趙軒胤，陳蓉，楊一芳，賴佳梅

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴陽550004)

妊娠期高血壓疾病(HDCP)是妊娠期特有的并發(fā)癥之一，多發(fā)于妊娠20周以后，患者出現(xiàn)出血、抽搐、多器官損傷或功能障礙，嚴(yán)重者昏迷，甚至死亡[1,2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國HDCP患病率近10%[2,3]。目前關(guān)于HDCP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與不良胎盤形成和胎盤氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[4]。孕婦在妊娠期發(fā)生高血壓后，胎盤血管管腔變窄，胎兒臍動脈出現(xiàn)高阻抗?fàn)顟B(tài)；同時由于胎盤血流灌注不足致使胎盤處于缺血缺氧狀態(tài)，胎盤釋放大量的炎癥因子，從而加重胎盤的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[5,6]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)胎兒臍動脈血流動力參數(shù)能夠反映胎兒-胎盤的循環(huán)狀態(tài)，同時聯(lián)合檢測其他血流動力學(xué)參數(shù)，能夠提高胎兒并發(fā)癥及預(yù)后的診斷率[7]。本研究通過檢測胎兒相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)，并探討其與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，盡早了解胎兒的宮內(nèi)狀態(tài)，從而改善妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月～2018年2月本院收治的HDCP孕婦109例作為觀察組，年齡23～34(28.02±3.24)歲，孕周32～40(34.62±3.12)周?；颊呔系?版《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：有高血壓，偶見水腫，無蛋白尿；舒張壓≥90 mmHg，收縮壓≥140 mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎及初次懷孕；②臨床資料完整，且依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前合并高血壓；②合并肝、腎等重大臟器病變；③胎盤前置；④認(rèn)知功能障礙；⑤合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)疾?。虎尴忍旎翁?。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版對HDCP嚴(yán)重程度的分類將HDCP孕婦分為輕度組69例、重度組40例。同期選擇本院體檢健康的孕婦46例作為對照組，年齡23～35(28.05±3.18)歲，孕周31～40(34.58±3.07)周。各組年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義差異(P均>0.05)。研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的規(guī)定，各組均知情同意。

1.2 血流動力學(xué)參數(shù)檢測 各組取仰臥位，平靜呼吸，于妊娠中期(20～26周)行彩色多普勒超聲檢查。采用美國GE LOGIQ S8彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.5 MHz，聲束血流夾角低于60°。常規(guī)檢查胎兒生長發(fā)育的相關(guān)指標(biāo)、臍血流、胎心等無明顯異?，F(xiàn)象。同時檢查胎兒血流動力學(xué)參數(shù)，至少連續(xù)監(jiān)測5個形態(tài)一致的臍動脈、大腦中動脈血流多普勒頻譜，求平均值。血流動力學(xué)參數(shù)包括阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、血流速度峰谷比(S/D)、靜脈導(dǎo)管和臍靜脈最大流速(Vmax)和內(nèi)徑(D)。計算靜脈導(dǎo)管分流率：臍靜脈血流量(Quv)=0.5×臍靜脈Vmax×π×(臍靜脈D/2)2，靜脈導(dǎo)管血流量(Qdv)=0.5×靜脈導(dǎo)管Vmax×π×(靜脈導(dǎo)管D/2)2，導(dǎo)管分流率=Qdv/Quv。

1.3 妊娠結(jié)局分析 參考文獻(xiàn)[7]方法分析各組妊娠結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)，包括新生兒體質(zhì)量、胎盤重量、臍動脈pH、分娩方式、早產(chǎn)發(fā)生率、5 min Apgar評分、新生兒窒息、低出生體質(zhì)量兒及圍產(chǎn)兒死亡情況。妊娠結(jié)局分為輕度、重度。輕度不良結(jié)局：早產(chǎn)或臍動脈pH值低于7.2或出生體質(zhì)量<2 500 g；重度不良結(jié)局：圍產(chǎn)兒死亡或出生體質(zhì)量<1 500 g或出生5 min Apgar評分≤7分。

2 結(jié)果

2.1 各組胎兒血流動力學(xué)參數(shù)變化比較 與對照組、輕度組比較，重度組胎兒Qdv/Quv及臍動脈RI、PI、S/D高(P均<0.05)，大腦中動脈RI、PI及S/D低(P均<0.05)；輕度組胎兒Qdv/Quv及臍動脈RI、PI、S/D高于對照組(P均<0.05)，而大腦中動脈RI、PI及S/D低于對照組(P均<0.05)。見表1、2。

表1 各組胎兒臍動脈血流動力學(xué)參數(shù)變化比較

表2 各組胎兒大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)變化比較

2.2 不同妊娠結(jié)局胎兒血流動力學(xué)參數(shù)比較 輕度和重度不良妊娠結(jié)局胎兒Qdv/Quv、臍動脈RI、PI及S/D均高于正常妊娠結(jié)局(P均<0.05)，重度不良妊娠結(jié)局胎兒亦高于輕度不良妊娠結(jié)局，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義胎兒；而不同妊娠結(jié)局胎兒大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3、4。

表3 不同妊娠結(jié)局胎兒臍動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較

表4 不同妊娠結(jié)局胎兒大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.3 不良妊娠結(jié)局的影響因素 以Qdv/Quv及胎兒的血流動力學(xué)參數(shù)為自變量，以妊娠結(jié)局為因變量進(jìn)行多元回歸分析，Qdv/Quv及臍動脈RI、PI、S/D是不良妊娠結(jié)局的影響因素(OR分別為8.762、6.219、4.769、7.083，P均<0.05)。

3 討論

HDCP患者圍產(chǎn)兒病死率超過15%，重度HDCP患者圍產(chǎn)兒病死率超過50%。因此有效判斷胎兒宮內(nèi)狀況及預(yù)后有重要意義[7]。HDCP患者全身小動脈痙攣，血管滲透功能增加，血液呈高度濃縮狀態(tài)，同時子宮肌層和蛻膜多處血管表現(xiàn)為急性動脈粥樣硬化，有效交換面積減小，致使胎兒-胎盤循環(huán)出現(xiàn)障礙[7,9]。HDCP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括環(huán)境因素、遺傳因素、個體因素及生活方式等[10]。隨著病情發(fā)展，血管閉塞及動脈粥樣硬化程度加重，影響胎兒的正常發(fā)育。血流動力學(xué)參數(shù)能夠反映胎兒-胎盤血液循環(huán)的病理變化[11]。胎兒血流動力學(xué)參數(shù)結(jié)合其他指標(biāo)能夠提高HDCP的預(yù)測率，從而篩查部分高危孕婦，預(yù)測不良妊娠結(jié)局[2]。

妊娠20～26周是胎盤發(fā)育和子宮內(nèi)膜螺旋小動脈血管重鑄的關(guān)鍵時期，同時也是HDCP發(fā)病的高峰期[12]。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、重復(fù)性高及患者耐受性強(qiáng)等特點，是目前臨床監(jiān)測圍產(chǎn)兒的重要手段。彩色多普勒超聲檢測胎兒臍動脈及大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)，能夠客觀及定量反映血流動力學(xué)變化。正常孕婦的血流頻譜為高動力型，胎兒發(fā)育過程中，為了保障妊娠正常進(jìn)行，血流供應(yīng)豐富，呈現(xiàn)低阻力和高血流狀態(tài)。懷孕中后期，HDCP孕婦的血流阻力持續(xù)升高，呈現(xiàn)高速和高阻力血流狀態(tài)[1]。胎兒及母體之間的血液循環(huán)只能通過臍帶聯(lián)通，臍動脈直接反映胎兒-胎盤的血流變化情況，臍動脈主要受血管阻力和心肌收縮力的影響，當(dāng)血管外周阻力下降時，彩色多普勒超聲顯示為舒張期血流持續(xù)存在，而當(dāng)血管外周阻力增加時，舒張期血流減少，甚至消失[13]。

血流動力學(xué)參數(shù)中PI和RI能夠全面反映心動周期血流變化情況，PI能夠反映外周血管彈性，RI可反映外周血管阻力[14,15]；S/D用于反映胎盤末梢微循環(huán)阻力和胎盤血流灌注量，隨著孕周的增加，臍動脈舒張期血流量增加，而S/D值下降[15]。本研究與對照組、輕度組比較，重度組Qdv/Quv及臍動脈RI、PI、S/D高，大腦中動脈RI、PI及S/D低；輕度組Qdv/Quv及臍動脈RI、PI、S/D均高于對照組，而大腦中動脈RI、PI及S/D均低于對照組。提示PI、RI和S/D能夠作為反映HDCP的影像學(xué)指標(biāo)。HDCP患者的子宮動脈管腔狹窄，縮小至正常管腔的一半，甚至導(dǎo)致血管完全閉塞，從而增加子宮動脈阻力，血液供應(yīng)量下降，使得子宮胎盤處于缺血缺氧狀態(tài)，從而誘發(fā)一系列臨床變化。一旦發(fā)生HDCP，胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞不能有效侵蝕子宮螺旋小動脈，從而降低子宮螺旋小動脈的重鑄作用，血管重鑄數(shù)量和胎盤的胎面三級絨毛數(shù)量減少，進(jìn)而降低血管彈性和管腔狹窄，增加胎盤內(nèi)循環(huán)阻力[14,16]。胎兒大腦中動脈是供應(yīng)大腦半球血流量的重要血管之一，大腦中動脈的阻力指數(shù)具有雙向性，缺氧代償時阻力下降，而失代償時阻力升高或正常[1]。輕度和重度不良妊娠結(jié)局胎兒臍動脈血流動力學(xué)參數(shù)均明顯高于正常妊娠結(jié)局胎兒，重度不良妊娠結(jié)局胎兒亦高于輕度胎兒，表明臍動脈血流動力學(xué)參數(shù)可以用于反映HDCP的嚴(yán)重程度；但是不同妊娠結(jié)局的胎兒大腦中動脈的血流動力學(xué)參數(shù)之間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這與李志強(qiáng)等[6，7]研究結(jié)果一致，具體的原因未知，需進(jìn)一步深入研究。

Qdv/Quv能夠反映胎兒的正常發(fā)育過程，胎兒一旦缺氧，靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張，臍靜脈進(jìn)入靜脈導(dǎo)管的血流量增加，Qdv/Quv升高，臍靜脈血流量異常是多普勒能夠識別的胎盤早期功能不全的第一個信號，因此檢測靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)對于了解胎兒-胎盤循環(huán)的狀態(tài)具有重要意義[1]。本研究中無論是HDCP嚴(yán)重程度及不同妊娠結(jié)局，各組間Qdv/Quv差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，同時Qdv/Quv對不良妊娠結(jié)局的影響最大，這可能與Qdv/Quv較早反映血流變化有關(guān)，可將其作為評價胎盤功能障礙的指標(biāo)之一[1]。對比不同組的妊娠結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于觀察組。主要由于HDCP患者的小動脈痙攣，致使胎盤血流量下降，損傷胎盤功能，使胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧，并且出現(xiàn)窒息和窘迫現(xiàn)象，同時胎盤酶活性下降致使能量供應(yīng)缺乏，影響胎兒的生長發(fā)育，限制其出生體質(zhì)量變化[1]。

綜上所述，通過彩色多普勒超聲檢測胎兒血流動力學(xué)參數(shù)可預(yù)測HDCP的發(fā)生發(fā)展，同時結(jié)合靜脈導(dǎo)管和大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，可準(zhǔn)確評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，早期采取干預(yù)措施，從而改善妊娠結(jié)局。