孫超，李?yuàn)櫮?，馬楠，孟醒初，張威，董沖，高偉（天津市第一中心醫(yī)院，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300192）

腎臟移植、心臟移植和肺移植后患者體內(nèi)出現(xiàn)供體特異性人類白細(xì)胞抗原抗體（donor-specific anti-human leukocyte antibodies，DSA）會(huì)產(chǎn)生不良后果［1］，但是DSA在肝移植中的作用并不清楚［2］。近期有研究表明DSA與肝移植患者的損傷有關(guān)［3］。兒童肝移植的成功率很高，20年的生存率超過(guò)80%［4］。肝移植術(shù)后DSA的陽(yáng)性率為8%～67%。大多數(shù)DSA陽(yáng)性患者是人類白細(xì)胞抗原-Ⅱ（human leukocyte antigen-Ⅱ，HLA-Ⅱ）類抗體［5］。目前在肝移植患者中并不是常規(guī)檢查HLA抗體。本研究目的是監(jiān)測(cè)小兒肝移植術(shù)前及術(shù)后早期HLA抗體情況及其變化，觀察小兒肝移植術(shù)后早期并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 選取天津市第一中心醫(yī)院2016年9月1日-2016年12月31日部分小兒肝移植病例（年齡18歲以下）為研究對(duì)象，隨訪12個(gè)月以上。

1.2 免疫抑制方案：肝移植術(shù)中應(yīng)用甲潑尼龍10 mg/kg，巴利昔單抗10 mg（體重＜30 kg），術(shù)后第4天給予巴利昔單抗10 mg。術(shù)后給予甲潑尼龍序貫治療并在術(shù)后6個(gè)月停用。肝移植術(shù)后第2天開(kāi)始給予他克莫司，肝移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)維持他克莫司血藥濃度谷值濃度在7～10 ng/ml。

在肝移植術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月檢查受體的群體反應(yīng)抗體（panel reactive antibody，PRA），每周監(jiān)測(cè)肝功能、排斥反應(yīng)發(fā)生情況、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）及EB病毒感染情況。對(duì)于肝移植術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)2倍上限的病例，常規(guī)行肝穿刺活檢病理檢查。CMV感染病例給予更昔洛韋5 mg/kg，每日2次，治療2周。EB病毒血癥患兒給予他克莫司減量。排斥反應(yīng)病例給予甲潑尼龍10 mg/kg，每日一次，連續(xù)治療3天。

1.3 采用Luminex法篩查HLA抗體。DSA為HLA抗體陽(yáng)性，并與相應(yīng)供體的HLA配型相配，如果有多個(gè)位點(diǎn)陽(yáng)性，以平均熒光強(qiáng)度（mean fluorescence intensity，MFI）數(shù)值最高的為準(zhǔn)，MFI＜750為陰性，750～4 000為弱陽(yáng)性，4 000～10 000為中陽(yáng)性，＞10 000為強(qiáng)陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1 2016年9月1日- 2016年12月31日共行小兒肝移植48例，其中11例有完整的供受體HLA配型，所有病例均存活。肝移植手術(shù)前、手術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月的HLA抗體檢測(cè)值及一般資料見(jiàn)表1。

表1 肝移植病例一般資料

2.2 HLA抗體檢測(cè)結(jié)果：肝移植術(shù)前DSA陽(yáng)性1例，肝移植術(shù)后DSA陽(yáng)性1例；肝移植術(shù)前HLA抗體陽(yáng)性（非DSA），肝移植術(shù)后陰性2例；肝移植術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月HLA抗體均陽(yáng)性1例；肝移植術(shù)后1周HLA抗體陽(yáng)性1例；肝移植術(shù)前、術(shù)后HLA抗體持續(xù)陰性5例，詳見(jiàn)表2。

11例平均隨訪時(shí)間為（15.3±1.9）個(gè)月，均存活，肝移植術(shù)后均未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。1例肝移植術(shù)后第3天出現(xiàn)肝動(dòng)脈血栓，并在肝移植術(shù)后第6天出現(xiàn)膽管吻合口膽瘺；1例在肝移植術(shù)后3天門靜脈吻合口狹窄；2例肝移植術(shù)后CMV感染，1例EB病毒感染。

表2 HLA抗體檢測(cè)結(jié)果

3 討 論

肝移植通常不考慮HLA配型結(jié)果，但是目前研究表明預(yù)存的DSA特別是其持續(xù)存在時(shí)與早期移植物丟失、死亡和膽道并發(fā)癥等有關(guān)［6］。

HLA抗體的檢測(cè)方法是使用患者的血漿，使其中的血漿與已知HLA抗原結(jié)合進(jìn)行檢測(cè)［2］。細(xì)胞為基礎(chǔ)的檢測(cè)是檢測(cè)以原始形態(tài)存在的抗原，在T細(xì)胞膜的HLA-Ⅰ類抗原，B細(xì)胞膜的HLA-Ⅰ類和Ⅱ類抗原。固相法是分離HLA抗原并黏附在人工支撐物如塑料板上使用ELISA方法或者微珠進(jìn)行流式細(xì)胞分析方法檢測(cè)。

Kaneku等［7］研究749例成人肝移植受者，結(jié)果提示在肝移植術(shù)后第1年8.1%的病例出現(xiàn)新發(fā)DSA，其中95%的DSA只是抗HLA-Ⅱ類抗原的。77%是單一位點(diǎn)的DSA，有23%是2個(gè)位點(diǎn)或多個(gè)位點(diǎn)的DSA。其總結(jié)新發(fā)DSA的危險(xiǎn)因素包括使用環(huán)孢素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑使用量低，MELD低〔終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）＞15有保護(hù)性〕，年齡?。挲g＞60歲具有保護(hù)性）。

Miyagawa-Hayashino等［8］報(bào)道，小兒肝移植中48%出現(xiàn)DSA，主要是抗HLA-Ⅱ類抗原，并與C4d染色有關(guān)，并與急慢性排斥反應(yīng)、肝纖維化及肝硬化一致。另外有報(bào)道小兒DSA發(fā)生率比成人高6 ～ 10倍［9］。不耐受病例（出現(xiàn)遲發(fā)排斥反應(yīng)或者新發(fā)自身免疫性肝炎）DQ-DSA發(fā)生率（61%）比穩(wěn)定病例（20%）及耐受組（因?yàn)榱馨驮鲋敌约膊』蛘唔槕?yīng)性差而停用免疫抑制劑并且肝功能正常，29%）高。移植時(shí)年齡越小越容易出現(xiàn)DSA。

本組病例肝移植術(shù)后早期DSA發(fā)生率為9.1%（1/11），主要是抗HLA-Ⅱ類抗原，但該抗體并未引起肝功能異常，可能與抗體MFI值較低有關(guān)。肝移植術(shù)后早期HLA抗體陽(yáng)性率為27.3%（3/11）。在免疫耐受的小兒肝移植病例中，通常DSA是陰性的［9］。

在肝移植中，人們對(duì)抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection ，AMR）的認(rèn)識(shí)還在逐步深入［10］。所以，如果可能預(yù)防AMR，當(dāng)出現(xiàn)肝功能異常時(shí)，應(yīng)該通過(guò)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡早正確診斷AMR及AMR合并T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)。另外當(dāng)DSA陽(yáng)性時(shí)，大多數(shù)較低MFI值的患者是不需要干預(yù)的［11］。對(duì)于AMR，預(yù)防的意義大于治療，所以DSA的監(jiān)測(cè)具有重要意義。對(duì)于致敏患者在移植術(shù)前進(jìn)行脫敏治療，清除預(yù)存抗體，可以有效降低術(shù)后AMR。

清除DSA的方法包括血漿置換、免疫吸附，靜脈注射人免疫球蛋白，或者蛋白酶抑制劑，例如硼替佐米，可以有效地清除有害的DSA［12］。對(duì)于哪些患者需要干預(yù)，何時(shí)進(jìn)行干預(yù)，怎樣進(jìn)行干預(yù)都需要進(jìn)一步的研究。AMR是導(dǎo)致移植肝失功的原因之一，術(shù)前篩查HLA抗體，術(shù)后監(jiān)測(cè)DSA對(duì)于預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)AMR并給予合理的治療方案有一定作用。由于本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，需要進(jìn)一步的多中心隊(duì)列研究。