葉泳均 粱智維

【摘要】 目的：分析腰椎間盤突出癥患者行硬膜外阻滯治療的臨床效果與CT、MRI等影像學(xué)區(qū)域定位的相關(guān)性。方法：將2017年2月-2018年3月因腰椎間盤突出癥于本院進(jìn)行治療的237例患者作為研究對象。所有研究對象均采用硬膜外阻滯治療，后采用CT、MRI對存在突出情況的椎間盤在椎管內(nèi)所處位置按矢狀位、額狀位及水平位進(jìn)行三維定位診斷。其中矢狀位主要分為3個(gè)層面，水平位則主要分為4個(gè)區(qū)，額狀位分為4個(gè)域。評價(jià)硬膜外阻滯治療效果，并將具體療效與影像學(xué)區(qū)域定位診斷的相關(guān)性進(jìn)行綜合分析。結(jié)果：硬膜外阻滯治療單個(gè)椎間盤突出總有效率顯著高于2、3個(gè)椎間盤突出（P<0.05）；2個(gè)椎間盤突出與3個(gè)椎間盤突出患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各層面對比，Ⅰ層面療效最好，Ⅲ層面療效最差（Hc=65.15，q=59.13～4 873.25，P<0.01）；區(qū)間療效對比，1～2區(qū)療效顯著，且越鄰近3區(qū)，治療效果降低程度越為明顯（Hc=264.23，q=19.87～511.32，P<0.001）；各域間療效對比，a域療效顯著，b域療效較差，c域基本呈現(xiàn)無效（Hc=467.26，q=146.74～207.29，P<0.01）。結(jié)論：針對行硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥患者，采用影像學(xué)區(qū)域定位診斷，可對不同區(qū)域的治療效果進(jìn)行一定程度預(yù)測，對患者后續(xù)治療方案的制定及改善提供了數(shù)據(jù)支持，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥； 硬膜外阻滯治療； CT； MRI； 影像學(xué)區(qū)域定位

【Abstract】 Objective：To analyze the correlation between the clinical effect of epidural blockade in patients with lumbar disc herniation and the imaging localization of CT and MRI.Method：237 patients who were treated with lumbar disc herniation in our hospital from February 2017 to March 2018 were studied.All subjects were treated with epidural anesthesia，CT and MRI were used to diagnose the presence of prominent intervertebral discs in the sagittal，frontal，and horizontal positions in the spinal canal.The sagittal position was mainly divided into three levels；the horizontal position was mainly divided into four regions；the frontal position was divided into four domains.The effect of epidural block therapy was evaluated and the correlation between the specific curative effect and the imaging region location diagnosis was analyzed.Result：The total effective rate of epidural block in treatment of single disc herniation was significantly higher than those of 2，3 intervertebral discs（P<0.05）；the total effective rate of 2 intervertebral disc herniation patients and 3 intervertebral disc herniation patients was not significantly different（P>0.05）.Compared with each other，level Ⅰ was the best and level Ⅲ was the worst（Hc=65.15，q=59.13-4 873.25，P<0.01）；the interval effect was significantly higher than that in the 1 to 2 area，and the closer it was to the third area，the more obvious was the reduction of the therapeutic effect（Hc=264.23，q=19.87-511.32，P<0.001）；comparison of curative effect among different domains，significant curative effect in a domain，poor curative effect in domain b，ineffective in domain c on the whole（Hc=467.26，q=146.74-207.29，P<0.01）.Conclusion：For patients with lumbar disc herniation treated with epidural anesthesia，regional imaging diagnosis can be used to predict the effect of treatment in different regions，it provides data support for the formulation and improvement of follow-up treatment plan for patients，with clinical application value.

【Key words】 Lumbar disc herniation； Epidural block therapy； CT； MRI； Imaging regionalization

First-authors address：Dongguan No.5 Peoples Hospital，Dongguan 523900，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.029

腰椎間盤突出癥是骨科臨床治療中較為常見的疾病，其發(fā)病機(jī)制主要為：髓核在缺水情況下出現(xiàn)退化，在此基礎(chǔ)上椎間隙壓力突然升高導(dǎo)致髓核突出，臨床中常見誘因包括：腹壓增加、長期睡姿錯(cuò)誤、突然負(fù)重、妊娠及受寒等[1]?；颊咴诎l(fā)病初期常伴隨有一側(cè)或雙側(cè)下肢不同程度麻木、疼痛等癥狀，此類癥狀的發(fā)生一定程度上影響了患者生活質(zhì)量與身心健康。臨床中針對腰椎間盤突出癥狀較輕的患者主要采用保守治療，常見保守治療方式為硬膜外注射相應(yīng)的消炎鎮(zhèn)痛藥物，該治療方式在長期臨床應(yīng)用中均具有較好的效果[2-3]。但牛學(xué)明等[4]在相關(guān)研究中指出，硬膜外阻滯治療在腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用時(shí)療效存在不穩(wěn)定性，而如何對患者治療后療效及治療結(jié)局的預(yù)測，一直以來都是一個(gè)較為嚴(yán)峻的問題。近期，有學(xué)者指出，CT、MRI等影像學(xué)區(qū)域定位能對硬膜外阻滯治療下腰椎間盤突出癥患者療效進(jìn)行一定程度評估[5-6]。本次研究為探討上述結(jié)論的準(zhǔn)確性，并明確影像學(xué)區(qū)域定位在實(shí)際臨床中的應(yīng)用價(jià)值，共選取近期收治的237例患者進(jìn)行細(xì)致分析，現(xiàn)將進(jìn)展及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為本院2017年2月

-2018年3月收治的腰椎間盤突出癥患者，共237例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均符合《腰椎間盤突出癥診斷和治療現(xiàn)狀》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，患者入院后患病處及周圍組織均存在不同程度麻木與疼痛反應(yīng)，結(jié)合多項(xiàng)影像學(xué)檢查與臨床表現(xiàn)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并有其他骨科疾病引發(fā)疼痛癥狀的患者；排除對診斷方式存在禁忌證的患者；排除合并有意識障礙及依從性較低的患者；排除病案資料缺失的患者。其中男134例，女103例，年齡最大

54歲，最小25歲，平均（36.79±4.85）歲，病程1周～2年，平均（5.87±1.05）個(gè)月。140例患者屬于初次發(fā)病，97例患者屬于多次發(fā)病，主要體征包括：腰骶椎椎旁深壓痛、壓痛并向下肢放射痛、直腿抬高試驗(yàn)陽性、伸拇肌肌力減弱、小腿肌肉萎縮、小腿外側(cè)足背皮膚痛覺減退、跟腱反射減弱?；颊呒凹覍倬炇鹜鈺芯恳勋@得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均采用硬膜外阻滯治療，根據(jù)患者自身情況選擇病變部位棘間隙，取7號腰穿針進(jìn)行硬膜外穿刺處理，后取醫(yī)用消炎鎮(zhèn)痛液[用20 g/L利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL︰100 mg）5 mL+0.9%氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：中國大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20043271，規(guī)格：10 mL︰0.09 g）15 mL配制成20 mL 0.5%利多卡因，抽取10 mL，再加地塞米松磷酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020330，規(guī)格：1 mL︰5 mg）1 mL+維生素B12（生產(chǎn)廠家：廣東南國藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44022523，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）1 mg]10 mL對患者進(jìn)行注射治療，1周1次，共不間斷治療1個(gè)月。治療結(jié)束后對療效進(jìn)行評估。使用的麻醉穿刺包油河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國械注準(zhǔn)20153660654，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/國1442-2015。

1.2.2 影像學(xué)定位診斷 患者均先行CT檢查，后行MRI檢查，對存在突出情況的椎間盤在椎管內(nèi)所處位置按矢狀位、額狀位及水平位進(jìn)行三維定位診斷，其中矢狀位主要分為3個(gè)層面，水平位則主要分為4個(gè)區(qū)，額狀位分為4個(gè)域[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并對比不同數(shù)量突出椎間盤療效的差異，并分析不同區(qū)域定位下硬膜外阻滯治療效果的差異。針對療效的評價(jià)主要參考《腰椎間盤突出癥診斷和治療現(xiàn)狀》，顯效：臨床癥狀基本消失，可完成直腿抬高實(shí)驗(yàn)80°以上，且其他陽性體征均基本消失；有效：臨床癥狀顯著改善，可完成直腿抬高實(shí)驗(yàn)60°以上，或較治療前幅度提升超過20°，陽性體征有效改善；無效：各項(xiàng)臨床癥狀為發(fā)生任何改善或改善程度不明顯，完成直腿抬高實(shí)驗(yàn)較治療前不超過15°，陽性體征為該病?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)區(qū)域定位診斷結(jié)果 237例腰椎間盤突出癥患者經(jīng)影像學(xué)檢查共診出298個(gè)椎間盤具有突出的影像學(xué)表現(xiàn)，單個(gè)椎間隙椎間盤突出患者181例，2個(gè)椎間隙椎間盤突出患者51例，3個(gè)椎間隙椎間盤突出患者5例。

2.2 椎間隙椎間盤突出個(gè)數(shù)與療效的差異比較 硬膜外阻滯治療單個(gè)椎間盤突出的總有效率顯著高于2、3個(gè)椎間盤突出（字2=14.095、10.338，P<0.05）；2個(gè)椎間盤突出及3個(gè)椎間盤突出患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 影像學(xué)定位及臨床療效的相關(guān)性分析 各層面對比，Ⅰ層面療效最好，Ⅲ層面療效最差（Hc=65.15，q=59.13～4 873.25，P<0.01）；區(qū)間療效對比，1～2區(qū)療效顯著，且越鄰近3區(qū)，治療效果降低程度越為明顯（Hc=264.23，q=19.87～511.32，P<0.001）；各域間療效對比，a域療效顯著，b域療效較差，c域基本呈現(xiàn)無效（Hc=467.26，q=146.74～207.29，P<0.01），見表2。

3 討論

腰椎間盤突出癥是對患者身體健康危害程度較為嚴(yán)重的一類疾病，該病的發(fā)生可能受到諸多原因影響，患者發(fā)病后伴隨著腰椎病劇烈疼痛，且存在明顯的麻木感[9]。早期，針對腰椎間盤突出癥患者就已經(jīng)開始采用硬膜外阻滯治療，且王恩甲等[10]在研究中證實(shí)了上述治療方案針對部分患者具有顯著療效。但仍有部分患者存在療效低下、病癥復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。且針對腰椎間盤突出癥患者采用硬膜外阻滯治療后對療效的評估較為困難，因而不能預(yù)先制定后續(xù)的治療方案，對患者治療結(jié)局及預(yù)后均有較大程度影響[11]。

隨著國內(nèi)影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，多種影像學(xué)診斷技術(shù)也逐漸應(yīng)用于骨科臨床治療中。本次研究中，筆者共選取了近期收治的237例腰椎間盤突出癥患者，在對所有患者采用硬膜外阻滯治療后，使用CT、MRI等影像學(xué)區(qū)域定位對治療結(jié)果進(jìn)行預(yù)測性分析。研究結(jié)果表明，各層面療效對比，以Ⅰ層面療效最佳；各區(qū)間療效對比，以1～2區(qū)療效最佳；各域間療效對比，以a域療效最佳，b域次之，c域最差（P<0.05），上述結(jié)果與李永巍等[12]研究結(jié)果基本一致，后期筆者參考了多項(xiàng)相關(guān)研究報(bào)告進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：腰椎間盤突出是引發(fā)患者腰腿疼痛、患肢麻木的主要原因，突出的椎間盤可能會對神經(jīng)根及硬膜囊產(chǎn)生直接壓迫，當(dāng)椎間盤突出達(dá)到b域后，患者腿部麻木及疼痛癥狀會愈加嚴(yán)重，而當(dāng)突出位于a域時(shí)，因其對神經(jīng)根壓迫程度較小，患者臨床癥狀較輕，因而藥物治療效果較為顯著[13-15]?？紤]到Ⅲ層面椎間盤突出會對2個(gè)序數(shù)的神經(jīng)根造成壓迫與刺激，而3區(qū)間存在椎弓根，因而突出位于3區(qū)間后可與椎弓根加強(qiáng)對神經(jīng)根的壓迫，患者臨床癥狀加劇，治療效果極差[16-17]。研究中硬膜外阻滯所采用的利多卡因可有效阻滯痛覺神經(jīng)的傳遞反應(yīng)，從而在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，而地塞米松磷酸鈉注射液作為長效激素類藥物主要具有消炎、鎮(zhèn)痛及抑制免疫反應(yīng)的作用，可減少機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的刺激；維生素B可促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[18-19]。除此之外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯治療單個(gè)椎間盤突出的總有效率顯著高于2、3個(gè)椎間盤突出（P<0.05）；2個(gè)椎間盤突出及3個(gè)椎間盤突出患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？紤]造成該結(jié)果的主要原因?yàn)椋簡蝹€(gè)椎間盤與神經(jīng)根之間的關(guān)聯(lián)性較為清晰，因而治療模式較為簡單，療效通常較好；而多個(gè)椎間盤與神經(jīng)根之間的作用較為復(fù)雜，臨床治療時(shí)操作難度較大，對椎間盤區(qū)域定位的一致性難以判斷，因此用藥治療效果并不顯著[20]。

綜上所述，針對腰椎間盤突出癥患者行硬膜外阻滯治療具有一定效果，且有效程度與椎間盤突出的影像學(xué)定位有顯著關(guān)聯(lián)性。在治療后采用影像學(xué)區(qū)域定位可對患者后續(xù)治療方案的制定及改善提供科學(xué)有利的數(shù)據(jù)支持。

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（收稿日期：2018-05-08） （本文編輯：張爽）