陳云生，鐘鳴亮，陳榮春，張樹芳，郭朝陽，潘奇林

(南昌大學附屬贛州醫(yī)院脊柱外科，贛州 341000)

復發(fā)性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）是臨床上常見的脊柱術后并發(fā)癥，對其再次手術治療的術式選擇，臨床上存在一定的爭議。隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，運用微創(chuàng)方式治療RLDH的報道逐漸增多[1-3]，內鏡輔助下經腰椎間孔椎間融合內固定術是近幾年來開展的脊柱微創(chuàng)新技術，其治療RLDH的療效如何？我們自2012年1月～2016年1月期間，利用內鏡輔助下經單側腰椎間孔減壓椎間融合內固定治療了22例RLDH患者，臨床療效滿意，現將其與傳統術式的患者作一比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術入選標準：單節(jié)段并原位復發(fā)性椎間盤突出癥；初次術式為非植骨融合內固定；椎間隙塌陷小于50%，椎體不穩(wěn)或滑脫小于Ⅰ°；單側下肢壓迫癥狀。排除標準：椎間隙嚴重塌陷，椎前骨質增生有骨橋融合；非原位或多節(jié)段復發(fā)性腰椎間盤突出者；合并腫瘤、結核或其它脊柱畸形。

按入選標準，2012年1月～2016年1月間，符合本研究有46例患者，按手術方式不同分為觀察組和對照組為傳統后路經椎間孔減壓椎間融合內固定術，兩組性別、年齡、復發(fā)病程、手術節(jié)段及初次手術方式等資料比較差異無統計學意義 (P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

1.2 手術方法 觀察組：全麻俯臥位，術前C臂定位腰椎病變節(jié)段及上下椎弓根體表投影點，以癥狀側椎弓根投影點連線外側0.5cm左右，作一長2-3cm的橫行切口，切開腰部筋膜后，通過椎旁肌間隙逐級插入擴張?zhí)坠埽捶艃如R（MED工作通道，22或26mm）并固定，連接光源，暴露小關節(jié)突，并再次透視確定手術目標椎間隙。內鏡下神經減壓及椎間融合器植骨滿意后，撤出工作通道及光源。C臂機透視下，于該間隙上下椎弓根經皮置入椎弓根螺釘，經皮插入縱向連接棒。對照組：常規(guī)開放手術方法。

1.3 術后處理 預防切口感染，適當運用甘露醇、激素等以減輕術后神經水腫，觀察術后引流情況，術后第2d或引流量小于50ml/24h時拔管。拔除引流管后，視情況決定下床活動時間。

1.4 觀察指標及療效評價 記錄手術出血量、手術時間、手術切口長度、住院時間及手術并發(fā)癥。以患者手術前后的腰、腿疼痛視覺模擬評分 （VAS）及Oswestry功能障礙指數 （ODI）評定臨床療效。按Suk標準[3]判斷植骨融合率，必要時加行CT檢查進行判定。

1.5 統計分析 運用SPSS 13.0軟件進行數據統計分析。計量數據以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗進行統計分析；組內術前及術后1d、6個月、末次隨訪的計量資料比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

表1 患者術前一般資料及統計分析

2 結果

46例患者手術過程順利，隨訪時間平均為18.2（13～32）個月。兩組患者均為單側減壓、單側椎弓根螺釘內固定，手術出血量及手術時間見表2。觀察組手術出血量及術后1d VAS均優(yōu)于開放組(P＜0.05)。術后各時間點的VAS及ODI與術前組內比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而末次隨訪兩組間VAS及ODI評分相當(P＞0.05)，見表3。末次隨訪時觀察組植骨融合率為90.9%（20/22例），對照組為95.8%（23/24例），比較差異無統計學意義（χ2=0.105，P=0.764）。 手術主要并發(fā)癥包括腦脊液漏、切口延遲愈合、對側下肢疼痛及融合器移位，發(fā)生人次比較差異無統計學 （χ2=1.353，P=0.245），未出現神經損害及切口感染，腦脊液漏者按常規(guī)腦脊液漏處理，適當延長拔管時間，無切口感染；3例術后出現對側下肢疼痛患者，經臥床、止痛等對癥治療后，均在術后2周逐漸緩解，至術后半年恢復正常；術后3個月出現融合器后移位1例，經嚴格限制腰部活動，觀察1年后骨性融合，未出現神經壓迫癥狀，詳見表4。典型病例圖片如圖1。

3 討論

3.1 RLDH手術治療方式的選擇 臨床上，RLDH發(fā)生率文獻報道為0.5%-25%[4，5]，是椎間盤手術后的主要并發(fā)癥，但是對于RLDH的再次手術治療，目前由于缺乏統一的手術指導方針，導致脊柱外科醫(yī)師手術方法的選擇存在很大差異。有文獻[6]認為預判哪種手術方式能更好地改善癥狀和更有利于患者返回工作崗位是很重要的，如復發(fā)的腰椎間盤突出伴神經根性疼痛為主，建議可行單純的髓核摘除術，而存在相關的腰椎不穩(wěn)、明顯的關節(jié)退變和（或）慢性軸性下腰痛，需要考慮附加脊柱融合治療[7，8]，而 Mroz TE 等[9]對美國 445 名手術醫(yī)師的問卷調查發(fā)現，對于RLDH的翻修手術方式的選擇，往往會受手術醫(yī)師的經驗和所經歷的手術量而影響。傳統的脊柱后路手術方式存在需要廣泛剝離椎旁肌，存在手術創(chuàng)傷大，病情恢復慢等缺點，而且由于初次手術后瘢痕的形成，RLDH的再次手術比較困難，硬膜撕裂及神經損傷的風險增大[10，11]。內鏡輔助下經單側腰椎間孔椎間融合是近年來開展的一種脊柱微創(chuàng)技術，與傳統腰椎后路椎間融合術相比，可顯著減少手術創(chuàng)傷，最大限度地保留組織的生理功能，而且部分文獻報道認為，微創(chuàng)-TLIF較其它融合方式似乎能獲得更好的VAS/ODI改善[8，12，13]。我們認為，內鏡下經單側腰椎間孔椎間融合內固定術是從小關節(jié)突后外側入路，這恰好為初次手術瘢痕的外圍入路進行減壓和椎間融合，具有手術入路的優(yōu)越性，而且，該技術較完好地保留了腰椎后方原來的穩(wěn)定結構，因而具有單側經皮椎弓根螺釘內固定可行性。本研究的臨床結果表明，兩組術式的患者術后均能獲得滿意的臨床療效，而觀察組在術后1天的腰腿疼痛緩解率以及在手術出血量、手術切口長度、住院時間等指標方面與對照組比較具有顯著統計學意義（P＜0．05），因此，內鏡下經單側腰椎間孔椎間融合內固定術是臨床治療RLDH較理想的一種手術方式。

表2 兩組患者手術時間、出血量、切口長度及住院時間

表3 兩組患者術前和術后不同時間點的VAS評分和ODI評分比較（分，±s）

表3 兩組患者術前和術后不同時間點的VAS評分和ODI評分比較（分，±s）

注：⑴與同組同一指標其它時間比較P＜0．05；⑵與觀察組同時間點比較P＜0．05；⑶與觀察組同時間點比較P＜0．05。

項目 腰痛觀察組對照組統計結果2 2 2 4 V A S 觀察組（n=2 2） V A S 對照組（n=2 4）腿痛 O D I 腰痛 腿痛 O D I 1 5/7 1 4/1 0 χ 2=0.4 7 8 P=0.4 8 9 5 1.6±4.6 5 3.2±3.8 t=-1.5 8 7 P=0.6 9 1 9.4±5.9 1 1.2±4.8 t=0.7 9 4 P=0.6 3 7 2 4

表4 兩組患者術后主要并發(fā)癥（人次）

圖1 男，41歲，腰痛伴右下肢疼痛反復發(fā)作5個月。6年前有“腰椎間盤突出癥髓核摘除(MED)手術”史。診斷：復發(fā)性腰4/5椎間盤突出癥。a示術前腰椎正側位片；b術前腰椎矢狀面及橫斷面MRI示右側側隱窩狹窄，神經根受壓；c術后第2d腰椎正側位片示內固定位置良好；d建立操作通道；e術中黃韌帶切除及粘連分離；f摘除復發(fā)的椎間盤髓核；g術后切口圖；h術后18個月腰椎CT見椎管容積擴大，椎間植骨已融合。

3.2 內鏡輔助下經單側腰椎間孔椎間融合內固定術治療RLDH的注意事項 雖然腰椎間盤突出癥內窺鏡手術優(yōu)良率達到甚至超過了開放手術，并獲得了廣泛認可[14-17]，但是，內鏡輔助下的RLDH翻修手術仍具有較高的挑戰(zhàn)性，我們通過近幾年的經驗積累，有幾點體會如下。首先，由于RLDH患者手術區(qū)域的局部解剖結構改變及椎管內外瘢痕組織的增生，手術顯露的難度增大。我們的原則是調整操作通道方向，盡量從小關節(jié)突外側正常結構處向內側疤痕組織區(qū)域分離顯露，以免盲目地切除瘢痕過程中損傷硬膜囊及神經根。其次，內鏡器械的選用可能影響手術的進展。不同的初次手術方式，可造成不同范圍的結構破壞。如術者一味地追求手術切口的微創(chuàng)，選擇過小的內鏡通道，可能帶來手術空間狹窄，止血、神經顯露等操作的不便，容易損傷神經。在這方面，我們需要根據初次手術方式或影像結果來判斷初次手術的損傷范圍的大小，一般選用直徑22mm或26mm的內鏡管道，即能有效免操作空間狹窄的不足，又不至于產生過大的手術操作切口。三是盡量選用長柄雙擊電凝、骨刀、髓核鉗等內鏡配套器械，有利于內鏡下的各種操作。

在決定內鏡下RLDH翻修手術方式時，還需要注意以下事項：⑴單、雙側減壓的選擇：大多數RLDH患者為單側神經癥狀，因而多數只需單側減壓。內鏡輔助下經單側腰椎間孔椎間融合術，可經單側切口跨頂進行對側椎管減壓，這主要針對部分因神經背側受壓的患者，如黃韌帶肥厚、鈣化者。而當對側神經癥狀為腹側致壓物或因復位失穩(wěn)的椎體將產生新的壓迫時，建議進行雙側減壓。⑵神經粘連的處理：對于初次椎板開窗術后瘢痕形成較多或需要跨頂減壓的患者，處理神經粘連的神經是難點。保持手術視野清晰、減壓從瘢痕周圍正常的組織開始以及嫻熟的利用各種微創(chuàng)器械等，有助于順利處理粘連的神經。⑶防止發(fā)生手術并發(fā)癥：本研究中，硬膜撕裂腦脊液漏是較常發(fā)生，這如上所述，預防的關鍵在于仔細處理粘連的神經。另外，本術式單側減壓可能存在減壓不徹底，以及單側固定可能存在椎間隙高度恢復不理想及兩側小關節(jié)對稱性失衡等[18]，這可能是產生一些術后并發(fā)癥的原因之一，如術后兩組患者中，有3例患者（觀察組2例，對照組1例）術后出現對側肢體癥狀。因此，需要術者術前仔細評估患者的臨床癥狀及影像表現，以決定患者的減壓范圍及內固定方式；同時嚴格掌握手術適應證，根據醫(yī)院的條件及術者擅長的術式，慎重選擇手術方式。