馮能卓 何京偉 梁其炎

【摘要】 目的：觀察3D腹腔鏡與2D腹腔鏡在經(jīng)腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）中差異。方法：選取2015年2月-2017年8月本院收治的局限性前列腺癌（prostate cancer，PCa）患者42例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為3D組（n=21）和2D組（n=21）。兩組均行LRP術(shù)，3D組采用3D腹腔鏡，2D組采用2D腹腔鏡。術(shù)后隨訪3個(gè)月，比較兩組圍手術(shù)期結(jié)果、并發(fā)癥、功能恢復(fù)情況及腫瘤結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果：3D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿道重建時(shí)間均少于2D組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3D組術(shù)后尿失禁發(fā)生率低于2D組，尿控率高于2D組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組術(shù)后尿漏、尿道狹窄發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3D組性神經(jīng)保留者術(shù)后勃起功能恢復(fù)率高于2D組（P<0.05）；兩組腫瘤結(jié)局指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與2D組相比，3D組的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中尿道重建時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，并能改善患者術(shù)后尿控及性功能的恢復(fù)，但不能改善腫瘤結(jié)局預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 3D； 2D； 腹腔鏡； 前列腺癌根治術(shù)； 治療效果

【Abstract】 Objective：To observe the difference between 3D and 2D laparoscopic radical prostatectomy（LRP） for prostate cancer by retroperitoneal approach.Method：A total of 42 patients with prostate cancer（PCa） admitted in our hospital from February 2015 to August 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into 3D group（n=21） and 2D group（n=21）.They underwent LRP operation，3D group underwent 3D laparoscopy and 2D group underwent 2D laparoscopy.The follow-up period was 3 months，and the perioperative outcomes，complications，functional recovery and tumor outcome were compared between two groups.Result：The operative time，volume of intraoperafive blood loss，urethral reconstruction time in 3D group were less than those of 2D group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The indwelling catheter time and hospitalization time in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of urinary incontinence after operation in 3D group was lower than that of 2D group，and the rate of urinary control was higher than that of 2D group，the differences were statistically significant（P<0.05），and the incidence of urinary leakage and urethral stricture in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The recovery rate of erectile function after operation of sex nerve reservations in 3D group was higher than that of 2D group（P<0.05），and the tumor outcome indicators in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Compared with the 2D group，the operation time of the 3D group is shorter，the reconstruction time of the urethra is shorter，the intraoperative blood loss is less，and the recovery of postoperative urinary control and sexual function could be improved，but the prognosis of tumor outcome could not be improved.

【Key words】 3D； 2D； Laparoscope； Radical prostatectomy； Treatment effect

First-authors address：Yangjiang Peoples Hospital，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.009

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是全球范圍內(nèi)50歲以上男性高發(fā)的惡性腫瘤之一，尤其在西方發(fā)達(dá)國家男性最多見[1]。隨著人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，PCa在我國的檢出率呈逐年上升趨勢，PCa根治術(shù)是治療局限性PCa的主要治療方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展，目前主要是腹腔鏡下行PCa根治術(shù)[2]，同時(shí)隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，3D成像系統(tǒng)被應(yīng)用到各個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域，海內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為3D圖像能夠更準(zhǔn)確地識(shí)別組織解剖結(jié)構(gòu)及目標(biāo)病變[3-4]，本研究將通過采用3D腹腔鏡和2D腹腔鏡經(jīng)腹膜外途徑行PCa根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）治療局限性PCa患者進(jìn)行對(duì)比分析，探討3D腹腔鏡是否更有利于手術(shù)醫(yī)師的精確而快速的操作，從而影響圍手術(shù)期結(jié)果、并發(fā)癥與功能恢復(fù)情況以及腫瘤結(jié)局預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2017年8月本院收治的局限性PCa患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均獲病理確診，患者TNM分期均為T1～T2c期。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精囊侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；心腦肺、肝腎嚴(yán)重疾病等明顯手術(shù)禁忌證患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為3D組（n=21）和2D組（n=21）?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究知情同意，且本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者手術(shù)均為同一手術(shù)醫(yī)師完成，3D組（美國Viking高清雙通道3D腹腔鏡系統(tǒng)）手術(shù)者術(shù)中需佩戴無源偏振眼鏡；2D組（德國STORZ高清腹腔鏡系統(tǒng)）手術(shù)者術(shù)中無需佩戴無源偏振眼鏡。手術(shù)器械均采用常規(guī)腹腔鏡器械，兩組手術(shù)方法相同，均為LRP：患者全麻后，采用15°～20°頭低腳高平臥位，留置F18導(dǎo)尿管；取臍下小切口，逐層切開進(jìn)入腹膜外間隙，置入自制氣囊并注氣800～1 000 mL從而擴(kuò)張膀胱前間隙，在手指指引下切開另3個(gè)穿刺點(diǎn)，即臍下3.0 cm與左腹直肌旁交點(diǎn)及臍與右髂前上棘連線1/3、2/3處，置入合適的Trocar，連接氣腹機(jī)并維持14 mm Hg氣腹壓；常規(guī)清掃閉孔淋巴結(jié)并送檢，仔細(xì)分離確定前列腺與膀胱頸交界位置，超聲刀沿膀胱頸切開膀胱前后壁，并仔細(xì)分離并切開前列腺尖部并游離出尿道，剪刀直視下剪斷尿道，完整切除前列腺；吻合尿道與膀胱頸，然后將F22保留尿管置入膀胱，尿管氣囊注水40 mL，膀胱注水100 mL，證實(shí)有無滲漏，切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋送檢[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月，觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿道重建時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間等圍手術(shù)期情況；術(shù)后尿漏、尿道狹窄、尿失禁及控尿發(fā)生率、勃起功能恢復(fù)情況；術(shù)后Gleason評(píng)分、切緣陽性、生化復(fù)發(fā)等腫瘤結(jié)局指標(biāo)。Gleason評(píng)分為前列腺癌的病理分級(jí)系統(tǒng)，Gleason評(píng)分≤6分：預(yù)后較好，Gleason評(píng)分≥8分：預(yù)后較差，Gleason評(píng)分=7分：預(yù)后位于兩者之間。切緣陽性即前列腺切除標(biāo)本的墨染表面存在癌細(xì)胞。另外，連續(xù)2次血清總前列腺特異抗原（tPSA）≥0.2 g/L視為PCa生化復(fù)發(fā)。控尿指患者日?；顒?dòng)基本不漏尿，否則視為尿失禁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期情況比較 兩組手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者，術(shù)后病理證實(shí)患者均為PCa，其中3D組行性神經(jīng)保留者13例（單4例，雙側(cè)9例），2D組行性神經(jīng)保留者有12例（單側(cè)5例，雙側(cè)7例）。3D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿道重建時(shí)間均少于2D組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況比較 兩組治療中均未出現(xiàn)大出血、直腸或膀胱損傷、肺炎、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，患者出院時(shí)均指導(dǎo)其適當(dāng)行尿道括約肌鍛煉，且術(shù)后均隨訪3個(gè)月。3D組術(shù)后尿失禁發(fā)生率低于2D組，尿控率高于2D組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組術(shù)后尿漏、尿道狹窄發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。性神經(jīng)保留者經(jīng)隨訪3個(gè)月，3D組術(shù)后勃起功能恢復(fù)率為46.15%（6/13），高于2D組的8.33%（1/12），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.427，P=0.035）。

2.4 兩組術(shù)后腫瘤結(jié)局指標(biāo)比較 兩組Gleason評(píng)分、切緣陽性及生化復(fù)發(fā)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

PCa是常見的老年男性惡性腫瘤，且其發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，嚴(yán)重影響老年男性的生活質(zhì)量[7]。LRP主要適用于早期PCa[8]，然而LRP的病理分期選擇范圍，尚存在較大有爭議，相關(guān)研究表明，T3期患者術(shù)后的切緣陽性率及需輔助內(nèi)分泌治療或放療患者明顯高于T1和T2患者[9]，故認(rèn)為臨床分期為T1和T2期的PCa為根治性手術(shù)的最佳適應(yīng)證[10]，本研究選用的PCa患者TNM分期為T1～T2c。目前機(jī)器人手術(shù)是未來微創(chuàng)泌尿的發(fā)展方向[11]，但該設(shè)備不僅昂貴而且對(duì)操作者要求嚴(yán)格，且其觸覺反饋尚欠缺，故國內(nèi)尚未廣泛開展應(yīng)用。因而當(dāng)前LRP仍然為臨床治療早期PCa的主要方式，因LRP能提供放大的手術(shù)視野，解剖結(jié)構(gòu)清晰，利于手術(shù)者精細(xì)操作，其安全性高、創(chuàng)傷性小、術(shù)后并發(fā)癥小，能夠明顯緩解患者術(shù)后疼痛，利于患者早期下床活動(dòng)和身體恢復(fù)[12]，且研究顯示，LRP和開放性手術(shù)的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥及生化復(fù)發(fā)率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。

然而傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)通過二維成像系統(tǒng)呈現(xiàn)，不能準(zhǔn)確復(fù)制開放手術(shù)的視野，缺乏深度感知的反饋，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生也需要很長的時(shí)間感知二維視野，才能更好地進(jìn)行手術(shù)操作[6]。而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代，3D成像系統(tǒng)被應(yīng)用到各個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域，使腹腔鏡的操作更精細(xì)、更安全[3，14]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡系統(tǒng)可明顯減少操作的失誤率及相應(yīng)的時(shí)間，且能夠被初學(xué)者快速學(xué)習(xí)與掌握[15-16]。

那么，3D腹腔鏡是否更有利于手術(shù)醫(yī)師的精確而快速的操作，是否能提高手術(shù)效果并能減少手術(shù)并發(fā)癥，是否利于患者功能恢復(fù)，是否有助于改善腫瘤結(jié)局預(yù)后等，這些在醫(yī)學(xué)界尚存在很大爭議[17]，本研究則對(duì)3D與2D腹膜外途徑LRP的圍手術(shù)期結(jié)果、并發(fā)癥與腫瘤結(jié)局指標(biāo)等進(jìn)行相應(yīng)對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者，術(shù)后病理證實(shí)患者均為PCa，其中3D組行性神經(jīng)保留者13例（單4例，雙側(cè)9例），2D組行性神經(jīng)保留者有12例（單側(cè)5例，雙側(cè)7例）。3D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿道重建時(shí)間、尿失禁發(fā)生率均少于2D組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后尿漏及尿道狹窄發(fā)生率、Gleason評(píng)分、切緣陽性及生化復(fù)發(fā)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3D組性神經(jīng)保留者術(shù)后勃起功能恢復(fù)率高于2D組（P<0.05）。

有研究報(bào)道，相對(duì)2D腹腔鏡，3D視野更好，能夠更清楚的分辨組織解剖層次和感知組織間的縱深關(guān)系，在LRP術(shù)中手術(shù)者可以清晰分辨膀胱頸口，清晰暴露前列腺尖部及以遠(yuǎn)處尿道，便于后來的“膀胱頸對(duì)尿道”的吻合，同時(shí)便于神經(jīng)血管的精細(xì)分離及淋巴結(jié)的清掃[18]，從而明顯縮短手術(shù)時(shí)間、尿道重建時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)安全性[19-20]，這與本研究結(jié)果相符。針對(duì)PCa患者3D腹腔鏡LRP對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)及腫瘤結(jié)局預(yù)后的影響，學(xué)術(shù)上報(bào)道多種多樣，缺乏充足的理論及實(shí)踐支持，本研究認(rèn)為3D腹腔鏡能夠改善患者術(shù)后尿控及性功能的恢復(fù)，但不能改善腫瘤結(jié)局預(yù)后，3D腹腔鏡也有其一定的局限性，如3D成像系統(tǒng)需佩戴無源偏振眼鏡，長期使用可能出現(xiàn)頭痛、惡心、疲勞等，且3D雙視野平行成像不能左右旋轉(zhuǎn)等。

綜上所述，與2D腹腔鏡手術(shù)相比，3D腹腔鏡手術(shù)能夠減少患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)尿道重建時(shí)間及術(shù)中出血量，并能改善患者術(shù)后尿控及性功能的恢復(fù)，但不能改善腫瘤結(jié)局預(yù)后。由于本研究病例數(shù)偏少、隨訪時(shí)間較短，3D腹腔鏡腹膜外途徑LRP的腫瘤治療效果、長期功能恢復(fù)方面尚有待進(jìn)一步大樣本的研究。

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（收稿日期：2018-03-16） （本文編輯：董悅）