胡文丹 潘麗芳

（浙江省慈溪市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 慈溪 315300）

癌性疼痛作為中晚期癌癥患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，會(huì)給患者身心皆帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，雖然臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥效果較為明顯，但由于需要長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用，其副作用發(fā)生概率也隨之提高［1］。而中醫(yī)學(xué)對(duì)于癌癥及癌性疼痛早有認(rèn)識(shí)，其中又將癌癥稱(chēng)之為“癌病”或“腫瘤”，多由正氣內(nèi)虛，氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等諸多因素相互糾結(jié)，日久積聚而形成，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，而在中醫(yī)學(xué)中，有“不通則痛，不榮則痛”之說(shuō)，所以一般的癌病皆會(huì)伴有不同程度的癌性疼痛［2］。中藥具有毒副作用較小，適用范圍較廣，辨證條理化等諸多優(yōu)點(diǎn)，逐漸被人們所重視，中醫(yī)內(nèi)外治法也越來(lái)越多地被應(yīng)用于治療癌性疼痛的各個(gè)方面之中?；谝陨隙喾N原因，筆者于2016年至2017年，開(kāi)展了中藥內(nèi)外結(jié)合治療中重度癌性疼痛的臨床療效觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的 《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》［3］制定。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則》［4］制定：患者伴有癌性疼痛，而引起疼痛的原因?yàn)檐|體因素所致者，且NRS評(píng)分［5］大于或等于4分者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）4組病例均切合于相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；2）患者年齡在18周歲以上，且預(yù)計(jì)存活時(shí)間在 3個(gè)月以上，卡氏評(píng)分［6］大于 50分者；3）疼痛部位固定，且小于或等于3處者；4）近4 h內(nèi)未使用即釋鎮(zhèn)痛藥，且近12 h內(nèi)未使用緩釋或控釋鎮(zhèn)痛藥的患者；5）患者及家屬自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)，且簽訂臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者表現(xiàn)的疼痛由其他原因所導(dǎo)致，屬于非癌性疼痛；2）合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；3）合并有嚴(yán)重的傳染性疾病的患者；4）合并有嚴(yán)重的呼吸、心臟、內(nèi)分泌、消化等系統(tǒng)功能衰竭的患者；5）孕婦及哺乳期婦女；6）局部皮膚有破潰者；7）過(guò)敏性體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏的患者。

表1 各組一般情況比較

1.2 臨床資料 選取2016年至2017年就診于本院腫瘤科的癌性疼痛患者100例，其中包括男性51例，女性49例；年齡31～69歲；病程0.5～3年；癌性疼痛分級(jí)［4］：中度疼痛63例，重度疼痛37例；癌癥種類(lèi)：肺癌20例，肝癌15例，腸癌15例，胃癌15例，卵巢癌10例，胰腺癌5例，乳腺癌15例，食道癌5例。按其具體的治療方式分為4組，結(jié)合組25例，內(nèi)治組25例，外治組25例，基礎(chǔ)組25例，各組病例在性別、年齡、病程、癌性疼痛分級(jí)、癌癥種類(lèi)等一般情況比較上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組依據(jù)世界衛(wèi)生組織所提出三階梯止痛療法，給予患者鹽酸羥考酮緩釋片（BARDPHARMACEUTICALS LIMITED生產(chǎn)），劑量選擇：中度癌性疼痛（NRS為4～6分）的患者，起始劑量為10 mg/12 h；重度癌性疼痛（NRS為7～10分）的患者，起始劑量為20 mg/12 h，且前3 d為劑量調(diào)整期，每次劑量調(diào)整可在原有劑量的基礎(chǔ)上，上下浮動(dòng)25%～50%，直到達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果為止。外治組在除基礎(chǔ)組的治療外，給予患者中藥外治療法，中藥組成：川芎25 g，三七25 g，乳香 15 g，沒(méi)藥 15 g，紅花 20 g，牛膝 20 g，川烏20 g，草烏 20 g，透骨草 25 g，益母草 20 g，甘草 15 g。共同研磨成粉，在每次應(yīng)用時(shí)，加入適量的75%醫(yī)用酒精調(diào)和成泥狀，再放入藥袋中，每袋外治藥物約含有1劑中藥量的1/10左右，貼敷于與疼痛相對(duì)應(yīng)的體表部位，貼敷面積要略大于疼痛面積，在藥袋上方放置特定電磁波治療器，用以加熱貼敷藥物，加熱溫度以患者的耐受溫度為準(zhǔn)，每日2次，每次30 min。內(nèi)治組在除基礎(chǔ)組的治療外，給予患者中藥內(nèi)治療法，中藥組成：延胡索30 g，山慈菇10 g，蟾皮 10 g，當(dāng)歸 15 g，黃芪15 g，熟地黃 15 g，肉蓯蓉 15 g，三七10 g，夏天無(wú) 10 g，甘草10 g。若兼有高熱煩擾、紅腫熱痛明顯者，加半邊蓮和白花蛇舌草各10 g；若兼有刺痛劇烈者，加三棱和莪術(shù)各10 g；若兼頭暈?zāi)垦?、咳痰質(zhì)稠者，加瓜蔞和半夏各10 g；若兼有水腫表現(xiàn)者，加豬苓和澤瀉各10 g。每日1劑，水煎500 mL，早晚各服1次，每次250 mL。結(jié)合組在除基礎(chǔ)組的治療外，給予患者相應(yīng)的中藥內(nèi)治療法和中藥外治療法進(jìn)行治療，具體治療方法參照內(nèi)治組和外治組。各組患者均以10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，在治療前和每個(gè)療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前后每個(gè)療程的臨床癥狀及體征變化；鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用劑量及效果；疼痛效果以疼痛數(shù)字評(píng)分法為準(zhǔn)［6］；生活質(zhì)量評(píng)定以生活質(zhì)量評(píng)分（QOL 評(píng)分［7］）為準(zhǔn)；不良反應(yīng)發(fā)生率；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對(duì)中重度癌性疼痛的患者治療后生存狀態(tài)的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采取 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組鎮(zhèn)痛劑每日平均使用劑量及起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較 見(jiàn)表2。結(jié)合組鎮(zhèn)痛劑每日平均使用量低于其余3組，起效時(shí)間早于其余3組（均P＜0.05或P＜0.01）；而各組患者在鎮(zhèn)痛劑的持續(xù)時(shí)間方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 各組鎮(zhèn)痛劑每日平均應(yīng)用劑量及效果比較（x±s）

2.2 各組完成不同療程后NRS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。結(jié)果在完成全部療程的治療后，結(jié)合組、內(nèi)治組、外治組的患者與治療前相比，疼痛評(píng)分均有顯著的改善（P＜0.01），而基礎(chǔ)組患者只有一定的改善（P＜0.05）；同時(shí)在完成第1個(gè)療程的治療后，結(jié)合組的疼痛評(píng)分改善程度，要優(yōu)于其他3組（P＜0.05）；而在完成第2個(gè)療程的治療后，結(jié)合組的疼痛評(píng)分改善程度，與基礎(chǔ)組相比，有顯著差異（P＜0.01），與內(nèi)治組或外治組相比，有一定差異（P＜0.05）。

表3 各組完成不同療程后NRS評(píng)分比較（分，x±s）

2.3 各組治療前后生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表4。在完成全部療程的治療后，結(jié)合組、內(nèi)治組、外治組的患者與治療前比較，各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均有顯著改善（P＜0.01），而基礎(chǔ)組患者只有一定改善（P＜0.05）；同時(shí)結(jié)合組的各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分改善程度，與基礎(chǔ)組比較，有顯著提高（P＜0.01），與內(nèi)治組或外治組比較，有一定提高（P＜0.05）。

表4 各組治療前后生活質(zhì)量變化情況比較（分，x±s）

2.4 各組不良反應(yīng)情況比較 見(jiàn)表5。結(jié)果顯示，結(jié)合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于其他3組（P>0.05）。

3 討 論

癌性疼痛是癌癥患者最為常見(jiàn)和主要的癥狀，也是造成患者痛苦的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，約有62%～86%的中晚期惡性腫瘤患者會(huì)伴有不同程度的癌性疼痛［8］。癌性疼痛會(huì)從始至終伴隨著各類(lèi)腫瘤患者的全部病程，進(jìn)而使患者長(zhǎng)期處于痛苦、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒之中，甚至使其喪失繼續(xù)生活的信心，嚴(yán)重影響中晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量，因此，怎樣有效地控制疼痛是治療癌癥時(shí)需要解決的首要問(wèn)題［9］。對(duì)于癌性疼痛的治療方案，一般都遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）于1986年所提出“三階梯止痛療法”，雖然在臨床中取得了較好療效，但由于持續(xù)大劑量應(yīng)用，其副作用往往較為嚴(yán)重［10］。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，造成癌性疼痛主要原因有“不通”與“不榮”兩方面，其中“不通”是指氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等實(shí)邪相互搏結(jié)，蘊(yùn)結(jié)臟腑，阻閉經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行不暢而致疼痛劇烈，其中“不榮”是指素體因正氣內(nèi)虛、飲食不節(jié)、宿有舊疾等原因，使機(jī)體氣、血、陰、陽(yáng)等多方面虧虛而致疼痛連綿不止，而所致癌性疼痛的病因，“不通”與“不榮”往往同時(shí)存在，是典型的本虛標(biāo)實(shí)之證，其全身屬虛，局部屬實(shí)，所以其治法應(yīng)是扶正與祛邪并舉［11］。

在中藥的組成上，其中內(nèi)治法藥物組成以延胡索為君藥，本品辛散溫通，是活血行氣止痛之良藥，專(zhuān)治一身上下之諸痛，無(wú)論何種痛證，均可應(yīng)用；以山慈菇、蟾 皮、當(dāng)歸、黃芪、熟地黃、肉蓯蓉為臣藥，即可解毒、散結(jié)、消腫，又可調(diào)臟腑之氣血陰陽(yáng)；以三七與夏天無(wú)為佐藥，用以增強(qiáng)君藥活血止痛之效；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥之藥效。而其中外治法藥物組成以川芎和三七為君藥，川芎既能活血化瘀，又能行氣止痛，又稱(chēng)為“血中之氣藥”，而三七有活血化瘀、消腫定痛之效，是治療瘀血諸證之佳品；以乳香、沒(méi)藥、紅花、牛膝、川烏、草烏為臣藥，即可共同增強(qiáng)君藥行氣活血、化瘀止痛之效，又可祛風(fēng)散寒；以透骨草、益母草為佐藥，即可引導(dǎo)諸藥透膚入里，又可制約諸藥溫燥之性；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥之藥效［12］。中藥內(nèi)外療法配合使用，共奏活血化瘀、理氣止痛、氣血雙補(bǔ)、陰陽(yáng)并調(diào)之效，即可治療“不通”所致的劇烈疼痛，又可治療“不榮”所致的疼痛連綿不止，標(biāo)本兼治，療效卓絕。

在治療效果上，結(jié)合組患者所采用的中藥內(nèi)外結(jié)合的治療方式，在治療中重度癌性疼痛時(shí)，不論是從鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用劑量及效果的比較結(jié)果分析，還是從NRS評(píng)分與QOL評(píng)分的比較結(jié)果分析，抑或者從不良反應(yīng)發(fā)生率的比較結(jié)果分析，結(jié)合組均要優(yōu)于其他3組，說(shuō)明中藥內(nèi)外結(jié)合的治療方式更能有效地改善患者的疼痛情況及生活質(zhì)量。同時(shí)隨著中醫(yī)藥療法的臨床應(yīng)用價(jià)值逐漸被人們所重視，越來(lái)越多的臨床工作者也將其運(yùn)用到治療癌性疼痛的方面，其中針?biāo)幗Y(jié)合［13］、中藥外敷［14］、中藥內(nèi)服［15］等方法在治療癌性疼痛方面均取得了不錯(cuò)的臨床效果，但也存在著諸如辨證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜，缺少大樣本數(shù)據(jù)研究等問(wèn)題，需要我們更進(jìn)一步研究與探索。

表5 各組不良反應(yīng)情況比較（n）