秦奎偉

【摘要】 目的：研究股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者采用股骨近端鎖定鋼板（LPFP）與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療的臨床效果。方法：選取2014年8月-2017年8月本院收治的股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者84例，按入院順序分為L(zhǎng)PFP組和PFNA組，各42例。PFNA組給予PFNA治療，LPFP組給予LPFP治療。觀察兩組手術(shù)情況、治療效果、生活質(zhì)量（ADL、QOL評(píng)分）、心理狀態(tài)（SAS、SDS評(píng)分）以及并發(fā)癥情況。結(jié)果：PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于LPFP組，出血量少于LPFP組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PFNA組優(yōu)良率為92.86%，明顯高于LPFP組的76.19%（P<0.05）；治療后，PFNA組ADL、QOL評(píng)分均明顯高于LPFP組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，PFNA組SAS、SDS評(píng)分均低于LPFP組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，低于LPFP組的14.29%（P<0.05）。結(jié)論：PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折效果較好，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快，可明顯改善患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子下骨折； 股骨近端鎖定鋼板； 股骨近端抗旋髓內(nèi)釘； 骨科

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of locking proximal femoral plate（LPFP） and proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） in treatment of subtrochanteric fracture.Method：A total of 84 patients with subtrochanteric fracture treated in our hospital from August 2014 to August 2017 were selected.According to the registration number，they were divided into LPFP group and PFNA group，42 cases in each group.PFNA group was treated with PFNA and LPFP group was treated with LPFP.The operation condition，therapeutic effect，quality of life（ADL，QOL score），mental state（SAS，SDS score） and complications between two groups were observed.Result：The operation time，incision length，hospitalization time，ambulant time and healing time in PFNA group were shorter than those of LPFP group，and the amount of bleeding was less than that of LPFP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The excellent and good rate in PFNA group was 92.86%，which was significantly higher than 76.19% in LPFP group（P<0.05）.After treatment，the scores of ADL and QOL in PFNA group were significantly higher than those of LPFP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the scores of SAS and SDS in group PFNA were lower than those of LPFP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in PFNA group was 2.38%，which was lower than 14.29% in LPFP group（P<0.05）.Conclusion：The PFNA has a better effect，reduces the clinical trauma，promotes the fast recovery，improves the quality of life and psychological state and decreases the incidence rate of complications.It is worthy of clinical application and popularization.

【Key words】 Subtrochanteric fracture； LPFP； PFNA； Orthopedics

First-authors address：Jiamusi TCM Hospital，Jiamusi 154000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.012

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是臨床常見(jiàn)的一種骨折類型，好發(fā)于中老年群體。臨床研究顯示，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者采用保守治療容易發(fā)生跛行、骨折愈合畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[1]。股骨近端鎖定鋼板（LPFP）和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）是近年來(lái)臨床應(yīng)用較多的兩種內(nèi)固定手術(shù)方式，逐漸取代了傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)[2]。本文對(duì)本院股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者采用上述兩種手術(shù)方式治療，對(duì)比臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月-2017年8月本院收治的股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者84例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI等檢查和診斷符合股骨轉(zhuǎn)子下骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[3]；年齡40～80歲；初次股骨轉(zhuǎn)子下骨折的患者；骨折前膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)功能正常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腫瘤、骨骼病變等病理引起的骨折；排除合并其他嚴(yán)重骨折的患者；排除骨折前即存在髖膝關(guān)節(jié)功能障礙的患者。按入院順序分為L(zhǎng)PFP組和PFNA組，各42例。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、血生化等、心電圖、骨折部位CT等。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均采用椎管內(nèi)麻醉或全麻。（1）PFNA組患者給予PFNA治療，患者取仰臥位臥于透視牽引床上，C型臂X線機(jī)監(jiān)控下對(duì)患者進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位滿意后在患者大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方2 cm處做外側(cè)切口，切口長(zhǎng)度2～3 cm。鈍性分離臀中肌至股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)采用空心尖錐開(kāi)孔，插入導(dǎo)針后使用空心髓內(nèi)鉆，沿導(dǎo)針擴(kuò)大近端髓內(nèi)腔，擴(kuò)髓后沿導(dǎo)針插入PFNA髓內(nèi)釘主釘。再次行C型臂X線機(jī)透視，滿意后在近端鎖定孔處于股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)中顯示導(dǎo)針端置于股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm。正側(cè)位X線片上顯示針尖至股骨頭頂點(diǎn)距離稱為尖頂距（TAD），使TAD不超過(guò)20 mm，鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，測(cè)量導(dǎo)針深度，選擇相應(yīng)的螺旋刀片擰入。最后在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下安裝遠(yuǎn)端鎖釘和尾帽。再次透視滿意后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。（2）LPFP組患者給予LPFP治療，患者取仰臥位臥于透視牽引床上，于大轉(zhuǎn)子頂部做切口，向下延伸5～7 cm，股外側(cè)肌后方間隙縱行切開(kāi)，股外側(cè)肌大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)后2/3切斷并向前牽引，暴露骨折處并牽引復(fù)位，粉碎性骨折患者可給予克氏針臨床固定，若有縱向長(zhǎng)斜型骨折塊，復(fù)位后給予拉力螺釘固定，C型臂X線機(jī)下觀察骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)端1 cm處放置股骨近端鎖定鋼板，置入兩枚克氏針定位，透視下確定克氏針位置，根據(jù)克氏針?lè)较蛑萌雰擅舵i定螺釘，再向股骨頸中置入第3枚克氏針，根據(jù)骨折情況在骨折遠(yuǎn)端行拉力螺釘或鎖定螺釘固定。再次透視，位置滿意后放置引流管，逐層縫合切口，完成手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者均應(yīng)用抗生素防止感染，同時(shí)給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療，防止深靜脈血栓及內(nèi)科疾病發(fā)生；常規(guī)使用阿侖膦酸鈉預(yù)防骨質(zhì)疏松；引流管在24～48 h內(nèi)拔除；術(shù)后1～2 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行床邊肢體伸屈活動(dòng)，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮；術(shù)后2～3 d患者行半臥位狀態(tài)下活動(dòng)，根據(jù)骨折恢復(fù)情況及術(shù)后X線片情況指導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪患者6個(gè)月，在術(shù)后第6個(gè)月時(shí)觀察兩組患者手術(shù)情況、治療效果、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)以及并發(fā)癥情況。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者治療效果，>90分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；<70分為差[4]。采用日常生活量表（ADL）及生存質(zhì)量評(píng)分（QOL）評(píng)估患者生活質(zhì)量，ADL滿分100分，QOL滿分

60分，分值越高，患者生存質(zhì)量越好[5]。采用焦慮、抑郁自評(píng)量表（SAS、SDS）評(píng)估患者心理狀態(tài)，正常：<50分（<53分）；輕度焦慮（抑郁）：50～59分（53～62分）；中度焦慮（抑郁）：60～69分（63～72分）；重度焦慮（抑郁）：≥70分（>72分）[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 LPFP組男28例，女14例；年齡42～76歲，平均（59.2±4.5）歲；致傷原因：交通事故傷19例，高空墜落傷15例，運(yùn)動(dòng)傷6例，打擊傷2例；Russell-Taylor分型：Ⅰa型6例，Ⅰb型13例，Ⅱa型8例，Ⅱb型15例。PFNA組男30例，女12例；年齡41～78歲，平均（59.5±4.4）歲；致傷原因：交通事故傷20例，高空墜落傷13例，運(yùn)動(dòng)傷6例，打擊傷3例；Russell-Taylor分型：Ⅰa型5例，Ⅰb型15例，Ⅱa型6例，Ⅱb型16例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于LPFP組，出血量少于LPFP組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療效果比較 PFNA組優(yōu)良率為92.86%，明顯高于LPFP組的76.19%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.460，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，兩組ADL、QOL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，PFNA組ADL、QOL評(píng)分均明顯高于LPFP組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組治療前后心理狀態(tài)比較 治療前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，PFNA組SAS、SDS評(píng)分均低于LPFP組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組并發(fā)癥情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥包括退釘、切口感染以及髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，低于LPFP組的14.29%（字2=3.896，P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)的生物力學(xué)特點(diǎn)和解剖位置較為特殊，有較多肌肉止點(diǎn)，肌群間相互作用會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓力增加，一旦該部位發(fā)生骨折會(huì)導(dǎo)致復(fù)雜性移位的發(fā)生，甚至出現(xiàn)粉碎性骨折，導(dǎo)致骨折愈合延遲[7-8]。既往臨床采用內(nèi)固定手術(shù)治療，但傳統(tǒng)內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)能力差，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[9]。

近年來(lái)LPFP和PFNA的出現(xiàn)在臨床骨科中運(yùn)用廣泛，具有良好的內(nèi)固定效果，基本取代了傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療方案[10]。LPFP的治療原理是使鋼板避免與骨面接觸，減少骨面與鋼板產(chǎn)生的機(jī)械摩擦性，還減少了軟組織剝離，維持骨折斷端的正常血運(yùn)[11]。在白志剛等[12]的報(bào)道中表明，LPFP采用3枚松質(zhì)骨鎖定螺釘可均勻固定受力，提高螺釘?shù)目剐D(zhuǎn)性能，減少螺釘松動(dòng)、退釘可能，從而達(dá)到良好的固定效果。還有報(bào)道顯示，LPFP具有一定的彈性，在骨折處應(yīng)力較低，有利于骨痂的形成，從而促進(jìn)骨折愈合[13-14]。PFNA則是選擇固定在冠狀面上，具有6°外翻角，可選擇于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)針，減少股骨內(nèi)側(cè)回旋支損傷[15]。同時(shí)采用自旋方式插入螺旋刀片，增加刀片與骨質(zhì)接觸面積，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者尤為適用[16]。螺旋刀片的自鎖加壓功能可加壓骨折間隙，減少股骨頭的切割、退釘?shù)炔l(fā)癥，是一種良好的髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)。

雷寧波等[17]研究顯示，雖然LPFP和PFNA均具有良好的內(nèi)固定效果，但相對(duì)于LPFP手術(shù)來(lái)說(shuō)，PFNA由于具有自鎖加壓功能，減少骨折間隙，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而LPFP雖然也減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，但由于仍然通過(guò)螺釘固定，不可避免的產(chǎn)生一定程度的應(yīng)力，因此仍然有少數(shù)并發(fā)癥發(fā)生[18]。在本研究中同樣發(fā)現(xiàn)，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，低于LPFP組的14.29%（P<0.05），結(jié)果與目前研究基本一致。

李棟等[19]研究中提到，通過(guò)LPFP和PFNA雖然都能有效治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，但兩者治療效果并不相同。PFNA操作簡(jiǎn)單便捷，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，因此患者臥床時(shí)間減少，術(shù)后恢復(fù)更快，對(duì)患者生活、工作影響較小[20]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于LPFP組，出血量少于LPFP組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且PFNA組生活質(zhì)量和心理狀態(tài)均優(yōu)于LPFP組（P<0.05），與目前報(bào)道基本相符。提示雖然LPFP和PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折均有較好效果，但PFNA手術(shù)操作更簡(jiǎn)便，效果更佳，尤其是對(duì)患者術(shù)后影響更小，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，更適用于臨床應(yīng)用。

綜上所述，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折效果較好，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快，可明顯改善患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2018-04-25） （本文編輯：董悅）