見表4。兩組治療后 ESR、CRP、SUA、WBC 水平均顯著降低（P＜0.05），觀察組降低程度更加明顯（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后實(shí)驗室指標(biāo)比較（x±s）

2.4 兩組安全性指標(biāo)比較 治療期間，觀察組1例用藥3 d后出現(xiàn)輕微皮膚紅疹，對照組3例出現(xiàn)輕度胃腸反應(yīng)，均未經(jīng)處理癥狀自行消退。兩組患者肝腎功能，血液分析、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖均在正常范圍，未發(fā)現(xiàn)有明顯異常變化。

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的臨床表現(xiàn)之一，疾病發(fā)作前可無任何先兆，常于深夜發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛呈進(jìn)行性加劇，約12 h達(dá)到高峰，令患者難以忍受。受累關(guān)節(jié)處皮膚紅腫灼熱，觸痛明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和活動障礙，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［7］。近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展以及人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的巨大改變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床發(fā)病率呈直線上升發(fā)展趨勢，發(fā)病年齡呈低齡化發(fā)展趨勢［8］，給患者增加痛苦的同時也給社會造成沉重負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的重要生化基礎(chǔ)，高尿酸血癥是指37℃時 SUA 水平男性＞416 μmol/L， 女性＞357 μmol/L［9］。SUA在長期超飽和狀態(tài)下能夠沉淀成為尿酸鈉鹽微結(jié)晶，在嘌呤飲食等誘因下，尿酸鈉鹽微結(jié)晶刺激機(jī)體免疫反應(yīng)，引起肥大細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞活化，各種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子通過復(fù)雜的細(xì)胞內(nèi)級聯(lián)反應(yīng)互相協(xié)同、誘生，最終引發(fā)非特異性的關(guān)節(jié)紅腫熱痛炎癥反應(yīng)［10］。目前，臨床對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療效果較局限，治療方式以秋水仙堿、非甾體消炎藥為主，雖能緩解關(guān)節(jié)癥狀，但藥物副作用較多，大部分患者不能耐受，且上述藥物在降低SUA水平方面效果欠佳。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，患者以受累關(guān)節(jié)腫、痛、熱、紅和活動受限為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病內(nèi)因責(zé)之于先天正氣不足，脾腎功能失調(diào)，外因責(zé)之于情志不暢、飲食勞倦等釀生濕、瘀、痰，諸邪流注于筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)間，致經(jīng)絡(luò)受阻，局部氣血運(yùn)行不暢，瘀血凝滯，久而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、畸形、疼痛。故脾腎虧虛是本病的基本病機(jī)，濕、瘀、痰是本病的主要病理產(chǎn)物，濕熱濁毒貫穿本病的全過程，治療應(yīng)以補(bǔ)脾益腎、利濕消腫、清熱解毒、行氣止痛、活血祛瘀為原則。中藥穴位貼敷法是一項重要的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法，其通過穴位直接滲透作用，促使藥物透過皮膚直達(dá)病所，簡便快捷，起效迅速；另一方面，中藥穴位貼敷能夠有效調(diào)整機(jī)體的陰陽平衡，從而改善機(jī)體的免疫功能，達(dá)到緩解癥狀和治愈疾病的目的。本研究所用貼敷藥物如意金黃散是中醫(yī)外科用藥的常選藥物，主治紅、腫、熱、痛等病癥，主要成分為天花粉、白芷、姜黃、黃柏、大黃、厚樸、蒼術(shù)、陳皮、生天南星和甘草。其中天花粉具有瀉火解毒之功；白芷發(fā)散風(fēng)寒、消腫止痛，其提取物具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用［11］；姜黃破血通經(jīng)、行氣止痛，其主要成分為姜黃素和揮發(fā)油，具有明顯的抗炎、抗病毒和降尿酸作用［12］；黃柏瀉火解毒、清熱燥濕、消腫祛腐，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃柏具有較強(qiáng)的消炎作用，能夠有效抑制巴豆油導(dǎo)致的小鼠耳殼腫脹，并能顯著降低血清尿酸水平，抑制肝臟內(nèi)黃嘌呤氧化酶的活性［13］；大黃瀉火清熱、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，其含有的大黃素對急性炎癥具有明顯的抑制作用，能夠有效抑制角叉萊膠引起的足趾腫脹［14］；厚樸行氣化濕、溫中止痛，其含有的厚樸酚能夠明顯減輕由福爾馬林引起的炎性疼痛［15］；蒼術(shù)祛風(fēng)散寒、健脾燥濕，其含有的乙酸乙酯提取物對由巴豆油和二甲苯誘導(dǎo)的小鼠耳殼腫脹以及角叉萊膠誘導(dǎo)的大鼠足腫脹均具有顯著的抑制作用；陳皮燥濕健脾、理氣化痰，其提取物具有明顯的抗炎和抗血小板聚集作用；天南星散結(jié)消腫，其提取物具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗凝血和祛痰作用；甘草緩急止痛、清熱解毒、益氣補(bǔ)中、調(diào)和諸藥。全方配伍得當(dāng)，共奏利濕消腫、清熱解毒、行氣止痛、活血祛瘀之功效。本研究在穴位取經(jīng)上以肝、脾、胃三經(jīng)為主，選穴以局部阿是穴、陽陵泉和足三里為主穴。其中阿是穴為局部疼痛反應(yīng)點(diǎn)，多位于病灶附近，刺激該穴位可起到活絡(luò)止痛之功效；陽陵泉為八會穴之筋會，是臨床治療筋脈不適之要穴，刺激該穴位可起到舒筋活絡(luò)之功效；足三里為陽明經(jīng)穴位，陽明經(jīng)又為多氣多血之經(jīng)，刺激該穴位可起到培本固元、活血行氣、舒經(jīng)通絡(luò)之功效。諸穴配伍，共奏補(bǔ)脾益腎之功。綜上，中藥貼敷療法在發(fā)揮藥效的同時還能有效發(fā)揮經(jīng)絡(luò)腧穴對機(jī)體的調(diào)節(jié)功能，二者相互協(xié)調(diào)、激發(fā)和疊加，使得中藥貼敷療法的療效顯著優(yōu)于單純口服藥物或單純針灸治療。此外，貼敷療法用藥量小，見效快，并能有效避免靜脈給藥或口服用藥給患者造成的毒副反應(yīng)和耐藥性，對治療證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證之通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有確切的療效。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率明顯高于對照組，表明如意金黃散穴位貼敷法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療；觀察組治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛及關(guān)節(jié)活動障礙積分均顯著低于對照組，提示如意金黃散穴位貼敷法在緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面顯著優(yōu)于對照組；臨床研究表明，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者在病程中可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、頭痛等全身癥狀，并可伴有WBC增多和ESR加快，CRP是細(xì)菌感染和嚴(yán)重組織損傷中的一項重要診斷指標(biāo)，其水平升高可提示機(jī)體內(nèi)有炎癥存在，本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后WBC、ESR、CRP、SUA水平均顯著低于對照組，表明如意金黃散穴位貼敷法能夠顯著改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)，降低實(shí)驗室血液指標(biāo)和患者機(jī)體內(nèi)的尿酸水平，從而抑制高尿酸血癥，最終達(dá)到治療痛風(fēng)的目的；兩組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。綜上所述，如意金黃散穴位貼敷治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證），能夠快速改善患者關(guān)節(jié)疼痛不適癥狀，降低患者機(jī)體內(nèi)SUA水平，改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，療效確切，安全性高。