元紹婷，翁亦齊，喻文立（天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津 300192）

終末期肝病患者通常合并肝功能衰竭以及嚴重的凝血功能障礙，因此肝移植圍術(shù)期及時有效的凝血功能監(jiān)測與調(diào)控對于提高手術(shù)成功率以及改善患者的預(yù)后具有十分重要的意義［1］。血栓彈力圖（thromboelastography， TEG）是一種能夠有效判斷血液凝固動態(tài)過程和纖維蛋白形成的凝血監(jiān)測技術(shù)［2］。普通TEG試杯不含肝素酶，不能確定凝血障礙是否由于肝素抗凝作用導(dǎo)致，而TEG肝素酶試杯有利于排除肝素的影響，更有利于明確凝血紊亂的原因。因此，TEG肝素酶對比檢測是評價新肝再灌注期凝血障礙的客觀指標［3］。本研究通過觀察TEG肝素酶對比檢測的變化，探討原位肝移植術(shù)中凝血功能障礙的原因。

1 對象與方法

1.1 研究對象：接受原位肝移植手術(shù)患者24例，男性20例，女性4例，年齡41～60歲，體重48～86 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Ⅱ～Ⅳ級。所有病例均采取經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式完成原位肝移植手術(shù)。

1.2 麻醉方法：患者入室后建立肘正中靜脈通路，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg和東茛菪堿0.3 mg。常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2），局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，同時連接FloTrac/Vigileo壓力換能器監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg和苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，間歇正壓通氣，VT 8～10 ml/kg、RR 10～14 次/min，維持PETCO235～40 mmHg（1 mm Hg＝0.133 kPa），吸入氧濃度50%～60%（無肝期時為100%）。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚2～4 μg/ml，吸入1%～2%七氟醚，靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持鎮(zhèn)痛，靜脈輸注苯磺順酸阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min）維持肌松，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）40～50。術(shù)中血制品輸入?yún)⒄諊g(shù)期輸血指南［4］，術(shù)中維持血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＞80 g/L，根據(jù)凝血功能情況輸注血漿。

1.3 研究方法：記錄患者手術(shù)過程中紅細胞以及血漿輸注總量，所有患者分別于新肝期15 分鐘采集中心靜脈血樣，應(yīng)用TEG分析儀（Model 5000，Haemoscope Corporation， USA）進行檢測，將血液樣本同時加入TEG肝素酶試杯和TEG普通試杯中，觀察兩種不同試杯的檢測結(jié)果。如果兩組TEG圖形不重合且差異明顯，則給予魚精蛋白，在此之后重復(fù)TEG檢測。

1.4 統(tǒng)計方法：采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 所有患者手術(shù)過程均順利，患者一般資料及術(shù)中情況見表1。

表1 患者一般資料及術(shù)中情況（n＝24，±s）

表1 患者一般資料及術(shù)中情況（n＝24，±s）

注：MELD為終末期肝病模型

項目 數(shù)值男性/女性（例） 20 / 4年齡（歲） 54±5體重指數(shù)（kg/m2） 21±2 MELD評分 17±5手術(shù)時間（min） 580±52無肝期時間（min） 63±9失血量（ml） 1 232±115紅細胞輸入量（ml） 843±212血漿輸入量（ml） 1 506±320供肝質(zhì)量（kg） 1.25±0.21供肝熱缺血時間（min） 15±4供肝冷缺血時間（min） 205±52魚精蛋白（mg） 53±15

2.2 不同試杯的TEG測試結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，新肝期15 分鐘時，與普通試杯測試結(jié)果相比，含有肝素酶試杯的R值、K值、α角及MA值均有顯著的統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表2 不同試杯的TEG檢測結(jié)果

2.3 魚精蛋白靜注后重復(fù)TEG檢測結(jié)果（表3）：結(jié)果顯示，普通試杯與含有肝素酶試杯的R值、K值、α角及MA值相比差異無顯著的統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。

表3 魚精蛋白注射后不同試杯的TEG檢測結(jié)果（±s）

表3 魚精蛋白注射后不同試杯的TEG檢測結(jié)果（±s）

R MA（±s，mm）普通 24 6.5±3.2 4.1±1.6 39.5±12.8 45.1±20.1肝素酶 24 5.4±2.6 3.8±1.9 41.6±12.1 49.2±15.1組別 例數(shù)（例） （±s，min）K（±s，min）α角（±s，°）

3 討 論

正常TEG圖（圖1）中參數(shù)主要有R、K、α角及MA，其中R（正常值為12～26 分鐘）為反應(yīng)時間，因凝血因子缺乏而延長；K（正常值為 3～13 分鐘）即形成穩(wěn)固的血凝塊所需的時間，與血小板功能及纖維蛋白原水平相關(guān)；α角（正常值為14°～46°）代表血凝塊形成的動力學特性，又與K密切相關(guān)；MA（正常值為 42～63 mm）即最大振幅，能評估正在形成的血凝塊的最大強度或硬度，主要與血小板數(shù)量有關(guān)［5］。TEG肝素酶試杯中含有來源于肝素黃桿菌的肝素酶，其通過分解抗凝血酶Ⅲ與肝素的結(jié)合部位來中和肝素［6］。故本研究采用TEG肝素酶試杯與普通試杯對比檢測，分析是否由于肝素抗凝作用導(dǎo)致凝血功能紊亂。結(jié)果顯示，新肝期15分鐘時，TEG肝素酶試杯的檢測結(jié)果明顯優(yōu)于普通試杯，提示肝素的抗凝作用是新肝再灌注早期凝血功能紊亂主要因素。

圖1 正常TEG圖形

在肝移植手術(shù)過程中，尤其是新肝再灌注之后，機體會出現(xiàn)不同程度的凝血功能紊亂［7］。造成凝血功能失衡的因素較為復(fù)雜，主要包括凝血因子產(chǎn)生減少、血小板功能下降、纖溶亢進、移植肝內(nèi)肝素或肝素樣物質(zhì)釋放入血等因素［8-10］。文獻報道，新肝期內(nèi)源性肝素的釋放及取供肝時體內(nèi)注射的肝素是導(dǎo)致凝血功能異常的重要原因，支持本研究的結(jié)論［11］。在經(jīng)典轉(zhuǎn)流肝移植術(shù)中發(fā)現(xiàn)［3］，部分患者再灌注期異常出血，輸入血小板、纖維蛋白原等血制品并不能改善出血狀況，但靜注魚精蛋白有效，此研究術(shù)中患者無肝期均采用體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，預(yù)充液中加入了0.3～0.5 mg/kg肝素。本研究與上述研究有所不同，所有患者無肝期并未采用體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，排除了預(yù)充液中肝素的影響，對判斷新肝期凝血功能紊亂的原因更有針對性。

綜上所述，本研究通過TEG肝素酶試杯與普通試杯對比檢測，綜合分析了再灌注早期肝移植患者凝血功能異常的原因。結(jié)果表明，肝素的抗凝作用是新肝再灌注早期凝血功能紊亂的主要因素。及時進行TEG肝素酶對比檢測，明確凝血障礙原因，進行有針對性治療，更有利于凝血調(diào)控。