王霞東 萬飛雄

（浙江省江山市中醫(yī)院，浙江 江山 324100）

急性嵌頓痔（AIH）主要是由于脫出于肛門外的內(nèi)痔，受到括約肌的夾持，導(dǎo)致痔靜脈、淋巴回流障礙，若治療延誤，使病情發(fā)展，會造成病灶區(qū)域發(fā)生糜爛與壞死，使患者坐立不安，疼痛難忍，甚至?xí)＜盎颊呱?］。目前對于AIH的治療最重要的一點(diǎn)就是要及時還納脫出的痔塊，根據(jù)患者具體的情況盡快實(shí)行根治型手術(shù)切除，再應(yīng)用全身性藥物及局部貼敷藥物來減輕局部組織水腫及術(shù)后并發(fā)癥［2］。而痔瘡自動套扎術(shù)（RPH）作為一種由中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎療法發(fā)展而來新型治療手段，在可以保護(hù)肛墊組織的前提條件下，能夠達(dá)到解剖復(fù)位的目的，最為適合對于內(nèi)痔的治療，為AIH的非手術(shù)治療注入了全新的理念［3］。中醫(yī)學(xué)中，AIH可歸屬于“腸風(fēng)”“臟毒”“近血”等范疇，但對于其病名，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)一般沿用西醫(yī)之病名，將其歸類于“混合痔”之內(nèi)，而AIH相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的混合痔（氣滯血瘀證），其病因病機(jī)主要是由先天性靜脈壁薄弱，加上飲食不節(jié)、久泄久痢、久坐久行、情志失調(diào)等因素，導(dǎo)致素體氣血虧虛，衛(wèi)外不固，外感濕熱邪毒尋經(jīng)入里，氣血瘀滯，濕熱內(nèi)停于局部而致，是典型的虛實(shí)夾雜之證，所以其中醫(yī)治法應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治”的治療原則［4］。本研究旨在探討中藥內(nèi)外結(jié)合療法聯(lián)合RPH術(shù)治療AIH的可行性及對患者局部水腫程度的影響，為AIH的預(yù)防與治療提供新的思路與方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急癥腹部外科學(xué)》［5］對AIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)外科學(xué)》［4］對混合痔（氣滯血瘀證）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均切合于相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；雖診斷為AIH，但內(nèi)痔分期屬于Ⅰ期者；病程在7 d以內(nèi)者；患者年齡18～65歲，且生命體征穩(wěn)定者；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物者；患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷者；肛門及其周邊有外傷史或手術(shù)史者；患有習(xí)慣性便秘、慢性腹瀉、肛周部滲出性炎癥者；合并有嚴(yán)重的多系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；對于多種藥物發(fā)生過敏反應(yīng)者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者。

1.2 臨床資料 選取2016年6月至2017年6月筆者所在醫(yī)院肛腸科就診的AIH患者66例，按就診順序編號后隨機(jī)分為聯(lián)合組和基礎(chǔ)組各33例。聯(lián)合組男性 28例，女性 5例；平均年齡（45.36±11.28）歲；平均病程（3.84±1.89） d；內(nèi)痔Ⅱ期 19 例，Ⅲ期 10 例，Ⅳ期4例。基礎(chǔ)組男性26例，女性7例；平均年齡（43.58±13.19）歲；平均病程（3.37±1.77） d；內(nèi)痔Ⅱ期 18 例，Ⅲ期9例，Ⅳ期6例。兩組性別、年齡、病程、疾病分期等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.3 治療方法 1）急診手術(shù)：兩組均由同一組高年資醫(yī)師參照《肛腸外科手術(shù)學(xué)》［6］進(jìn)行，于兩組患者入院的當(dāng)日或次日進(jìn)行，可依據(jù)其具體的位置為患者選取左或右側(cè)臥位，充分暴露術(shù)野，在腰椎麻醉起效后，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)消毒，于嵌頓痔體外緣基底部皮膚做“V”字形切口，將結(jié)締組織剝離至齒狀線附近，用彎鉗夾住同點(diǎn)位內(nèi)痔基底部，并用7號線進(jìn)行雙重結(jié)扎，于結(jié)扎線上0.5 cm處將外痔連帶已被結(jié)扎的內(nèi)痔殘端切除。2）RPH術(shù)：在肛門鏡下使視野充分暴露，分別予一次性痔套扎器在-0.09 MPa套扎脫垂點(diǎn)及痔核，所套扎黏膜上注射1∶1的消痔靈、利多卡因，于脫垂而致嵌頓的痔核根部套扎一個套圈，其對側(cè)稍上方痔上黏膜套扎兩點(diǎn)，使其呈倒三角形，而對于剪口結(jié)扎后的嵌頓痔部位，若上提不理想，可在其同方位齒線上做兩次套扎，使之呈垂直狀的串聯(lián)。3）基礎(chǔ)組參照《痔臨床診治指南（2006 版）》［7］進(jìn)行治療，在急診手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，給予患者常規(guī)西醫(yī)術(shù)后治療，包括靜滴敏感性抗生素、控制血壓血糖、全身營養(yǎng)支持、止血治療等，同時在術(shù)后24 h內(nèi)禁食制動，且在術(shù)后第2日起進(jìn)行常規(guī)換藥，即用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗，用馬應(yīng)龍痔瘡膏進(jìn)行外敷，每日1次，并保持其通氣性。4）聯(lián)合組在基礎(chǔ)組治療基礎(chǔ)上，在術(shù)后第2日起，給予患者止痛如神湯加味聯(lián)合自擬消毒斂瘡洗劑進(jìn)行治療。（1）止痛如神湯加味：秦艽10 g，桃仁 10 g，皂角刺10 g，熟大黃10 g，炒蒼術(shù) 15 g，防風(fēng) 10 g，酒黃柏 15 g，酒當(dāng)歸 10 g，澤瀉 10 g，檳榔 10 g，黃芪 10 g，牛膝 15 g，白術(shù) 15 g，生地黃10 g，連翹10 g，甘草5 g。用法：每日 1劑，將上述諸藥在清水中充分浸泡2 h以上，用水煎煮濃縮成200 mL，早晚各服1次，每次100 mL。（2）自擬消毒斂瘡洗劑：連翹 15 g，黃柏 10 g，防風(fēng) 10 g，苦參 15 g，蒼術(shù) 15 g，川椒 15 g，牡丹皮 10 g，秦艽 15 g，細(xì)辛 10 g，當(dāng)歸15 g，芒硝10 g。用法：將上述諸藥在清水中充分浸泡2 h以上，用水煎煮成500 mL，溫度維持在40～50℃，以局部溫?zé)岣袨橐?，早晚各?次，每次250 mL。5）兩組均以7 d為1個療程，共治療2個療程，在治療前和每個療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前、術(shù)后、術(shù)后第1個療程和第2個療程的臨床癥狀及體征：肛門疼痛評分（VAS 評分［8］）；中醫(yī)證候療效判定［9］；肛周水腫評分［10］；各項(xiàng)臨床癥狀消失時間及總住院時間；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間或組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）描述，組間或組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料選用Ridit分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時期VAS評分比較 見表1。完成全部療程后兩組VAS評分與治療前比較，疼痛評分均明顯改善（均P＜0.01）。完成第1個療程時，聯(lián)合組疼痛評分與基礎(chǔ)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；完成第2個療程時，聯(lián)合組疼痛評分與基礎(chǔ)組比較明顯改善（P＜0.05）。

表1 兩組不同時期VAS評分比較（分，x±s）

2.2 兩組不同時期肛周水腫評分比較 見表2。兩組完成第1、第2療程治療后與治療前比較，肛周水腫評分均改善（均P＜0.01）；聯(lián)合組完成第1個療程時，肛周水腫評分與基礎(chǔ)組比較，差異明顯（P＜0.05）；完成第2個療程時，聯(lián)合組肛周水腫評分與基礎(chǔ)組比較，明顯改善（P＜0.05）。

表2 兩組不同時期肛周水腫評分比較（分，x±s）

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表3。聯(lián)合組中醫(yī)證候總有效率高于基礎(chǔ)組（P＜0.05），痊愈率亦高于基礎(chǔ)組（P＜0.01）。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較［n（%）］

2.4 兩組各項(xiàng)臨床癥狀消失時間及總住院時間比較見表4。僅考慮中醫(yī)證候評價為痊愈時，聯(lián)合組疼痛與水腫消失時間、滲出與出血消失時間、總住院時間均短于與基礎(chǔ)組（均 P＜0.05）。

表4 兩組治療后各項(xiàng)臨床癥狀消失時間及總住院時間比較（d，x±s）

3 討 論

AIH作為肛腸外科急重癥之一，是一種通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合的特殊形式混合痔，如不及時處理，甚至可出現(xiàn)部分壞死［11］。目前對于AIH治療方式的選擇上，許多學(xué)者仍對其存在分歧：一則認(rèn)為對于AIH的治療，應(yīng)先給予患者消炎、消腫、營養(yǎng)支持等，待水腫及炎性癥狀消退后再進(jìn)行手術(shù)；二則認(rèn)為對于AIH的治療，可直接進(jìn)行急診手術(shù)，其施術(shù)方式與常規(guī)的痔瘡手術(shù)并無不同；三則認(rèn)為對于AIH的治療，其治療較為困難，在急診時只可應(yīng)用手法來進(jìn)行復(fù)位，在復(fù)位后聯(lián)合藥物進(jìn)行治療［12-14］。而在中醫(yī)學(xué)中，對于“痔”的認(rèn)識與治療歷史久遠(yuǎn)，最早在《金匱要略》就有“近血”的記載，并在《醫(yī)學(xué)綱目》中首次記載了“痔”的病名，一般認(rèn)為AIH等同于氣滯血瘀型混合痔，是典型的虛實(shí)夾雜之證，其病因病機(jī)主要是由本虛與標(biāo)實(shí)兩方面共同所組成的，其中本虛是指素體虧虛，氣血不足，瘀滯經(jīng)絡(luò)，衛(wèi)外不固，正不勝邪，內(nèi)陷于里，而標(biāo)實(shí)是指外感熱毒濕邪，尋經(jīng)入里，郁結(jié)與局部，阻滯氣血，濕熱凝結(jié)，成毒成癰，所以其治法應(yīng)以清熱利濕、行氣活血為主，兼以健脾化濕、清熱涼血、生肌斂瘡、補(bǔ)養(yǎng)氣血等法［4］。

在本項(xiàng)研究的內(nèi)服中藥基礎(chǔ)方的選擇上，選用止痛如神湯［15］加味，該方具有清熱利濕、行氣活血之能。方中主要以秦艽與防風(fēng)為君藥，兩者配合使用可通過其祛風(fēng)除濕、和血舒筋之力而止痛；以蒼術(shù)、黃柏、澤瀉、桃仁、當(dāng)歸為臣藥，其中蒼術(shù)與黃柏兩藥合用，既可用其苦溫以健脾燥濕，又可用其苦寒以清熱燥濕，其中澤瀉用其甘寒之性，能瀉熱利濕而利小便，而桃仁與當(dāng)歸兩藥合用，既能活血行滯而止痛，又能補(bǔ)血養(yǎng)陰以固本，亦可潤燥滑腸而通便；以大黃、檳榔、皂角刺為佐使藥，既可用大黃與檳榔而下氣利水、泄熱通便，又可用皂角潤燥通便、消腫止痛。再配合黃芪、牛膝、白術(shù)、生地黃、連翹、甘草，一可增強(qiáng)諸藥清熱利濕之力，二可發(fā)揮其斂瘡生肌之能來加快創(chuàng)面的愈合，三可用其利尿之效以引導(dǎo)熱邪隨小便而出［16］。

在自擬消毒斂瘡洗劑的藥物組成上，以連翹為君藥，其苦寒，既能清熱燥濕，又能消腫散結(jié)，有“瘡家圣藥”之稱。以黃柏、防風(fēng)、苦參、蒼術(shù)、川椒、牡丹皮為臣藥，黃柏與防風(fēng)相互配合使用，既可增強(qiáng)君藥之效，又可緩解局部之腫脹疼痛；苦參與蒼術(shù)相互配合，以達(dá)清熱祛濕、斂瘡生肌之效；川椒與牡丹皮相互配合，以達(dá)健脾燥濕、活血化瘀之功。以秦艽、細(xì)辛、當(dāng)歸為佐藥，既可緩解諸藥苦寒之性，又可舒筋通脈活血止痛。以芒硝為使藥，既可引導(dǎo)諸藥尋經(jīng)入里，又可增強(qiáng)清熱消腫之效。本方諸藥相互配合使用，可達(dá)到消腫止痛、生肌活血之功［16］。

在治療效果上，聯(lián)合組患者所采用的新型治療方式，相較于基礎(chǔ)組的單純西醫(yī)手術(shù)治療方式，不論是從肛門疼痛評分或肛周水腫評分的比較分析，還是從兩組患者中醫(yī)證候療效或各臨床癥狀消失時間的比較分析，中藥內(nèi)外結(jié)合療法聯(lián)合RPH術(shù)的方式治療AIH更為快速有效，再加上中藥的毒副作用更小，適用范圍更廣，中醫(yī)辨證個性化等諸多優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步說明此種治療方式對于AIH的治療更具優(yōu)勢，但也存在著辨證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題，中醫(yī)藥學(xué)博大精深，繼承創(chuàng)新與研究探索是吾輩醫(yī)者需要堅(jiān)持不懈的追求。