黃潔，姚月蓉，錢(qián)錦，唐建明

瞼板腺功能障礙 （meibomian gland dysfunction，MGD）是指各種原因?qū)е碌牟€板腺疾病及其功能的損害。2011年國(guó)際相關(guān)組織將MGD定義為：一類(lèi)以終末腺管阻塞、腺體分泌物質(zhì)和/或量異常為特征的瞼板腺慢性、彌漫性病損，可引起淚膜不穩(wěn)定、眼表刺激癥狀，伴或不伴炎癥及其他眼表疾病[1]。MGD的發(fā)病機(jī)制主要是瞼板腺終末導(dǎo)管的堵塞從而導(dǎo)致瞼脂排出障礙。隨著MGD在眼表疾病中的比重的增大，臨床醫(yī)生對(duì)其越來(lái)越重視。美國(guó)MGD指南指出最基礎(chǔ)的治療為物理治療，清潔瞼緣、熱敷及按摩眼瞼[2]。目前常用的治療MGD的方案是瞼板腺的物理治療聯(lián)合人工淚液及抗炎治療[3-4]，對(duì)于重度或者全身疾病者給予全身藥物治療[5]。

瞼板腺功能障礙由于病因不明確，臨床療效欠佳，病情容易反復(fù)及遷延不愈?！躲y海精微》稱(chēng)本病為“爛弦風(fēng)”，認(rèn)為系脾胃蘊(yùn)熱，風(fēng)邪相干，風(fēng)、熱、濕三邪相搏，郁滯瞼緣，而致瞼緣潰爛；或胞瞼腠理開(kāi)疏，風(fēng)熱之邪侵襲，客于瞼緣，津液化燥，灼傷眥瞼所致。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，自擬明目液熏蒸熱敷，結(jié)合人工淚液瑞珠及典必殊眼膏，觀察治療瞼板腺功能障礙的臨床療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月—2016年6月符合瞼板腺功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的并且簽署知情同意書(shū)的患者，隨機(jī)分為中西結(jié)合組和西醫(yī)組。其中中西結(jié)合組38例(男18例，女 20例)76眼，平均年齡55±13歲，西醫(yī)組40例（男 17例，女23例）80眼，平均年齡53±15歲。兩組的性別分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）癥狀：燒灼感、眼癢、異物感、搔抓感可伴有視物模糊、視力波動(dòng)；（2）瞼緣部形態(tài)的變化和開(kāi)口阻塞包括瞼緣不規(guī)整、充血、開(kāi)口脂栓；（3）瞼脂分泌異常呈污濁和泡沫或牙膏狀；（4）癥狀1合并2、3任何一項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷MGD。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷為MGD，簽署知情同意書(shū)，愿意定期隨訪的臨床患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患有其他眼部疾病；（2）鼻淚道阻塞的患者；（3）行眼部手術(shù)不足三月者；（4）對(duì)明目液、聚乙烯醇及典必殊眼膏中任一成分過(guò)敏者；（5）正在使用其他治療MGD方法者；（6）不能按時(shí)隨訪者。

1.5 研究方法

西醫(yī)組:使用清水熏蒸及熱敷治療結(jié)合瑞珠滴眼液及典必殊眼膏治療。人工淚液使用沒(méi)有防腐劑的人工淚液瑞珠，一天4次，雙眼使用。典必殊眼膏為雙眼清潔熱敷完畢后用棉簽取少量眼膏涂于瞼緣，盡量避免進(jìn)入結(jié)膜囊，每周隨訪眼壓。清水熏蒸方法，使用清水加熱后倒入杯中用蒸汽輪流熏蒸雙眼共15 min，待水溫降至45℃時(shí)使用小毛巾熱敷雙眼15 min，之后按照相同的方法按摩雙眼眼瞼。

中西結(jié)合組：采用明目液熏蒸、熱敷雙眼結(jié)合無(wú)防腐劑的人工淚液瑞珠和抗炎的典必殊眼膏治療。中藥熏蒸方法為，使用明目液（野菊花20 g，蒲公英30g，黃芩 20g，車(chē)前草 30g，白鮮皮 20g，五倍子 10g）加水浸泡1 h，文火煎30 min，過(guò)濾，加入硼砂10 g混勻，將藥液盛在杯子中用蒸汽輪流熏蒸雙眼共15 min，待藥液不燙45°C時(shí)使用小毛巾熱敷雙眼10～15 min。熱敷后輕閉雙眼用拇指和食指放在上眼皮的內(nèi)外眥角分別向中間下方施加壓力按壓20次，下瞼以同樣的方法施加壓力按壓20次。每日早晚各一次。治療瑞珠滴眼液及典必殊眼膏的用法同西醫(yī)組。

1.6 療效指標(biāo)

1.6.1 療效指標(biāo)：（1）瞼緣部形態(tài)、開(kāi)口阻塞程度及異常分泌物的觀察，分為好轉(zhuǎn)、無(wú)效；（2）淚膜的改變，淚膜破裂時(shí)間（BUT）的變化，熒光素鈉濾紙條染色后在裂隙燈顯微鏡下觀察患者從睜眼開(kāi)始到出現(xiàn)第一個(gè)淚膜破裂斑的時(shí)間，連續(xù)3次取均值；（3）淚液分泌量(Schirmer 1 Test)的變化：在無(wú)表面麻醉下將一端反折5 mm的濾紙條置于受試者下眼瞼中外1／3 交界處，記錄 5 min 后濾紙浸濕長(zhǎng)度；（4））眼表面損害：角膜熒光素鈉染色FL評(píng)分，角膜熒光素鈉的評(píng)分方法將角膜分為4個(gè)象限，規(guī)定無(wú)染色為0分，有染色分輕、中、重3級(jí)，1分為染色少于5個(gè)點(diǎn)，3分為出現(xiàn)塊狀染色或絲狀物，2分介于以上兩者之間，共0～12分。（5）瞼板腺分泌物評(píng)分如下：0分：清亮，透明；1分：瞼脂污濁；2分：瞼脂污濁伴碎屑（顆粒）；3分：瞼脂稠厚呈牙膏狀。

1.6.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療4周后復(fù)查。治療前及治療后均記錄患者瞼板腺情況、BUT、S1T、FL值。 （1）瞼板腺情況從瞼緣形態(tài)和瞼板腺分泌物兩方面評(píng)判，患者瞼緣形態(tài)變化分為：無(wú)效、有效。瞼緣形態(tài)變化包括瞼板腺開(kāi)口阻塞程度的改變，瞼緣充血改變及瞼板腺分泌物改變。結(jié)果判定：a瞼板腺開(kāi)口阻塞長(zhǎng)度減少大于1/3；b瞼緣充血減輕；c瞼板腺分泌物評(píng)分下降。以上三條滿(mǎn)足任意一條者為有效，否則為無(wú)效。（2）BUT、S1T、FL值則評(píng)分值進(jìn)行比較。按每次復(fù)查均由同一醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。

表1 兩組治療前后S1T值（mm）及BUT值(s)的變化情況

表1 兩組治療前后S1T值（mm）及BUT值(s)的變化情況

注：*各組組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05；#兩組治療后比較，P＜0.05。S1T：淚液分泌試驗(yàn)1；BUT：淚膜破裂時(shí)間

?

表2 兩組FL染色評(píng)分比較（，單位：分值）

注：*各組組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05。FL：角膜熒光染色

?

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)SI t、BUT數(shù)據(jù)采用方差分析，角膜熒光素染色結(jié)果為等級(jí)資料，采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。治療有效率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 治療的有效性評(píng)價(jià)

中西醫(yī)結(jié)合組38例中31例，占81.58%瞼緣形態(tài)好轉(zhuǎn)，西醫(yī)組有40例中29例，占72.5%瞼緣形態(tài)好轉(zhuǎn)。 兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.905，P=0.34）。

2.2 治療前兩組的S1T及BUT情況比較

S1T：治療前兩組的S1T差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.47，P=0.148)；中西醫(yī)結(jié)合組S1T治療前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.388，P=0.534)；西醫(yī)組S1T治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.364，P=0.49)；兩組患者S1T治療后比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.035，P=0.851）

BUT：治療前兩組的BUT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.39，P=0.213）；中西醫(yī)結(jié)合組 BUT治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=26.26，P=0.000）；西醫(yī)組治療前后BUT 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （F=6.684，P=0.011）；兩組BUT治療后的比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （F=10.05，P=0.002）

2.3 治療前后兩組FL染色評(píng)分比較

兩組的FL染色評(píng)分情況治療前比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.53)，兩組的FL染色評(píng)分情況治療后比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.45)。但是治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （中西醫(yī)結(jié)合組P=0.001，西醫(yī)組P=0.023）。

3 討論

明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》根據(jù)本病病因風(fēng)、濕、熱的偏盛，以及病變形態(tài)和部位的不同，分別冠以“迎風(fēng)赤爛”、“風(fēng)沿赤爛”等名稱(chēng)。中醫(yī)認(rèn)為“瞼弦赤爛”病因多由脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)受風(fēng)邪，風(fēng)濕熱邪搏結(jié)于瞼弦所致；或因心火內(nèi)盛，外受風(fēng)邪，引動(dòng)心火，風(fēng)火上攻，灼燒瞼眥而成，治當(dāng)以清熱、驅(qū)風(fēng)、除濕為基本治療原則。

王硯穎等[6]使用中藥熏蒸法聯(lián)合眼部按摩治療瞼緣炎取得了比單純西醫(yī)治療更好的臨床療效。呂天偉等[7]使用中藥除濕驅(qū)風(fēng)湯外洗治療176例患者取得了較好的臨床效果。張健等[8]報(bào)道除濕方顆粒溻漬法治療瞼緣炎有效。

本課題使用野菊花、蒲公英、黃芩、車(chē)前草、白鮮皮、硼砂、五倍子組成明目液熏蒸熱敷眼瞼，結(jié)合人工淚液及典必殊眼膏治療瞼板腺功能障礙。野菊花清熱解毒；蒲公英性平味甘微苦，清熱解毒、消腫散結(jié)；車(chē)前草利水消腫，車(chē)前草的水浸劑對(duì)多種細(xì)菌及微生物有不同程度的抑制作用；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；白鮮皮可祛風(fēng)，燥濕，清熱，解毒，白鮮皮水浸劑對(duì)多種致病真菌和細(xì)菌均有不同程度的抑制作用。硼砂味甘微而氣涼，去目中翳障之藥也，局部使用有收斂、抑菌的功效；五倍子可以收斂解毒。7味中藥組明目液可以清熱解毒祛風(fēng)除濕還兼有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的功效。明目方的熏蒸熱敷可以穩(wěn)定淚膜，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)對(duì)MGD的治療優(yōu)于單純清水熏蒸熱敷，可以改善MGD患者的臨床癥狀。

瞼板腺局部的物理治療結(jié)合局部的抗炎及潤(rùn)滑治療瞼板腺功能障礙有效，中西醫(yī)結(jié)合組在淚膜破裂時(shí)間方面優(yōu)于單純的西醫(yī)治療組，提示中藥熏蒸熱敷能夠促使瞼板腺阻塞的通暢，促進(jìn)瞼脂排出，對(duì)維持眼表淚膜的穩(wěn)定性作用優(yōu)于單純西醫(yī)組。對(duì)淚液的基礎(chǔ)分泌促進(jìn)作用方面兩組沒(méi)有差別，提示外用的明目方不能促進(jìn)淚液的分泌。