王會(huì)貞，李文靜，楊?；?，陳永興，衛(wèi)海燕

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院，鄭州450052)

先天性腎上腺發(fā)育不良(adrenal hypoplasia congenita,AHC) 是一種罕見的與腎上腺皮質(zhì)發(fā)育有關(guān)的遺傳性疾病，1948年由Sikl首先報(bào)道。AHC由編碼核受體蛋白的NR0B1基因突變或完全缺失引起，以X染色體隱性方式遺傳，女性攜帶致病基因，男性發(fā)病。NR0B1基因也稱劑量敏感-性反轉(zhuǎn)-腎上腺發(fā)育不良基因1,定位于染色體Xp21，包括2個(gè)外顯子和1個(gè)內(nèi)含子。NR0B1基因存在于垂體分泌促性腺激素的細(xì)胞和下丘腦核團(tuán)中[1],在合成類固醇激素的內(nèi)分泌腺體中表達(dá)[2]，主要調(diào)節(jié)腎上腺和性腺發(fā)育、分化、激素的合成與分泌。因此，NR0B1基因突變可導(dǎo)致原發(fā)性糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素缺乏，嬰兒期及兒童早期多表現(xiàn)為失鹽癥狀，易誤診為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenitial adrenal hyperplasia，CAH)、醛固酮缺乏癥及原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)等?，F(xiàn)對(duì)1例確診AHC患兒的臨床資料及基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，以探討AHC的有效診斷方法。

1 資料分析

患兒男，6歲8個(gè)月，因“生長(zhǎng)遲緩6 a”于2015年9月29日入院。患兒出生8個(gè)月大時(shí)曾因皮膚色素沉著、高鉀血癥、低鈉血癥、休克就診，診斷為CAH，口服氫化可的松、氟氫可的松治療至今，病情好轉(zhuǎn)，期間未復(fù)診。否認(rèn)家族中有遺傳代謝疾病病史，無其他異常表現(xiàn)。本次入院查體：身高111.1 cm，體質(zhì)量23 kg，體溫36.5 ℃，心率102次/min，呼吸25次/min，血壓84/58 mmHg；患兒神志清，精神一般；皮膚光滑，無明顯色素沉著；心肺腹未見異常；雙側(cè)睪丸體積約1 mL，陰莖長(zhǎng)約4 cm，陰毛發(fā)育為PH1期；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清17-羥孕酮(17-OHP)0.261 ng/mL、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(ACTH)161.7 pg/mL、皮質(zhì)醇8.708 ng/mL、睪酮(T)<0.025 ng/mL、孕酮(P)<0.030 ng/mL。生長(zhǎng)激素(GH)激發(fā)試驗(yàn)：GH峰值13.90 ng/mL、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)44.235 ng/mL。腎素-血管緊張素-醛固酮檢測(cè)：血清血管緊張素Ⅰ 4.498 ng/mL、腎素活性0.48 ng/(mL·h)、血管緊張素Ⅱ92.018 pg/mL、醛固酮49.914 pg/mL。血清電解質(zhì)檢測(cè)：鉀3.90 mmol/L、鈉138.0 mmol/L、氯103.0 mmol/L。心肌酶檢測(cè)及血?dú)夥治鼍鶡o異常。甲狀腺功能無異常。MRI顯示垂體高約4.2 mm。腹部彩超檢查結(jié)果示肝臟、胰腺、脾臟、腎臟未見異常，雙側(cè)腎上腺區(qū)未見明顯占位。X線檢測(cè)結(jié)果顯示患兒骨齡相當(dāng)于7歲。結(jié)合病史及本次檢查結(jié)果，擬診為AHC。征得患兒家長(zhǎng)同意，對(duì)患兒進(jìn)行NR0B1基因檢測(cè)：采患兒靜脈血5 mL，用Qiagen公司試劑盒提取基因組DNA，將DNA進(jìn)行片段化，然后進(jìn)行DNA建庫，對(duì)目標(biāo)DNA進(jìn)行捕獲，用Illumina Hiseq X Ten高通量測(cè)序儀進(jìn)行測(cè)序，測(cè)序長(zhǎng)度為2×150 bp。對(duì)測(cè)序儀獲取的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，對(duì)變異位點(diǎn)注釋，篩選出疑似片段缺失性有害突變，進(jìn)行PCR擴(kuò)增，患兒NR0B1基因的1號(hào)外顯子(E1)和2號(hào)外顯子(E2)均未擴(kuò)增出條帶(見圖1)。進(jìn)一步用多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)(MLPA)驗(yàn)證，結(jié)果顯示患兒NR0B1 基因E1、E2區(qū)域存在大片段缺失(見圖2)，結(jié)合臨床資料，AHC診斷明確?；純耗赣HNR0B1 基因的MLPA檢測(cè)結(jié)果顯示，未檢測(cè)到NR0B1基因缺失/重復(fù)(見圖3)，提示該患兒為新生NR0B1基因突變可能。

注：患兒NR0B1基因的E1和E2均未擴(kuò)增出條帶。

圖1患兒NR0B1基因的PCR擴(kuò)增結(jié)果

注：患兒NR0B1基因E1和E2區(qū)域存在大片段缺失。

圖2患兒NR0B1基因的MLPA檢測(cè)結(jié)果

注：患兒母親NR0B1基因未檢測(cè)到缺失/重復(fù)。

圖3患兒母親NR0B1基因的MLPA檢測(cè)結(jié)果

2 討論

AHC是一種罕見的由編碼核受體蛋白的NR0Bl基因突變或完全缺失引起，以X染色體隱性方式遺傳。NR0Bl基因定位于染色體Xp2l，包括2個(gè)外顯子和1個(gè)內(nèi)含子，編碼470個(gè)氨基酸，屬于孤核受體超家族成員。近年來，隨著分子診斷技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)AHC研究的深入，基因檢測(cè)為該疾病的診斷提供了新的手段。到目前為止，大約有200余種NR0B1基因突變?cè)趪鴥?nèi)外被發(fā)現(xiàn)，突變的類型包括堿基缺失、堿基插入、剪切突變、無義突變、移碼突變、錯(cuò)義突變、大片段的缺失和重組等[3，4]，報(bào)道最多的是移碼突變和無義突變，少數(shù)為錯(cuò)義突變、單基因缺失或堿基插入。NR0Bl基因突變大多位于基因編碼區(qū)，或影響蛋白折疊，或造成蛋白結(jié)構(gòu)改變，最終導(dǎo)致蛋白被截?cái)?，影響功能?/p>

AHC臨床表現(xiàn)復(fù)雜，嬰幼兒期發(fā)病者多伴有體質(zhì)量不增或下降、拒食、嘔吐、腹瀉、脫水、嗜睡、皮膚色素沉著等表現(xiàn)，血液生化檢查結(jié)果常提示嚴(yán)重的高鉀、低鈉、酸中毒，與CAH、醛固酮減少癥、Addison病表現(xiàn)有所重疊，容易誤診[5～9]。丁宇等[10]報(bào)道3例新生兒期起病、1例嬰兒期起病患兒，均表現(xiàn)為難以糾正的低鈉、高鉀血癥，依據(jù)患兒的臨床資料及基因檢測(cè)結(jié)果，最終分別確診為CAH、AHC、假性醛固酮減少癥I型、醛固酮減少癥。有研究[11]報(bào)道1例出生21 d的男嬰，因喂養(yǎng)困難、體質(zhì)量增長(zhǎng)不良就診，查體皮膚色素沉著、外生殖器正常；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示高鉀、低鈉、低血糖，皮質(zhì)醇水平降低、ACTH水平升高，17-OHP水平輕度增高，11-脫氧皮質(zhì)醇水平顯著升高，臨床診斷為CAH?；驒z測(cè)結(jié)果提示NROB1基因E2錯(cuò)義突變，第447位氨基酸由脯氨酸變?yōu)榱涟彼幔罱K確診為AHC，NROB1基因檢測(cè)結(jié)果顯示患兒母親為攜帶者。另有研究[12]報(bào)道1例8歲男孩因腹痛、嘔吐、腹瀉、皮膚色素沉著就診，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示高血鉀、低血鈉，血清皮質(zhì)醇水平降低、ACTH水平升高、17-OHP水平正常，診斷為Addison病，直到12歲因性腺發(fā)育不良就診時(shí)考慮AHC；基因檢測(cè)結(jié)果提示患兒NR0B1基因E1半合子突變，為移碼突變，使多肽鏈提前終止，導(dǎo)致蛋白功能受損，最終確診為AHC。Bizzarri等[8]分析10年間就診的51例低鈉血癥患兒的疾病譜，結(jié)果顯示9例是因長(zhǎng)期鈉離子消化道、腎臟丟失或攝入不足引起，10例為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，19例為CAH，4例為AHC，2例為醛固酮合成酶缺陷，1例為假性醛固酮減少癥，2例為家族性糖皮質(zhì)激素缺乏，2例為腎臟畸形，2例病因未明。由此可見，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)、生化檢查結(jié)果明確病因診斷是非常容易誤診的。在臨床工作中對(duì)存在皮膚色素沉著、高鉀、低鈉、ACTH水平明顯升高的患兒應(yīng)謹(jǐn)慎診斷，可進(jìn)行NR0B1基因檢測(cè)。

本例患兒最初發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為皮膚色素沉著、電解質(zhì)紊亂(高鉀血癥、低鈉血癥)、休克，診斷為CAH，口服氫化可的松、氟氫可的松治療，病情好轉(zhuǎn)，但之后出現(xiàn)生長(zhǎng)落后。本次入院檢查發(fā)現(xiàn)，患兒血清ACTH水平升高，17-OHP、P、T水平均無明顯升高，骨齡正常，CT檢查腎上腺未見異常，與CAH臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不符?；仡櫡治龌純菏状尉驮\時(shí)存在腎上腺皮質(zhì)功能不全表現(xiàn)，之后出現(xiàn)生長(zhǎng)落后，無骨齡超前等性早熟表現(xiàn)，考慮AHC可能。MLPA基因檢測(cè)結(jié)果顯示，患兒NR0B1基因E1、E2區(qū)域存在大片段缺失，為人類基因組數(shù)據(jù)庫報(bào)道的已知致病性突變，AHC診斷明確。對(duì)其母親進(jìn)行NR0B1基因檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)患兒母親存在NR0B1基因缺失/重復(fù)，提示該患兒NR0B1基因的突變?yōu)樾律蛔儭?duì)可疑AHC患兒及其母親進(jìn)行NR0B1基因檢測(cè)，將有助于AHC的確診，也有助于基因突變來源、是否為新生突變的判斷；如果常規(guī)PCR基因檢測(cè)無異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施MLPA基因檢測(cè)。

綜上所述，AHC臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，嬰幼兒發(fā)病者多伴有體質(zhì)量不增或下降、拒食、嘔吐、腹瀉、脫水、皮膚色素沉著、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。NR0B1基因檢測(cè)為AHC的確診提供了可靠手段，對(duì)患者早期診斷和規(guī)范治療有重要意義。