張國平，陳超，沈云峰

(1、江西省惠民醫(yī)院，南昌 330046；2、武漢市亞洲心臟病醫(yī)院，武漢 430022；3、南昌大學第二附屬醫(yī)院，南昌 330006)

糖尿?。―M）患者較普通人群更易發(fā)生抑郁，其風險增加2倍[1]。合并抑郁可影響成人2型糖尿?。═2DM）患者自我管理、導致血糖控制更差、更高的醫(yī)療成本、更差的生活質量，甚至更高的全因死亡率[2]。目前，國內外學者對T2DM患者發(fā)生抑郁的風險因素尚存在爭議。本研究旨在探討住院T2DM患者中抑郁的患病率，并分析其潛在的獨立危險因素。

1 對象和方法

1.1 資料來源 2014年6月-2014年12月南昌大學第二附屬醫(yī)院內分泌代謝科住院的T2DM患者為研究對象，共747例。排除拒絕參加本研究、未完成抑郁量表或調查表者、獨居、離異、喪偶、未婚者，最終納入統(tǒng)計分析人數(shù)690例，總應答率92.4%。入選標準：⑴自愿參加本研究并簽署知情同意書；⑵年齡18周歲以上；⑶根據(jù)1999年WHO糖尿病分類及診斷標準，明確診斷為T2DM，或既往已于正規(guī)醫(yī)療機構確診為T2DM的患者。排除標準：⑴由于溝通、聽力、智力障礙等原因而不能獨立或在家屬協(xié)助下完成PHQ-9抑郁量表或調查表者；⑵目前濫用酒精藥物或精神活性物質者；⑶獨居患者；⑷離異、喪偶、未婚者；⑸妊娠婦女。

1.2 研究方法 由調查員給所有符合本研究入排標準的患者發(fā)放 《一般情況調查表》和中文版《PHQ-9（Patient Health Questionaire-9）抑郁自評量表》。表格由患者獨立填寫，不能獨立完成的，由常年與患者共同生活的家屬或調查員協(xié)助完成?；厥毡砀窈?，由調查員于當日核對問卷及調查表完成情況，統(tǒng)計抑郁量表得分。

1.2.1 PHQ-9抑郁分值計算及分組 PHQ-9量表包括9個條目[3]，本研究分別采用7分、10分、12分評估了T2DM患者抑郁患病率。為探討T2DM患者的抑郁風險因素，我們以PHQ-9得分10分作為切點，將患者分為抑郁（D）組（≥10分）和非抑郁（ND）組（＜10分），既往已診斷為抑郁的 T2DM患者也歸為D組。

1.2.2 人口學資料和臨床情況 一般情況：包括性別、年齡、工作情況、文化程度、個人月收入、生活居住地、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、醫(yī)保類型。臨床資料：包括T2DM病程、T2DM家族史、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、有無 T2DM 并發(fā)癥（如視網膜病、神經病變、腎病、周圍血管病變、足?。?、有無合并癥（如高血壓、高脂血癥、冠心病、腦血管疾病、甲亢、甲減、慢性支氣管炎或哮喘、類風濕性關節(jié)炎或骨性關節(jié)炎）。血清學資料：空腹血糖（Fasting Blood Glucose，F(xiàn)BG）、 餐后 2h 血糖（2h Postprandial Blood Glucose，2hPBG）、糖化血紅蛋白（Glycosylated Hemoglobin A1c，HbA1c）、 總膽固醇（Total Cholesterol，TC）、 甘 油 三 酯 （Triglyceride，TG）、 高密度脂蛋白膽固醇 （High Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C）、 低密度脂蛋白膽固 醇 （Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDLC）、25 羥維生素 D3[25-Hydroxy Vitamin D3，25-(OH)VD3]。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對24個自變量進行統(tǒng)計描述和組間比較。計量資料行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的資料則以中位數(shù)（M）和上、下四分位數(shù)（QL，QU）表示，并對所有計量資料進行分層并賦值分析，分層達3層及以上者組間比較采用秩和檢驗，2層者則采用卡方檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。以上有統(tǒng)計學意義的變量最后進入二分類Logistic回歸分析，計算OR值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同PHQ-9評分切點下T2DM患者的抑郁患病率 分別以PHQ-9得分7、10、12分作為抑郁診斷切點，690例住院T2DM患者中抑郁的患病率分別為25.4%、14.5%、10.4%。

2.2 抑郁組和非抑郁組人口學資料比較 以PHQ-9得分10分為切點，D組患者590例，ND組患者100例。兩組性別、年齡、職業(yè)、文化程度、BMI、有無醫(yī)保、有無吸煙史、有無飲酒史方面無差異。與ND組相比，D組農村人口更多，且月收入更低。見表1。

表1 D組與ND組人口學資料比較

2.3 抑郁組和非抑郁組臨床資料比較 與ND組相比，D組患者 T2DM病程、有無并發(fā)癥、有無合并癥、有無T2DM家族史、SBP、DBP均無明顯差異。見表2。

2.4 抑郁組和非抑郁組血清學資料比較 與ND組相比，D 組患者 FPG、2hPBG、HbA1c、TG、TC、HDLC、LDC-C水平均無明顯差異，但25-(OH)VD3水平更低，且差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表2 D組與ND組臨床資料比較

2.5 住院T2DM患者發(fā)生抑郁的logistic回歸分析將3個單因素分析顯示兩組間有統(tǒng)計學差異的變量【居住地、個人月收入、25-(OH)VD3】納入二元logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)：與生活居住在城市的T2DM患者相比，生活居住在農村的T2DM患者發(fā)生抑郁的風險顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義；而個人月收入及25-(OH)VD3在兩組間無顯著統(tǒng)計學差異。見表4。

表3 D組與ND組血清學指標比較

表4 T2DM患者發(fā)生抑郁的風險因素logistic回歸分析

3 討論

抑郁是成人中最常見的精神類疾病之一，其總患病率、年發(fā)病率，終身患病率分別為12.9%、7.2%、10.8%[4]。抑郁患者中，20%能達到完全緩解，12%殘留癥狀，40%完全緩解后復發(fā)，28%轉為慢性[5]。成人T2DM患者中，抑郁的患病率顯著高于非糖尿病人群[1]。

T2DM與抑郁相互影響。T2DM可增加抑郁的發(fā)病率，反之，抑郁也可增加T2DM的發(fā)病率。Knol等[6]的薈萃分析表明：抑郁導致T2DM發(fā)病率增加37%。歐洲糖尿病抑郁研究聯(lián)盟對T2DM與抑郁關系進行了系統(tǒng)評價[7]，發(fā)現(xiàn)：相對非DM患者而言，T2DM患者抑郁患病率增加24%。近期臺灣的一項研究也表明，與非T2DM患者相比，T2DM患者發(fā)生抑郁的風險增加1.43倍；同時，與非抑郁患者相比，抑郁患者罹患T2DM風險增加2.02倍[8]。

檢測方法不同是造成糖尿病合并抑郁患病情況存在異質性的原因之一。自我評估的抑郁患病率通常高于臨床診斷的抑郁患病率。既往有報道通過量表評估糖尿病患者伴發(fā)抑郁的調查，患病率為12%-40%，而采用心理訪談方法評估，則成人糖尿病患者的抑郁患病率為 8%-15%[1，9，10]。 本研究中，我們采用PHQ-9抑郁量表對院內T2DM患者進行評估，抑郁患病率為10.4%-25.4%，與上述研究結果非常接近。我們將2周內新診斷為T2DM且未行藥物干預、或已行藥物干預但病程小于1周的T2DM患者進行單獨分析，發(fā)現(xiàn)：抑郁的發(fā)生與T2DM是否為新診斷無關聯(lián)，這與既往文獻報道[11]高度一致。

既往關于糖尿病合并抑郁的研究報道主要集中于門診、社區(qū)等初級醫(yī)療機構，發(fā)現(xiàn)農村人口、女性、高齡、無工作、有吸煙史、受教育程度低、收入低、醫(yī)保報銷比例高、高BMI、糖尿病病程長、血壓高、血脂高、血糖控制差、并發(fā)癥及合并癥多等因素與T2DM患者罹患抑郁有關[12-17]。而本研究入選人群為住院患者，且年齡更大、醫(yī)保覆蓋更全、經濟狀況及文化水平相對更高，因此我們的結果表明生活在農村是T2DM患者罹患抑郁唯一的獨立風險因素。我們的結果還顯示：低25(OH)VD3水平與T2DM人群發(fā)生抑郁無關。這與Hoang等[18]在健康人群中的結論并不相同，提示：T2DM患者與非糖尿病患者發(fā)生抑郁的風險因素可能存在差異。

Roy等[19]對采用不同問卷在糖尿病患者中篩查抑郁的研究進行了匯總比較，發(fā)現(xiàn)PHQ-9問卷是最高效的抑郁篩查量表。本研究采用PHQ-9并根據(jù)3個不同切點對T2DM患者的抑郁發(fā)生率進行了評估，在一定程度上減少了量表篩查單個切點對抑郁篩查結果的絕對性。

本研究的局限性在于：⑴本研究為單中心橫斷面相關性研究，樣本量偏小，因此不能說明風險因素與T2DM中抑郁患病的因果關系；⑵只針對住院T2DM患者，且城市人口占多數(shù)，可能使結果產生偏倚。

總之，我們的研究表明，T2DM合并抑郁的患病率較為常見，生活在農村是T2DM患者發(fā)生抑郁的獨立危險因素。我們呼吁，臨床醫(yī)生應關注T2DM患者潛在的抑郁風險，做到及時評估、及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，促進患者身體和心理兩方面的健康恢復。