鄧勇軍，宮 政，劉煥鵬，鄒建彬，李 玨

生殖細胞瘤在原發(fā)性縱隔腫瘤中較為少見，但并非罕見，約5%～7%的生殖細胞瘤可發(fā)生于性腺之外的部位，如腹腔、胸腔、腹膜后等，其中以發(fā)生于縱隔者比例略高。其病理類型為精原細胞瘤以及非精原細胞瘤，其中精原細胞瘤是一種具有潛在治愈可能的惡性腫瘤[1]。許多文獻個案報道該病以化療及放療為主，患者可獲得疾病緩解或者治愈，手術(shù)治療僅僅處于輔助地位[2]。為了提高對該病的臨床認識，筆者報告1例云南省第二人民院采用手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以化療治愈的原發(fā)性縱隔精原細胞瘤合并上腔靜脈綜合征病例，并結(jié)合國內(nèi)外文獻對其臨床病理特點、治療及預后進行綜述。

1 病例資料

1.1 一般資料 男性，25歲，農(nóng)民，因“胸悶及頸部腫脹2個月余，加重1 w”入院?；颊呷朐呵?個月余無明顯誘因出現(xiàn)胸悶及頸部腫脹，近1 w來癥狀明顯加重。既往史、個人史、家族史無特殊。入院查體：T 37.0℃，P 86次/min，R 22次/min，BP 110/80 mmHg。頸部腫脹，雙側(cè)頸靜脈怒張，前胸壁淺靜脈曲張，雙側(cè)睪丸大小形態(tài)均正常。

1.2 術(shù)前及術(shù)后檢查 術(shù)前胸片提示右中上縱隔影增寬（圖1a）；胸部CT提示右上縱隔巨大高密度軟組織影，包繞上腔靜脈及升主動脈根部，并壓迫上腔靜脈、侵犯心包（圖1b、1c、1d）；心功能及肺功能無異常。術(shù)后B超提示雙側(cè)睪丸無異常，腹部CT提示后腹膜未見明顯異常，血清人絨毛膜促性腺激素-β 13.1 U/L，甲胎蛋白2.1 μg/L。

1.3 手術(shù)治療經(jīng)過 術(shù)前評估該腫瘤已無根治性切除可能，決定正中開胸行腫瘤大部切除術(shù)。正中開胸后，見腫瘤固定于心包表面，包繞升主動脈根部及上腔靜脈，并壓迫上腔靜脈，侵犯心包。于腫瘤下緣切開心包，并將部分心包組織連同大部分腫瘤組織一起切除。升主動脈及上腔靜脈之間部分腫瘤組織發(fā)生浸潤無法切除（圖2a、b）。術(shù)后病理診斷為精原細胞瘤，術(shù)后2 w出院。

1.4 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后第4 w患者返院接受治療，胸部CT提示前上縱隔腫瘤組織殘留（圖3a），但上腔靜脈壓迫已緩解。給予“紫杉醇175 mg/m2，d1+順鉑60 mg/m2，d1、2、3+異環(huán)磷酰胺 1.5 g/m2，d1、2、3、4”3 w 方案化療。 由于異環(huán)磷酰胺化療對人體有毒性作用，為此本例全程采用美司鈉1 g/m2對抗異環(huán)磷酰胺的毒性。第1療程結(jié)束后3 w復查，提示殘余腫瘤大部分緩解（圖3b）；第2療程結(jié)束后3 w復查，提示殘余腫瘤完全緩解（圖3c）。此時患者已出現(xiàn)肝功能異常及粒細胞減少癥，給予護肝及粒細胞集落刺激因子治療后緩解。為鞏固化療療效，仍堅持完成第3次化療。半年及1年后返院復查，腫瘤無復發(fā)跡象。

圖1 術(shù)前影像學檢查結(jié)果

圖2 術(shù)中所見

2 討論

縱隔惡性生殖細胞腫瘤較為少見，約占縱隔腫瘤總數(shù)的10%，這些腫瘤幾乎只發(fā)生于男性，發(fā)病年齡一般是20～35歲，而精原細胞瘤約占所有惡性生殖細胞腫瘤的1/3[3]。本例發(fā)病年齡為25歲，與文獻報道一致。

對精原細胞瘤的臨床診斷，除了縱隔的影像學檢查外，還需對可能的原發(fā)灶或可能同時發(fā)生腫瘤的原發(fā)部位進行影像學檢查。研究表明，縱隔生殖細胞瘤來源于在胚胎期從泌尿生殖嵴向縱隔遷移的生發(fā)細胞，因此，通過對腹股溝和陰囊的檢查，排除性腺區(qū)是否同時存在腫瘤非常重要[4]。臨床上通常采用B超對陰囊區(qū)進行檢查，采用CT評價腹膜后是否存在病變。

如果懷疑為精原細胞瘤，術(shù)前進行血清腫瘤標記物絨毛膜促性腺激素（HCG）及甲胎蛋白檢測，可發(fā)現(xiàn)部分患者HCG水平較高。但因精原細胞瘤臨床少見，大多數(shù)臨床醫(yī)生第一時間內(nèi)不會考慮該診斷，因此，術(shù)前一般不會常規(guī)檢測性激素水平。如本例術(shù)前未進行該項檢查，但并不影響其最終診斷以及綜合治療。據(jù)Jain等[5]報道，僅有約10%的純精原細胞瘤患者血清HCG會升高，甲胎蛋白基本正常。而在縱隔非精原細胞瘤中，30%～35%的患者人HCG升高，80%左右的患者甲胎蛋白異常。因此，在隨訪過程中進行性激素檢測，對于預測其是否有復發(fā)傾向有一定幫助。另一方面，如果縱隔精原細胞瘤患者血清HCG＞100 ng/ml,提示腫瘤組織中可能混有非精原細胞瘤成分。而與非精原細胞瘤相比，精原細胞瘤有明顯的生存優(yōu)勢。

圖3 術(shù)后不同時間CT檢查結(jié)果

關(guān)于縱隔精原細胞瘤的臨床病理，60余年前Ringertz等[6]首次報道了縱隔生殖細胞腫瘤，從尸檢病理研究的數(shù)據(jù)顯示，精原細胞瘤通常發(fā)生于前上縱隔，體積較大，生長迅速，易發(fā)生局部浸潤。腫瘤通常生長在無名靜脈與上腔靜脈交界處以及升主動脈根部和周圍的心包，并發(fā)生局部浸潤，約10%患者會發(fā)生上腔靜脈綜合征。在疾病晚期，也會發(fā)生擴散，常見的轉(zhuǎn)移途徑是血行，主要轉(zhuǎn)移的器官發(fā)生在肺、肝、骨。但上述特點并無特異性，在其他縱隔腫瘤中也會存在。

關(guān)于縱隔精原細胞瘤的組織學特點，精原細胞瘤與性腺組織的腫瘤在組織學上非常相似，但它并不是性腺區(qū)的腫瘤轉(zhuǎn)移所致。腫瘤組織中含有大量多核細胞，細胞體積大，胞內(nèi)含有大量的糖原，這非常類似于合體滋養(yǎng)細胞，血清促絨毛膜性腺激素高，這些組織學特點決定了精原細胞瘤對化療存在一定的敏感性，且其化療方案與針對性腺區(qū)腫瘤的化療方案類似，即所謂異?。ú辉谕徊课唬┩危ńM織學類型相同）[7]。

關(guān)于縱隔精原細胞瘤的治療方案，可以說是百家爭鳴。在是否需要外科手術(shù)治療上也存在一定分歧：有學者認為[8]，縱隔生殖細胞瘤的手術(shù)效果不甚理想，即使所有縱隔腫塊已完全切除，其5年生存率亦低于50%，而復發(fā)率＞40%。也有學者認為[9]，一些精原細胞瘤不像其他的生殖細胞瘤，僅表現(xiàn)為前縱隔腫塊，傾向于局部生長，只是偶爾侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，因此，對于那些體積較小、無局部侵犯的患者可手術(shù)切除，術(shù)后輔以40～50 Gy進行局部放射治療。如果患者在診斷時已發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，應給予化療。盡管此類腫瘤對放射治療非常敏感，但僅有50%～70%的患者獲得緩解。

Dechaphunkul等[10]認為，對腫瘤進行切除，術(shù)后給予以鉑類為基礎(chǔ)的化療，一直是原發(fā)性縱隔生殖細胞瘤的標準治療方案，博來霉素+順鉑是較為有效的化療方案之一。但也有觀點認為，應該先行新輔助化療再手術(shù)切除[11]。從文獻報告的手術(shù)切除的病例來看，由于大多數(shù)病例體積較大，手術(shù)完整切除存在較大困難，因此，單純手術(shù)治療并非其首選治療方案，但可在術(shù)后結(jié)合化療或者放療[12]。本例即存在類似特點，導致術(shù)中無法完整切除腫瘤，但由于其病理類型無法明確，同時腫瘤體積巨大，且合并有上腔靜脈壓迫，單純放療或者化療不可能完全緩解，因此，本例采用姑息性手術(shù)治療起到了緩解上腔靜脈壓迫、減瘤及明確病理類型的三重作用。因此，該病的治療實際上是一種手術(shù)參與、結(jié)合化療或者放療的多學科綜合治療模式。

關(guān)于縱隔精原細胞瘤的預后，在過去的幾十年中，總的趨勢是對于所有生殖細胞瘤患者，無論其腫瘤大小，通過積極合理的治療是有可能治愈的，精原細胞瘤也是其中一類具有潛在治愈可能的縱隔生殖細胞腫瘤。周建鳳等[13]對29例原發(fā)性縱隔生殖細胞腫瘤，其中包含5例精原細胞瘤的臨床病例資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示，通過采用手術(shù)、化療、放療相結(jié)合的綜合模式治療后，5例精原細胞瘤患者中，有3例獲得完全緩解，1例部分緩解，1例疾病進展，存活8個月，其預后相對可觀。

Sudour-Bonnange等[14]對兒童及青少年原發(fā)性縱隔生殖細胞瘤的系列研究后認為，預后與年齡有關(guān)，對于原發(fā)性縱隔生殖細胞瘤采用以鉑類為基礎(chǔ)的化療后再接受手術(shù)治療，年齡較小者預后更好。

Liu等[15]報道了1990～2009年治療的54例原發(fā)性縱隔惡性生殖細胞腫瘤的臨床病理資料（包括18精原細胞瘤和36例非精原生殖細胞腫瘤）及隨訪結(jié)果，其中2例單獨接受放化療，其余52例接受手術(shù)治療及綜合治療（30例完全切除，18例行部分切除術(shù)）。隨訪結(jié)果顯示，最后17例存活的患者中，11例為精原細胞瘤，6例為非精原生殖細胞瘤，精原細胞瘤患者的5年生存率為87.7%，而非精原生殖細胞瘤患者的5年生存率為64.7%，表明與非精原生殖細胞瘤相比，精原細胞瘤患者具有更為明顯的生存優(yōu)勢。

綜上所述，本例首先根據(jù)縱隔腫瘤的臨床及影像學特點，采用手術(shù)進行腫瘤大部切除，一方面緩解了上腔靜脈綜合征，另一方面起到減瘤作用。隨后根據(jù)精原細胞瘤的病理組織學特點，采用有效的化療，最終達到腫瘤完全緩解，隨訪1年余無復發(fā)及轉(zhuǎn)移，且產(chǎn)生的醫(yī)療費用低。這一治療策略為以后的縱隔精原細胞瘤的診治提供了參考及借鑒。