陳曉宇

(江西省九江市第一人民醫(yī)院，九江 332000)

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，存在于人體上呼吸道和腸道，是引起醫(yī)院內各類感染最常見病原菌之一[1]，近年來感染率顯著升高，尤其是多重耐菌株的出現(xiàn)，導致肺炎克雷伯菌感染患者病死率明顯增加。肺炎克雷伯菌引起的感染多發(fā)生在肺部、泌尿道、血液和創(chuàng)面等部位。本調查資料顯示，痰液中肺炎克雷伯菌的檢出率最高，占67.26%，說明呼吸道是肺炎克雷伯菌感染的主要部位，可能與定植于患者口咽部的正常肺炎克雷伯菌群被破壞、進入呼吸道導致感染有關。醫(yī)護人員應密切關注肺炎克雷伯菌感染的高危部位和易感人群，及時發(fā)現(xiàn)有效控制院內感染。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集九江市第一人民醫(yī)院2012年2017年臨床分離的肺炎克雷伯菌，排除同一患者重復分離的菌株，共計168株。

1.2 研究方法 首先對分離菌株行革蘭染色、氧化酶、氧化/發(fā)酵試驗確定為腸桿菌科細菌，然后按照說明書要求調試菌液濃度、充卡和VITEK-2上機進行鑒定。鑒定可疑結果按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第2版要求進行手工鑒定確認。質控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603。藥敏試驗方法采用標準紙片擴散法(K-B法)，將待檢菌制成0.5麥氏單位濃度的菌液，均勻涂布于M-H瓊脂平板，待平板稍干后，貼藥敏紙片，每個紙片中心相距≥24mm。藥敏試驗結果解釋標準采用美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)的判斷標準。

1.3 統(tǒng)計分析 使用WHONET 5.3軟件進行統(tǒng)計分析?？ǚ綑z驗比較搜集菌株對不同藥物間的耐藥率的差異。

2 結果

2.1 肺炎克雷伯菌的標本來源 肺炎克雷伯菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，常常從感染患者的痰液、血液、尿液等標本中分離得到。表1顯示從2012年到2017年分離到肺炎克雷伯菌共168株，其中從痰液標本分離得到該菌113株占比67.26%，從尿液標本中分離得到該菌33株占19.64%，從血液標本中分離得到該菌10株占5.95%。從圖1可知，肺炎克雷伯菌主要在痰液、尿液標本中分離得到。

表1 2012-2017年肺炎克雷伯菌標本分布構成比（%）

2.2 肺炎克雷伯菌的年代分布與耐藥性 2012年-2017年分離到的168株肺炎克雷伯菌中2014年分離率占27.98%，2015年分離率占25%，6年間2014年、2016年分離率較高，隨著時間的推移菌株分離率有一個穩(wěn)定上升的趨勢。

2.3 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥情況肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率最高，為96.43%，對哌拉西林的耐藥率為51.79%，對第一至第四代頭孢菌素類的耐藥率在14.29%-46.43%，對頭孢哌酮的耐藥率較其他的頭孢菌素低。慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率為41.07%、36.31%，對亞胺培南、厄他培南、美洛西林的耐藥率分別為0.00%、9.84%、1.19%。168株肺炎克雷伯菌的耐藥情況見表3。 卡方檢驗，χ2=664.2590，P＜0.005，認為肺炎克雷伯菌對17種不同抗菌藥物間耐藥率的的構成有差異。

表2 2012-2017年肺炎克雷伯菌年代分布構成比（%）

3 討論

分析醫(yī)院肺炎克雷伯菌藥敏數(shù)據(jù)可知，肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林和頭孢唑啉的耐藥率較高，高于46%，臨床經驗選擇氨芐西林、哌拉西林和頭孢唑啉時應慎重。碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率較低，而阿米卡星的耐藥率比同類慶大霉素的耐藥率低，碳青霉烯類抗菌藥具有抗菌譜廣、殺菌活性強的特點使其保持教高的抗菌活性。肺炎克雷伯菌的耐藥機制主要包括[2-6]：⑴常規(guī)β-內酰胺酶產生；⑵質粒介導AmpC酶；⑶耐酶抑制劑的β-內酰胺酶（IRBLs）；⑷碳青霉烯酶；⑸氨基糖苷鈍化酶；⑹染色體變異和質粒介導對氟喹諾酮類耐藥；⑺外膜孔蛋白；⑻生物被膜；⑼主動外排。

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，肺炎克雷伯菌對其耐藥性也呈蔓延趨勢，對其耐藥的菌種不斷增多，耐藥程度也日趨加重。因此，應嚴格控制抗菌藥物的使用，同時還應加強臨床消毒、隔離制度的落實，醫(yī)務人員應勤洗手，嚴格無菌操作，按照消毒技術規(guī)范要求采取相應消毒、隔離措施，以防止醫(yī)院感染[2，7，8]。 另外，加強對臨床分離肺炎克雷伯菌進行監(jiān)測[9]，還應注意肺炎克雷伯菌的粘液性狀、莢膜型及毒力基因攜帶，根據(jù)藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，以控制和減少多重耐藥菌株的產生與傳播。

表3 2012-2017年肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性