蔡江怡 邵紹豐

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石作為一種一般每人一生患有結(jié)石病的概率可高達(dá)5%左右 （在我國(guó)南方某些地區(qū)其發(fā)病概率可高達(dá)10%左右［1］），并可根據(jù)其發(fā)病部位分成上尿路結(jié)石（發(fā)生在腎與輸尿管）與下尿路結(jié)石（發(fā)生在膀胱與尿道）［2］。而其中上尿路結(jié)石的發(fā)病率可占到全部病例的90%以上，臨床上均以疼痛與血尿?yàn)橹饕攸c(diǎn)，并亦反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的健康生活［3］。而體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）作為一種區(qū)別于傳統(tǒng)手術(shù)形式的微創(chuàng)治療技術(shù)，以創(chuàng)傷小、療程短、見效快等特點(diǎn)逐漸成為臨床中治療上尿路結(jié)石的“一線”方案，但其居高不下的殘石率與復(fù)發(fā)率仍是困擾臨床醫(yī)師的首要問(wèn)題［4］。上尿路結(jié)石可歸屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”中“石淋”范疇，總因濕熱下注、煎熬尿液所致，但其病因亦有內(nèi)外之分，多數(shù)患者均是以內(nèi)外病因相互搏結(jié)而成，既有外感之表現(xiàn)，又有內(nèi)傷之基礎(chǔ)，所以其治法應(yīng)遵循“標(biāo)本兼治”的治療原則［5］?；谝陨隙喾N原因，筆者開展了自擬固腎排石湯聯(lián)合ESWL治療上尿路結(jié)石療效觀察的研究，本研究旨在探討此種療法對(duì)于本病治療的可行性及安全性，為其高危因素的預(yù)防與治療提供新的思路與方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》［6］對(duì)于上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第 10 版）》［5］對(duì)于石淋的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2）納入標(biāo)準(zhǔn)：切合于相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；在入院時(shí)通過(guò)B超或泌尿系CT檢查得到確診，且腎結(jié)石的直徑＜2.0 cm，輸尿管結(jié)石的直徑＜1.0 cm；均為首次接受ESWL治療；血常規(guī)及肝腎功能檢查提示功能正常；年齡≥18周歲，且生命體征穩(wěn)定；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果藥物；患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷者；雖診斷為上尿路結(jié)石，但伴有尿路畸形及狹窄、尿路感染、活動(dòng)性結(jié)核等問(wèn)題者；具有全身性出血傾向情況者；妊娠或哺乳期者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重臟器功能衰竭者；過(guò)敏性體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2017年10月筆者所在醫(yī)院泌尿外科就診的上尿路結(jié)石的住院患者94例，隨機(jī)分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各47例。聯(lián)合組男性31 例，女性 16 例；平均年齡（43.28±7.34）歲；結(jié)石直徑平均（1.17±0.32）cm；腎結(jié)石21例（左側(cè)腎結(jié)石10例，右側(cè)腎結(jié)石9例，雙側(cè)腎結(jié)石2例），輸尿管結(jié)石22例（輸尿管結(jié)石上段5例，輸尿管結(jié)石中段12例，輸尿管結(jié)石下段5例），混合性結(jié)石4例?；A(chǔ)組男性33例，女性 14例；平均年齡（44.56±8.17）歲；平均結(jié)石直徑（1.21±0.36）cm；腎結(jié)石 19例（左側(cè)腎結(jié)石 9例，右側(cè)腎結(jié)石7例，雙側(cè)腎結(jié)石3例），輸尿管結(jié)石23例（輸尿管結(jié)石上段6例，輸尿管結(jié)石中段13例，輸尿管結(jié)石下段4例），混合性結(jié)石5例。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石部位等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組由同一組高年資醫(yī)師遵照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》中的《體外沖擊波碎石診斷治療指南》［6］給予患者相應(yīng)的ESWL治療。其中包括1）術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于結(jié)石顯影不清的患者，需要前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以防止腸氣干擾到定位。2）器械選擇：選用上海交大JDPN-VC型系列體外沖擊破碎石機(jī)。3）體位選擇：仰臥位適合于結(jié)石處于腎、輸尿管上段的患者；俯臥位適合于結(jié)石處于輸尿管中段與下段的患者。4）碎石能量選擇：工作電壓控制在15～17.8 kV的范圍之內(nèi)，震動(dòng)頻率控制在50～80次/min的范圍之內(nèi)，沖擊次數(shù)控制在1800次的范圍之內(nèi)，若首次ESWL治療未成功，可于首次ESWL治療后7 d再進(jìn)行下次治療。5）術(shù)后治療：在完成每次ESWL治療后，均需進(jìn)行常規(guī)的抗感染、止血、止痛、解痙、利尿等藥物治療，且需要患者進(jìn)行多飲水與多活動(dòng)的配合，并保證其飲水量控制在2000～5000 mL的范圍之內(nèi)。聯(lián)合組在基礎(chǔ)組的治療基礎(chǔ)上，另給予患者自擬固腎排石湯：海金沙 30 g，石韋 15 g，滑石 20 g，金錢草 30 g，雞內(nèi)金 10 g，熟地黃 15 g，石斛 10 g，白術(shù) 15 g，山藥15 g，三七5 g，小薊10 g，甘草5 g。將以上中藥浸泡2 h后煎煮濃縮后取湯200 mL，早晚各100 mL口服。兩組患者均以15 d為1個(gè)療程，在治療前后設(shè)立1次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前及治療后各療程的臨床癥狀及體征變化；各部位結(jié)石首次碎石成功率；首次平均排石時(shí)間；疼痛平均消失時(shí)間；結(jié)石平均排凈時(shí)間；術(shù)后不良反應(yīng)情況（如尿路梗阻、疼痛、感染、血尿等）；血、尿、便常規(guī)檢查及肝腎功能檢查等指標(biāo)的變化，對(duì)上尿路結(jié)石患者治療后恢復(fù)的影響。

1.5 臨床標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《實(shí)用外科學(xué)》擬定［7］。治愈：結(jié)石完全排出，臨床癥狀完全消失，且經(jīng)B超或X線檢查，并未見結(jié)石影像，經(jīng)血、尿常規(guī)檢查均顯示為正常。有效：結(jié)石部分排出，且經(jīng)B超或X線檢查，結(jié)石與治療相比有所縮小或粉碎，臨床癥狀消失或減輕，經(jīng)血、尿常規(guī)檢查均顯示為正常。無(wú)效：結(jié)石并未排出，且經(jīng)B超或X線檢查，結(jié)石并未有明顯改變，臨床癥狀未有改善，經(jīng)尿常規(guī)檢查顯示為潛血陽(yáng)性?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間或組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）描述，組間或組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。聯(lián)合組總有效率明顯高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組各部位結(jié)石首次碎石成功率比較 見表2。兩組腎結(jié)石與輸尿管上段、中段、下段結(jié)石的首次碎石成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表2 兩組各部位結(jié)石首次碎石成功率比較［n（%）］

2.3 兩組首次排石及各主要癥狀平均消失時(shí)間比較見表3。在僅統(tǒng)計(jì)臨床療效顯示為治愈的患者時(shí)，經(jīng)過(guò)第1療程的治療后，在只考慮中醫(yī)證候評(píng)價(jià)為治愈與好轉(zhuǎn)的患者時(shí)，聯(lián)合組患者首次排石平均時(shí)間、疼痛平均消失時(shí)間、結(jié)石排凈平均時(shí)間均優(yōu)于基礎(chǔ)組（均P＜0.05）。

表3 兩組首次排石及各主要癥狀平均消失時(shí)間比較（x±s）

2.4 兩組經(jīng)治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)情況比較 見表4。聯(lián)合組感染與血尿發(fā)生情況少于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。兩組發(fā)生尿路梗阻與疼痛方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組不良情況總發(fā)生率低于基礎(chǔ)組（P＜0.01）。

表4 兩組經(jīng)治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)情況比較［n（%）］

3 討 論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石作為一種疼痛表現(xiàn)較為劇烈的外科急腹癥，其具體表現(xiàn)可因結(jié)石所在部位而有一定的差異，其中當(dāng)結(jié)石發(fā)生在腎與輸尿管部位時(shí)，其表現(xiàn)以局部絞痛與血尿最為典型，而在其發(fā)作以前均需要一定的誘因；而當(dāng)結(jié)石發(fā)生在膀胱部位時(shí)，其表現(xiàn)以排尿困難和排尿疼痛最為典型［8］。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其病因主要受兩方面因素影響，一則為個(gè)體因素，一則為環(huán)境因素，二者相互影響共同誘發(fā)［9］。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石中的晶體成分擁有32種之多，其中主要包括草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、磷酸鎂胺、胱氨酸等晶體成分，但唯獨(dú)缺少硝酸鹽晶體成分，同時(shí)一般結(jié)石均為兩種或兩種以上晶體成分混合而成，很少出現(xiàn)單一晶體成分的結(jié)石［10］。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所理解的結(jié)石發(fā)病機(jī)制，一般是基于結(jié)石與基質(zhì)的熱動(dòng)力學(xué)過(guò)程，是經(jīng)由“飽和→過(guò)飽和→成核→結(jié)晶生長(zhǎng)→結(jié)晶聚集→結(jié)晶停留→結(jié)石形成”這一過(guò)程而發(fā)生［11］。ESWL作為一種以損傷小、見效快、恢復(fù)易等特點(diǎn)著稱的微創(chuàng)碎石技術(shù)，主要是通過(guò)聚焦沖擊波經(jīng)由人體肌膚表面發(fā)射以多次反復(fù)作用于結(jié)石部位，使結(jié)石粉碎為合適尿道排出大小的碎屑，但在其術(shù)后排石的過(guò)程之中仍會(huì)刺激到輸尿管平滑肌，從而引起平滑肌痙攣、水腫、黏膜損傷等問(wèn)題，且也存在容易形成石街與小直徑結(jié)石不易應(yīng)用的問(wèn)題［12］。因此怎樣提高上尿路結(jié)石的治愈率，并降低其不良反應(yīng)率與復(fù)發(fā)率就成為此種治療方式是否有臨床實(shí)用價(jià)值的關(guān)鍵。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石可歸屬于中醫(yī)學(xué)“石淋”范疇，其名最早被記載于《諸病源候論·石淋候》之中，且歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)均論述頗為詳盡，其總因濕熱下注、煎熬尿液所致［5］，但現(xiàn)代醫(yī)家一般認(rèn)為，其病因亦有內(nèi)外之分，其外因主要是指外感濕熱或飲食不節(jié)所致的膀胱濕熱，而其內(nèi)因是指久病耗傷或房事不節(jié)所致的脾腎虧虛，多數(shù)患者均是以內(nèi)外病因相互搏結(jié)而呈，既有外感之表現(xiàn)，又有內(nèi)傷之基礎(chǔ)［13-14］。所以其證為典型的虛實(shí)夾雜之證，其治法應(yīng)從扶正與祛邪兩方面著手，扶正是指以健脾益氣、滋養(yǎng)腎陰、止血止痛為主扶助正氣，而祛邪是指以清熱利濕、通淋排石為主祛邪外出，兩者并用并重，以達(dá)到標(biāo)本兼治之效。而在自擬固腎排石湯的組成上，以海金沙為君藥，其味甘咸而性寒，有利尿通淋、止痛之效，主要用于諸淋澀痛；以石韋與滑石為臣藥，兩藥配合使用，即可助君藥利尿通淋之力，又可達(dá)清熱涼血之能，以清除患者內(nèi)熱之基礎(chǔ)；以金錢草、雞內(nèi)金、熟地黃、石斛、白術(shù)、山藥、三七、小薊為佐藥，其中金錢草與雞內(nèi)金兩藥合用，共同增強(qiáng)君臣藥物清熱、通淋、排石之力，而熟地黃與石斛兩藥合用，以達(dá)滋養(yǎng)腎陰之能，而白術(shù)與山藥兩藥合用，以達(dá)健脾益氣、理氣止痛之能，而三七與小薊兩藥合用，以達(dá)涼血止血之能；以甘草為使藥，可調(diào)和諸藥峻烈之性［15］。

在治療效果上，聯(lián)合組患者所采用的新型治療方式，相較于基礎(chǔ)組的單純西醫(yī)治療方式來(lái)說(shuō)，不論是從臨床療效及不良反應(yīng)情況的比較分析，還是從兩組患者首次排石及各主要癥狀平均消失時(shí)間的比較分析，自擬固腎排石湯聯(lián)合ESWL的方式治療上尿路結(jié)石更為快速有效，再加上中藥的毒副作用更小，適用范圍更廣，中醫(yī)辨證個(gè)性化等諸多優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步說(shuō)明此種治療方式對(duì)于上尿路結(jié)石的治療更具優(yōu)勢(shì)，但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問(wèn)題，繼承創(chuàng)新與研究探索是吾輩醫(yī)者需要堅(jiān)持不懈的追求。