于靜，王懷洲，王寧利，邱禮新

青光眼作為全球首位不可逆性致盲性眼病[1]，是一組以病理性眼壓升高（相對/絕對）為主要危險因素，以視神經(jīng)凹陷性萎縮和視野缺損為主要特征的神經(jīng)退行性疾病[1-2]。眼壓升高普遍被認為是造成青光眼損害的重要因素，但仍有部分人群眼壓高于正常，但在5年之內(nèi)觀察卻未產(chǎn)生視盤損害和視野缺損。中國邯鄲眼病研究[3]表明：青光眼導(dǎo)致的不可逆性盲所占比例約為9.7%，日本Tajimi眼病研究則發(fā)現(xiàn)眼壓低于 21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）有特征性青光眼視神經(jīng)損害的患者，約占原發(fā)性開角型青光眼患者的92%[4]。這部分患者眼壓在正常范圍內(nèi)卻依然發(fā)生了青光眼性的視神經(jīng)損害，稱之為正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）。 NTG因其發(fā)病隱匿且癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時多已造成嚴(yán)重不可逆性視功能損傷，且這部分患者常規(guī)降眼壓及視神經(jīng)保護治療效果不佳，是青光眼治療的棘手問題。臨床觀察NTG患者多為“低體重”“低血壓”“低體重指數(shù)（body mass index，BMI）”，甚至“低顱壓”的低功能狀態(tài)[5]，這類特征與中醫(yī)“氣虛”以及“陰虛”的部分體質(zhì)特點相契合。前期一項關(guān)于開角型青光眼患者體質(zhì)分型研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NTG患者約50%左右為氣虛和陰虛為主的體質(zhì)，NTG具有明顯的體質(zhì)傾向性[6]。因此從中醫(yī)體質(zhì)角度對NTG患者進行治療，是非常迫切和必要的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2016年1月1日至2017年5月31日在我院眼科就診，經(jīng)中醫(yī)體質(zhì)分型為陰虛型體質(zhì)的NTG患者共54例，所有患者均為我院首診，且未經(jīng)手術(shù)和激光治療。研究方案已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均已進行知情同意。

NTG的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識[7-8]：24 h眼壓峰值不超過正常值上限（眼壓≤21 mm Hg），眼底有青光眼的特征性損害（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開放，并排除其他疾病引起的眼底及視野變化，診斷為正常眼壓型青光眼。

中醫(yī)體質(zhì)辨識標(biāo)準(zhǔn)[9]：根據(jù)2005年王琦教授在《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》發(fā)表的“9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)”，根據(jù)形體特征、常見表現(xiàn)、心理特征、發(fā)病傾向以及對外界環(huán)境的適應(yīng)能力等要素將體質(zhì)進行分類，分為：①平和質(zhì)；②氣虛質(zhì)；③陽虛質(zhì)；④陰虛質(zhì)；⑤痰濕質(zhì)；⑥濕熱質(zhì)；⑦血瘀質(zhì)；⑧氣郁質(zhì)；⑨特稟質(zhì)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 年齡在 18～65歲；（2） 符合NTG診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合陰虛體質(zhì)辨識標(biāo)準(zhǔn)；（4）無視覺、聽力、語言障礙、精神障礙；（5）簽署知情同意書，愿意配合試驗。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心腦血管及代謝性疾病患者；（2）閉角型青光眼、開角型青光眼高眼壓型、繼發(fā)性青光眼等其他類型的青光眼患者；（3）伴有非青光眼性視神經(jīng)病變，嚴(yán)重的白內(nèi)障患者；（4）伴有顱腦疾病，頭部及眼部外傷病史。

1.2 治療方法

將受試者隨機分為兩組。試驗組（中藥+拉坦前列素）：使用拉坦前列素（適利達，Pfizer Manufacturing Belgium）點患眼，每晚睡前1次。試驗組所服湯劑明目地黃湯，早、晚分2次飯后半小時各服用1劑，共連續(xù)服用3個月。明目地黃湯主要成分：熟地黃、山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、枸杞子、菊花、當(dāng)歸、白芍、蒺藜、煅石決明。所需中藥飲片統(tǒng)一由我院中藥房提供，并進行熬制。對照組（西醫(yī)治療組）：予拉坦前列素，每晚睡前1次。

1.3 觀察指標(biāo)

受試者于入組時及中藥治療結(jié)束后3個月進行相關(guān)檢查，以最佳矯正視力（BCVA）、視野平均缺損（MD）、視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）平均厚度以及眼壓為觀察指標(biāo)，具體如下。

BCVA：采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表。

視野MD：對BCVA＞0.1者進行30°視野檢查，采用Humphery視野計30-2全閾值檢測程序的模式，記錄MD。

視盤周圍RNFL平均厚度：采用OCT（美國光視Optovue iVUE100）進行測量，用Fast RNFL Thickness掃描程序，以視盤為中心，直徑為3.4 mm進行掃描，得出顳側(cè)、上方、鼻側(cè)、下方四個象限RNFL厚度取平均值。

眼壓：使用Canon TX-F全自動非接觸眼壓計。

1.4 視力療效標(biāo)準(zhǔn)

提高：視力提高2行或以上；穩(wěn)定：視力波動在2行以內(nèi)；下降：視力下降2行或以上。對視力小于0.1者，依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1973年制定的盲和視力損傷標(biāo)準(zhǔn)，將視力低于0.1大于或等于0.05者定為2級，視力低于0.05大于或等于0.02定為3級，視力小于0.02大于或等于光感的定位4級，視力每上升1級為1行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件處理。計量資料符合正態(tài)分布者（Shapiro-Wilk 檢驗）以xˉ±s 表示；符合正態(tài)分布且滿足方差齊性條件者（Levene檢驗），組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)性分布者采用Mann-Whitney U檢驗；組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線情況

共入組NTG患者54例（108只眼），男24例，女 30例，年齡（44.21±20.17）歲。試驗組 28例（56只眼），男16例，女12例；BCVA＜0.1者0只眼，0.1～0.2者 6只眼，0.3～0.5者 20只眼，0.5～1.0者 30只眼。對照組26例（52只眼），男11例，女15例；BCVA＜0.1者 0只眼，0.1～0.2者 4只眼，0.3～0.5者 22只眼，0.5～1.0者26只眼。至隨訪結(jié)束時，無脫失病例。兩組受試者治療前性別構(gòu)成、年齡、視力分布、視野MD、視盤周圍RNFL、眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 1～表 3）。

2.2 視力療效

觀察結(jié)束時，試驗組組56只眼，視力提高3只眼，穩(wěn)定49只眼，下降4只眼；對照治療組52只眼，視力提高3只眼，穩(wěn)定44只眼，下降5只眼。兩組視力療效接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Mann-Whitney U檢驗，Z=-0.292，P=0.770）。

2.3 視野MD

治療前兩組視野MD數(shù)值接近（P=0.263），觀察結(jié)束后，試驗組患者視野MD值較治療前降低 （P＜0.001），并低于同期對照組（P=0.022）。對照組視野MD 值較治療前略有增加（P=0.046）（表1）。

2.4 視盤周圍RNFL平均厚度

觀察結(jié)束時，兩組患者視盤周圍RNFL平均厚度均治療前后均未見明顯變化（P＞0.05），組間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

2.5 眼壓變化

治療前兩組眼壓差異不明顯 （t=0.687，P=0.493），中藥治療結(jié)束后3個月，試驗組眼壓較治療前下降（3.8±0.6） mm Hg（t=49.589，P＜0.001），對照組較治療前下降 2.8±0.8（t=25.721，P＜0.001），兩組治療后眼壓差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=-3.128，P=0.002）（表 3）。

表1 兩組陰虛質(zhì)NTG患者治療前后視野MD比較，dB）

表1 兩組陰虛質(zhì)NTG患者治療前后視野MD比較，dB）

注：組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗NTG:正常眼壓性青光眼 MD:平均缺損

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表2 兩組陰虛質(zhì)NTG患者治療前后視盤周圍RNFL平均厚度（，μm）

表2 兩組陰虛質(zhì)NTG患者治療前后視盤周圍RNFL平均厚度（，μm）

注：組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗 NTG:正常眼壓性青光眼 RNFL:視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層

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表3 兩組陰虛質(zhì)NTG患者治療前后眼壓比較（，mm Hg）

表3 兩組陰虛質(zhì)NTG患者治療前后眼壓比較（，mm Hg）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗 NTG:正常眼壓性青光眼 MD:平均缺損

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3 討論

中醫(yī)對青光眼相關(guān)癥狀早有描述，NTG與中醫(yī)眼科的“青風(fēng)內(nèi)障”“青盲”相關(guān)內(nèi)容相類似[10]。關(guān)于青光眼性視神經(jīng)損害發(fā)生機制的學(xué)說較多，包括壓力機械學(xué)說、血管視網(wǎng)膜缺血學(xué)說以及興奮毒素（刺激性谷氨酸等）的釋放、神經(jīng)營養(yǎng)因子的剝奪、一氧化氮和內(nèi)皮素的影響等學(xué)說[11-18]。雖然各種學(xué)說說法不一，但其共同之處都是最終導(dǎo)致視神經(jīng)損傷從而產(chǎn)生視功能障礙。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認為疾病的發(fā)生發(fā)展與個人體質(zhì)存在很大的相關(guān)性，即不同體質(zhì)決定了疾病的發(fā)病的傾向性，也就是說體質(zhì)是決定發(fā)病和疾病治療方向的根本。體質(zhì)學(xué)調(diào)研證實體質(zhì)的形成與發(fā)展既取決于先天遺傳因素，又受后天環(huán)境因素的影響。體質(zhì)的穩(wěn)定性是相對的，每一個體生命過程中一定時期內(nèi)體質(zhì)是相對穩(wěn)定的，通常由某一種體質(zhì)占主要地位，而間雜其他體質(zhì)特征[9]，因受環(huán)境、精神、營養(yǎng)、鍛煉、疾病等內(nèi)外環(huán)境中諸多因素的影響，而使體質(zhì)發(fā)生變化，從而使得體質(zhì)只具有相對的穩(wěn)定性的同時具有動態(tài)可變性[19]。

對于NTG的治療西醫(yī)主要是通過降低眼壓，從而達到跨篩板壓力差的平衡以保持視功能。但這部分患者眼壓往往降至很低仍未達到靶眼壓，視功能持續(xù)受損所以治療棘手。而中醫(yī)則是根據(jù)患者的體質(zhì)特征進行相應(yīng)的治療，從而使跨篩板壓力差達到平衡狀態(tài)保護視功能。中醫(yī)的手段并不是降眼壓，而是一種溯本求源的方法，提高篩板對壓力的耐受力，找到跨篩板壓力的“穩(wěn)態(tài)”。

本研究是在前期NTG體質(zhì)研究的基礎(chǔ)上進行的。體質(zhì)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，NTG患者多為陰虛和氣虛體質(zhì)。其中陰虛體質(zhì)患者具有共同的特征：體型偏瘦、體重偏低、BMI低于正常、皮膚發(fā)干、手足心發(fā)熱、口鼻干燥、喜飲偏涼水或伴有耳鳴、盜汗，舌紅少苔、脈細數(shù)。中醫(yī)認為：肝腎陰虛，目竅失養(yǎng)，神水滯澀，目系受損。治療則以滋陰養(yǎng)血、益腎明目為主。本研究根據(jù)患者體質(zhì)特征和癥狀表現(xiàn)以明目地黃丸為主方制成煎劑治療，方中杞菊地黃丸（熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉）滋腎明目，當(dāng)歸、白芍、蒺藜、煅石決明，養(yǎng)陰血、清肝熱，全方補益肝腎、滋陰養(yǎng)血，符合陰虛型NTG患者諸癥。治療后患者手足心發(fā)熱盜汗、口鼻干燥等癥狀均有緩解；耳鳴、體質(zhì)量偏低以及皮膚發(fā)干等癥狀緩解不明顯，受篇幅所限本文不做論述。因NTG患者杯盤比短期觀察變化不明顯所以本次研究未列入統(tǒng)計范圍內(nèi)，特以最佳矯正視力、視野MD值、視盤周圍RNFL平均厚度以及眼壓為指標(biāo)，觀察了明目地黃湯對陰虛型NTG患者的治療效果。結(jié)果顯示，本方劑能降低陰虛型NTG患者的視野MD值，與對照組相比降低眼壓的幅度更大，可通過降低眼壓起到保護視野的作用。即以中醫(yī)體質(zhì)為根本提高篩板對壓力的 “耐受力”，為青光眼的治療提供了新的思路。