劉紅燕

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，濟(jì)南250101)

腎切除患者術(shù)后常伴有劇烈疼痛，若疼痛控制不當(dāng)可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，甚至引起全身炎性反?yīng)綜合征，影響術(shù)后呼吸、循環(huán)等多個(gè)臟器功能恢復(fù)，影響手術(shù)效果[1]。為減輕患者痛苦，避免發(fā)生炎癥反應(yīng)，抑制并發(fā)癥的發(fā)生，可采取有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)臨床應(yīng)用廣泛，可用于控制胸部手術(shù)疼痛，有研究認(rèn)為TPVB麻醉與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[2]。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)其在腎切除手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究對(duì)此作了探討，為腎切除術(shù)麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年4月～2018年2月本院接受單純腎臟切除術(shù)的患者120例，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～75歲；心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)>55%；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，凝血功能異常；嚴(yán)重視覺(jué)、聽覺(jué)障礙；有麻醉藥物過(guò)敏史、慢性疼痛病史；有長(zhǎng)期飲酒或服精神類藥病史；有惡性高熱病史，術(shù)后需ICU治療；穿刺部位有瘢痕、局部感染及腫瘤；妊娠期及哺乳期。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、觀察組各60例。對(duì)照組男35例、女25例，年齡31～74(46.5±8.7)歲；觀察組男36例、女24例，年齡30～75(46.8±8.6)歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組入手術(shù)室后對(duì)心電圖、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，局部浸潤(rùn)麻醉下選擇右橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。兩組均給予全麻。觀察組在全麻誘導(dǎo)前行超聲TPVB?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)在上，低頭，弓背，確定T9～10椎間隙位置，以患側(cè)后正中線旁開2.5 cm作為麻醉穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，經(jīng)肋間外側(cè)入路，予以1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。在美國(guó)GE公司Logic-e型彩色多普勒超聲指導(dǎo)下，平面內(nèi)進(jìn)針至椎旁間隙為止，回抽無(wú)血、無(wú)氣，向體內(nèi)輸入0.5%羅哌卡因20 mL。見椎旁間隙擴(kuò)張及胸膜下壓，即TPVB麻醉成功。對(duì)照組單純采用全麻。全麻方法：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，順利置入氣管導(dǎo)管，連接Ohmeda-Datex麻醉機(jī)(Datex公司)，控制呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量及通氣頻率，吸呼比為1∶2，維持呼吸末二氧化碳分壓為30～40 mmHg。術(shù)中靜注丙泊酚及瑞芬太尼，根據(jù)肌松情況追加肌松藥，調(diào)整全身麻醉藥用量，維持腦電雙頻指數(shù)值為40～60。術(shù)后行PCIA自控鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?.75 mg/kg復(fù)合托烷司瓊注射液12 mg，注入生理鹽水150 mL中。每按壓1次輸入3 mL，間隔15 min，不設(shè)背景輸注量，可連續(xù)應(yīng)用24～48 h。

1.3 指標(biāo)觀察 ①統(tǒng)計(jì)兩組體質(zhì)量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中尿量及出血量。②記錄兩組入手術(shù)室注藥前(T1)、椎旁給藥15 min(T2)、手術(shù)開始后15 min(T3)、手術(shù)開始1 h(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排量(CO)、心率(HR)、每搏量變異度(SVV)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。③記錄術(shù)后1、6、12、24、48 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。VAS[3]：0分表示無(wú)痛；10分表示難以忍受的劇烈疼痛。④分別于T1及術(shù)后1、6、12、24、48 h檢測(cè)兩組血漿血糖、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)。⑤統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后嗎啡累積用量、術(shù)后48 h PCIA泵按壓次數(shù)。⑥統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組體質(zhì)量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中尿量、出血量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)循環(huán)應(yīng)激指標(biāo)比較 T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)觀察組CO、SVV、MAP及HR與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后血糖、CRP、IL-6水平比較 兩組術(shù)后6、12、24、48 h血糖、CRP、IL-6水平均較T1時(shí)點(diǎn)升高(P均<0.05)，但觀察組術(shù)后6、12、24、48 h血糖、CRP、IL-6水平低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)循環(huán)應(yīng)激指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后血糖、CRP、IL-6水平比較

2.4 兩組術(shù)后安靜時(shí)和活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)靜VAS比較 觀察組術(shù)后1、6、12、24、48 h安靜時(shí)和活動(dòng)時(shí)VAS均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后安靜時(shí)和活動(dòng)時(shí)VAS比較(分，

2.5 兩組術(shù)中瑞芬太尼使用量、術(shù)后嗎啡累積用量及PCIA泵按壓次數(shù)比較 觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后1、6、12、24、48 h嗎啡累積用量、術(shù)后48 h PCIA泵按壓次數(shù)分別為342.35±121.98)μg、0、(0.36±0.25)、(0.79±0.67)、(1.10±1.02)、(1.10±1.02)mg、(5.25±1.36)次；對(duì)照組分別為(448.44±155.11)μg、(0.45±0.10)、(0.67±0.29)、(2.00±0.68)、(3.40±1.03)、(3.50±1.01)mg、(8.87±1.34)次。觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后嗎啡累積用量、術(shù)后48 h PCIA泵按壓次數(shù)均較對(duì)照組少(P均<0.05)

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生鎮(zhèn)痛不足3例、呼吸抑制2例、術(shù)后惡心嘔吐4例、低血壓1例、寒戰(zhàn)3例、瘙癢1例，對(duì)照組發(fā)生鎮(zhèn)痛不足2例、呼吸抑制1例、術(shù)后惡心嘔吐3例、寒戰(zhàn)2例、瘙癢1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

圍術(shù)期緊張、焦慮，外加手術(shù)創(chuàng)傷、有效循環(huán)血量波動(dòng)，均能激發(fā)患者全身炎癥反應(yīng)。開放性腎切除術(shù)為充分暴露腎盂及腎蒂結(jié)構(gòu)，需部分切除第11肋，切口范圍廣，創(chuàng)傷大，導(dǎo)致持續(xù)的術(shù)后疼痛，加重圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后疼痛増加機(jī)體耗氧量，使得心臟負(fù)荷加重，對(duì)心血管系統(tǒng)及呼吸功能產(chǎn)生不良影響，還可引起內(nèi)分泌失調(diào)，激發(fā)焦慮、恐懼、憂郁等負(fù)性情緒。疼痛控制不當(dāng)可引起外周、中樞神經(jīng)敏感化，疼痛性質(zhì)發(fā)生改變，發(fā)展為慢性疼痛(持續(xù)疼痛時(shí)間超過(guò)3個(gè)月)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，開放性腎切除術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的概率為20%～26%[4]。因此，開放性腎切除術(shù)中，有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是關(guān)鍵。

以往常采用單純?nèi)砺樽?，以增加阿片類藥用量?lái)抑制手術(shù)給機(jī)體帶來(lái)的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，但會(huì)對(duì)血管系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，引起圍術(shù)期嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩及低血壓等并發(fā)癥。而采用持續(xù)TPVB，操作方便，通過(guò)阻斷椎旁間隙的脊神經(jīng)傳導(dǎo)，從而有效阻斷機(jī)體疼痛傳導(dǎo)通路,同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及交感神經(jīng)受到抑制，鎮(zhèn)痛效果較好；同時(shí)不引起心臟抑制，血管擴(kuò)張不明顯，對(duì)心血管功能影響小[5]。本研究?jī)山M體質(zhì)量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中尿量、出血量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除了以上指標(biāo)對(duì)手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的影響。結(jié)果顯示對(duì)照組在手術(shù)開始后、手術(shù)結(jié)束時(shí)平均動(dòng)脈壓、HR、CO、SVV等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)升高，且術(shù)中HR、血壓波動(dòng)較大；而觀察組均未見明顯波動(dòng)。提示連續(xù)TPVB復(fù)合全麻與單純?nèi)橄啾?，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。兩組術(shù)中SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示連續(xù)TPVB患者呼吸通氣指標(biāo)良好。由于連續(xù)TPVB直接作用于患者的單側(cè)脊神經(jīng)，因此對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響較小，術(shù)后SpO2與對(duì)照組比較差異不明顯。田文智等[6]研究認(rèn)為，胸腔鏡肺葉切除患者，采用胸椎旁阻滯的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，對(duì)SpO2不產(chǎn)生影響，與本研究報(bào)道一致。

機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，使得機(jī)體原有生理狀態(tài)平衡遭到破壞，最常出現(xiàn)的即糖代謝素亂，血糖濃度迅速升高。IL-6是促炎細(xì)胞因子，其水平升高與機(jī)體創(chuàng)傷、應(yīng)激及炎癥反應(yīng)程度相關(guān)。應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，血漿CRP高峰及持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可直接反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度。本研究顯示觀察組術(shù)后血糖、CRP、IL-6水平低于對(duì)照組。結(jié)合術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提示連續(xù)TPVB復(fù)合全麻患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)亦得到明顯抑制，術(shù)后疼痛得到緩解。術(shù)后安靜及咳嗽狀態(tài)下VAS均下降，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確。此外，由于TPVB鎮(zhèn)痛效果明顯，降低了術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量。本研究觀察組術(shù)中瑞芬太尼使用量、術(shù)后嗎啡累積用量及PCIA泵按壓次數(shù)明顯低于對(duì)照組。辜曉嵐等[9]研究表明，超聲引導(dǎo)TPVB輔助全麻應(yīng)用于開胸手術(shù)患者，可減少術(shù)中、術(shù)后丙泊酚及瑞芬太尼等用量，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，充分論證了連續(xù)TPVB復(fù)合全麻的安全性。本研究?jī)山M不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然觀察組嗎啡累積用量減少，但并未見相應(yīng)并發(fā)癥減少，這可能與樣本數(shù)量小有關(guān)。

綜上所述，連續(xù)TPVB麻醉有助于維持開放性腎切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少鎮(zhèn)痛藥累積用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，且安全可靠。