崔孝同，文紅春，許曉惠（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，全軍腎臟病研究所，江蘇，南京 210002）

局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）是激素耐藥型腎病綜合征，腎移植術(shù)后1個月至1年，F(xiàn)SGS復(fù)發(fā)率約為30 %［1］，50 %患者會在術(shù)后5年內(nèi)喪失腎功能［2］。Hariharan等曾報(bào)道2例確診FSGS患者經(jīng)利妥昔單抗單次治療后，均完全緩解［3］。復(fù)發(fā)性FSGS循環(huán)免疫物一定參與其中，經(jīng)證實(shí)血漿置換通過清除患者循環(huán)中的致病因子能快速、有效地緩解移植腎復(fù)發(fā)性 FSGS的病變進(jìn)程［4］。Bayrakic等［1］研究表明，利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換對治療二次腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)FSGS有效，且能有效緩解蛋白尿。美國護(hù)理協(xié)會將醫(yī)護(hù)合作定義為醫(yī)生和護(hù)士間的一種可靠的合作過程，醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自行為和責(zé)任范圍，保護(hù)雙方的利益并存在共同的目標(biāo)［5］。目前國內(nèi)外對于利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換的護(hù)理尚未有統(tǒng)一方案。本院腎移植中心在2015年，嘗試?yán)美孜魡慰孤?lián)合血漿置換治療1例移植腎復(fù)發(fā)FSGS的患者，治療過程中推行醫(yī)護(hù)一體化查房，通過密切觀察、個體化及延續(xù)性護(hù)理，成功逆轉(zhuǎn)患者移植腎功能。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 臨床資料：患者，男性，60歲，2011年4月7日因慢性腎功能不全（晚期）行尸體供腎同種異體腎移植術(shù)（ HLA 4位點(diǎn)匹配，CDC 5%），手術(shù)順利。術(shù)后服用他克莫司（3 mg/12h）、嗎替麥考酚酯（0.75 g/12h）、潑尼松抗排斥。2014年3月出現(xiàn)雙下肢水腫、尿量減少，移植腎穿刺診斷為移植腎FSGS復(fù)發(fā)。

1.2 治療方法（表1）：免疫治療方案：潑尼松10 mg/d +嗎替麥考酚酯 0.25 g / 0.5 g +他克莫司2.5 mg/12 h三聯(lián)方案。利妥昔單抗治療：0.6 g 利妥昔單抗+生理鹽水800 ml；血漿置換治療：前往合作科室血液透析室行血漿置換治療。血漿置換采用膜分離法，膜材料為聚氨基甲酯，血漿濾過器一次性使用，用肝素抗凝，丟棄血漿平均每次2 000 ml，平均血漿置換時(shí)間為4 小時(shí)。

表1 治療護(hù)理方案

1.3 結(jié)果：患者經(jīng)利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換治療及嚴(yán)密觀察、個性化護(hù)理后臨床癥狀如蛋白尿、肌酐升高、尿量減少等短期內(nèi)改善。肌酐444.21 μmol/L，腎小球?yàn)V過率 45.77 ml/（min·1.73m2），血紅蛋白104 g/L。隨訪4個月，無并發(fā)癥出現(xiàn)，群體反應(yīng)性抗體陰性、肌酐穩(wěn)定、尿量正常、移植腎功能良好。

2 護(hù)理體會

2.1 醫(yī)護(hù)一體化查房制定方案：本院腎移植中心在傳統(tǒng)查房基礎(chǔ)上，推醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，達(dá)成醫(yī)護(hù)一體化。① 7：40進(jìn)行護(hù)士早交班，了解患者晚間病情變化。② 8：00醫(yī)護(hù)大交班，主任和護(hù)長對夜班及醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行點(diǎn)評。③ 各組醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行床邊查房。管床醫(yī)生匯報(bào)病情、診斷、治療經(jīng)過。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者相關(guān)護(hù)理治療內(nèi)容、健康需求等。

2.2 利妥昔單抗用藥護(hù)理

2.2.1 配置藥液：配液時(shí)必須嚴(yán)格無菌操作，佩戴手套，遵循手衛(wèi)生。使用專用針頭稀釋到利妥昔單抗?jié)舛葹? mg/ml，抽吸藥液時(shí)注射器中不能有空氣，抽取和往生理鹽水中加利妥昔單抗時(shí)針頭深入液面下防止泡沫產(chǎn)生。

2.2.2 輸注藥液：使用精密輸液器及精密輸液泵靜脈滴注。輸注前：遵醫(yī)囑靜推地塞米松5 mg，肌注異丙嗪25 mg。輸注過程中：接心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。起始滴注時(shí)設(shè)專人守護(hù)，速度為50 mg/h，最初60 分鐘后每15 分鐘巡視一次，每30 分鐘增加50 mg/h，直至最大速度300 mg/h。

2.2.3 嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)：預(yù)防發(fā)熱及過敏反應(yīng)。監(jiān)測生命體征，觀察有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹及皮膚瘙癢。有報(bào)道示利妥昔單抗不良反應(yīng)主要出現(xiàn)在第一次靜脈滴注，且常出現(xiàn)在靜脈滴注前2小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率為14.3%［6］。用藥期間出現(xiàn)異常現(xiàn)象時(shí)，立即匯報(bào)醫(yī)生，癥狀嚴(yán)重時(shí)，立即停止用藥，配合搶救。

2.3 血漿置換無縫對接：患者需前往血液透析室行血漿置換治療，對于患者在病房的一般情況及在血透室行血漿置換過程中的一般情況需有全面的對接。本科室使用海泰系統(tǒng)中“血液透析申請單”項(xiàng)目，交代患者在病房的一般情況、生命體征及告知患者在科內(nèi)需行利妥昔單抗特殊治療。提交申請后，患者由護(hù)理人員安全送至血透室行血漿置換治療。治療結(jié)束血透室通過系統(tǒng)反饋治療過程中的一般情況，完善患者外出治療的護(hù)理空白，確保患者在外出行血漿置換的無縫對接，尤其關(guān)注患者在血漿置換過程中有無過敏、出血、低血壓等并發(fā)癥。保證患者安全的同時(shí)遠(yuǎn)程第一時(shí)間了解病情，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，做到護(hù)理安全、及時(shí)和高效。

2.4 消毒隔離護(hù)理：患者服用大量免疫抑制劑及血漿置換的使用，導(dǎo)致體內(nèi)免疫球蛋白和補(bǔ)液成分缺乏，易造成免疫力低下。為了預(yù)防感染，需加強(qiáng)保護(hù)性隔離，單人單房間居住，禁止探視，每日3次行紫外線消毒40分鐘，消毒后通風(fēng)30 分鐘。患者所有可觸及接觸面用1∶200的巴氏消毒液擦拭，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出房間需洗手戴口罩、穿隔離衣，告知患者外出需戴口罩，注重個人衛(wèi)生、正確洗手方法及正確處理傷口及破潰處。密切監(jiān)測生命體征如體溫、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，關(guān)注患者的不適主訴和血液三系檢查結(jié)果。

2.5 因時(shí)制宜營養(yǎng)支持：患者住院期間分為非治療期和治療期。非治療期間患者一日三餐由本院營養(yǎng)科供給，均為保腎飲食（表2）。治療期間，患者因血漿置換丟失蛋白，且利妥昔單抗及抗菌藥物等用藥造成消化道的不適。需給予患者足夠的營養(yǎng)補(bǔ)充。在血漿置換的24～72小時(shí)內(nèi)，飲食要適量，給予高糖、低脂、適量的優(yōu)質(zhì)蛋白及豐富的維生素及易消化的食物。根據(jù)患者身高體重及日所需熱量制定治療期間食譜，由家屬制作（治療時(shí)間默認(rèn)為下午）。

2.6 心理護(hù)理：因病程復(fù)雜及保護(hù)性隔離帶來溝通上的限制，患者易產(chǎn)生焦慮及抑郁，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，關(guān)注患者的心理情緒，及時(shí)給予疏導(dǎo)。再者利妥昔單抗價(jià)格昂貴，不僅給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，也提升了患者對藥物療效的期待值，因此護(hù)理人員應(yīng)正確告知患者利妥昔單抗的藥理、治療過程、副反應(yīng)、個體有差異等，使其正確對待這“昂貴的藥物”。因該患者子女對用藥持有不同看法，相對影響患者用藥的情緒，增加了患者的焦慮心理。因此，護(hù)理人員需與患者家人溝通交流，告知目前患者的病情、用藥的醫(yī)學(xué)原理及周全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，消除家人的擔(dān)心，取得家庭方面及經(jīng)濟(jì)方面的支持，齊心協(xié)力給予患者正能量，以增強(qiáng)患者治療的信心。

2.7 延續(xù)性護(hù)理：患者出院前，護(hù)理人員需對其及家屬進(jìn)行關(guān)于出院后藥物、飲食、運(yùn)動及遵醫(yī)行為等健康宣教，共同制定相關(guān)計(jì)劃及措施?；颊呒凹覍偻耆莆蘸?，給予出院。出院后第1周進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容為：患者一般狀況、藥物知曉情況、消毒方法等。出院4周后進(jìn)行家訪，家訪內(nèi)容為：了解患者一般情況、檢查患者居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、藥物知曉情況、家庭衛(wèi)生消毒情況等。

3 討 論

該患者移植腎復(fù)發(fā)FSGS，常規(guī)三聯(lián)免疫抑制劑聯(lián)合雷公藤治療對緩解病情無效的情況下，據(jù)國外經(jīng)驗(yàn)報(bào)道嘗試采用“利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換”的治療方案。針對該患者的病情給予個性化護(hù)理，通過醫(yī)護(hù)一體化查房制定治療時(shí)間、醫(yī)護(hù)工作重點(diǎn)，反常規(guī)醫(yī)護(hù)分開查房的制度，體現(xiàn)“三分醫(yī)療，七分護(hù)理”的醫(yī)護(hù)合作性，加固了患者對治療的信心，確保用藥規(guī)范及安全，嚴(yán)格把控液體的配置及輸注，嚴(yán)密觀察患者用藥的每分鐘及各種反應(yīng)，在常規(guī)輸液的基礎(chǔ)上應(yīng)用輸液泵，用藥前期護(hù)士在旁陪伴，以利于不良反應(yīng)的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。血漿置換無縫對接，確?；颊咄獬鲅獫{置換的安全，責(zé)任護(hù)士通過系統(tǒng)反饋，與合作科室進(jìn)行交流對接，填補(bǔ)患者在合作科室的護(hù)理空白，體現(xiàn)護(hù)理的現(xiàn)代化及高效。嚴(yán)格遵循消毒隔離感控制度，給予保護(hù)性隔離，紫外線消毒等措施，降低因用利妥昔單抗、血漿置換大量蛋白的丟失、服用免疫抑制劑等帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)。給予因時(shí)制宜營養(yǎng)支持，據(jù)患者喜好制定食譜，彌補(bǔ)患者在接受血漿置換治療時(shí)帶來的大量蛋白的丟失。全程對患者實(shí)施心理護(hù)理，消除患者對疾病的焦慮，引導(dǎo)其正確對待疾病和樹立治療的信心。延續(xù)性護(hù)理彌補(bǔ)患者由醫(yī)院至家庭過渡的護(hù)理空白。盡管利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換治療腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)FSGS的療效有待進(jìn)一步研究，但作者認(rèn)為制定科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃及規(guī)范的護(hù)理在移植腎功能恢復(fù)、促進(jìn)患者康復(fù)中起到重要作用。