周小兵，趙業(yè)禹，陳巖，李文強(qiáng)，汪陽(yáng)

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006)

頸動(dòng)脈海綿竇瘺 （carotid cavemous fistula，CCF）是指頸動(dòng)脈海綿竇段的動(dòng)脈壁或其分支發(fā)生破裂，以致與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈溝通[1]。按其發(fā)生的原因可分為外傷性和自發(fā)性兩種。外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺約占全部病例的75%以上[2]。一般傷后動(dòng)、靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時(shí)間不一，急性者可立刻出現(xiàn)，遲發(fā)者數(shù)日、數(shù)周不等，常出現(xiàn)無(wú)癥狀的間歇期后再發(fā)病。其臨床表現(xiàn)與海綿竇充血、壓力增高以及瘺口流量、回流靜脈的方向有關(guān)，并主要基于眼眶的血液循環(huán)障礙，發(fā)生嚴(yán)重的眼部癥狀。如搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜充血水腫、眼外肌麻痹、進(jìn)行性視力下降(甚至失明)和顱內(nèi)血管雜音等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)[3]。CCF治療的原則是堵住瘺口，恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，以達(dá)到保護(hù)視力，消除雜音，使眼球回縮，防止腦缺血或出血的目的[4，5]。血管內(nèi)栓塞治療仍然是目前的首先治療。

1 病例資料

患者，男，42歲。30年前因車禍導(dǎo)致頭部外傷，出現(xiàn)視物重影，右側(cè)上眼瞼下垂，30年間一直未予重視及進(jìn)一步檢查治療。2013年3月患者無(wú)明顯誘因反復(fù)感頭暈并暈倒一次，暈倒時(shí)間約數(shù)10s。體格檢查：神志清楚，言語(yǔ)流利，右側(cè)上眼瞼下垂、球結(jié)膜輕度充血、呈外展斜視、眼球突出不明顯，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)瞳孔5.0mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)眼眶部未聞及明顯吹風(fēng)樣雜音，四肢肌力、肌張力正常。影像學(xué)檢查：頭顱MRI示右側(cè)海綿竇區(qū)異常占位信號(hào)影，大小約4.4×3.7cm，呈等稍低 T1短 T2信號(hào)，DWI及ADC圖均呈低信號(hào)，增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化，病灶邊緣光整，周圍可見(jiàn)粗大的引流靜脈。DSA示：右側(cè)巨大頸動(dòng)脈海綿瘺，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈自起始部閉塞，右側(cè)頸外動(dòng)脈通過(guò)眼動(dòng)脈吻合、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈通過(guò)前后交通動(dòng)脈經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈倒灌入右側(cè)海綿竇，右側(cè)海綿竇明顯擴(kuò)張，右側(cè)眼靜脈充血不明顯，右側(cè)大腦皮層靜脈擴(kuò)張。

治療經(jīng)過(guò)：在路徑圖下，將Echelon-10微導(dǎo)管經(jīng)左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)后交通動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入海綿竇內(nèi)，先填入4個(gè)微彈簧圈 （EV3：8mm×30cm，4mm×8cm，3mm×8cm，3mm×4cm），造影提示進(jìn)入海綿竇的血流明顯減少，血流減慢；再經(jīng)Echelon-10微導(dǎo)管注射Onyx-18膠，將臨近海綿竇的一段頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，術(shù)后即刻DSA示右側(cè)頸動(dòng)脈海綿竇瘺完全不顯影。術(shù)后患者恢復(fù)良好，痊愈出院。

2 討論

經(jīng)動(dòng)脈途徑可脫性球囊栓塞術(shù)是治療CCF最經(jīng)典的方法[6-8]。它具有方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、效果可靠、并發(fā)癥少及病情恢復(fù)快等特點(diǎn)。但這種治療方法有5%-25%的患者球囊無(wú)法達(dá)到閉塞瘺口和保留頸內(nèi)動(dòng)脈的雙重療效，其復(fù)發(fā)率超過(guò)12%[9]。

圖1 、2頭顱MRI示右側(cè)海綿竇明顯擴(kuò)張，其內(nèi)可見(jiàn)血栓形成

圖3 、4右側(cè)頸總動(dòng)脈正、側(cè)位片顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，頸外動(dòng)脈通過(guò)眼動(dòng)脈吻合、頸內(nèi)動(dòng)脈逆行供血。

圖5 、6左側(cè)頸總動(dòng)脈正位片、左側(cè)椎動(dòng)脈側(cè)位片顯示血流經(jīng)前后交通動(dòng)脈倒灌入右側(cè)海綿竇。

圖7 、8栓塞術(shù)后即刻左側(cè)椎動(dòng)脈側(cè)位片顯示右側(cè)頸動(dòng)脈海綿竇瘺治愈。

Willis覆膜支架[10]由一膨體聚四氟乙烯薄膜縫于一層鈷鉻合金支架，治療后能達(dá)到保留頸內(nèi)動(dòng)脈通暢、重建頸內(nèi)動(dòng)脈目的，可靠地閉塞瘺口及阻斷動(dòng)靜脈短路，并提供血管內(nèi)膜生長(zhǎng)的載體，最終達(dá)到血管的修復(fù)。但其順應(yīng)性較差，有時(shí)無(wú)法到達(dá)瘺口，如果血管迂曲，支架不能完全貼合血管壁，導(dǎo)致瘺口栓塞不全，且有閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈分支的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于支架內(nèi)血栓的形成，在長(zhǎng)期隨訪中有較高頸動(dòng)脈閉塞率[4]。

Onyx 聯(lián)合彈簧圈治療 CCF[11，12]，Onyx 膠是一種用來(lái)治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的非粘附性液體栓塞材料，具有較快的聚合性、較高的粘滯性、良好的彌散性、不透射線等特點(diǎn)；其在徹底凝固前，其液體中心仍可繼續(xù)流動(dòng)，因此可以反復(fù)推注，直到病灶徹底閉塞。微彈簧圈首先在海綿竇腔內(nèi)“成籃”，再通過(guò)Onyx在“成籃”的彈簧圈之間不斷彌散，與彈簧圈形成類似于“鋼筋混凝土”樣的結(jié)構(gòu)，最終達(dá)到永久閉塞瘺口的目的，此種方法成功率高，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，但術(shù)后仍有栓塞物占位、顱神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。

本例患者相對(duì)特殊，病史長(zhǎng)，患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，海綿竇擴(kuò)張明顯，經(jīng)動(dòng)脈途徑可脫性球囊、覆膜支架均無(wú)法到達(dá)瘺口。單純填塞彈簧圈或注射Onyx膠，費(fèi)用較高及造成術(shù)后海綿竇內(nèi)占位效應(yīng)明顯，術(shù)者通過(guò)經(jīng)左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)后交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的路徑將微導(dǎo)管輸送至右側(cè)海綿竇內(nèi)，首先填入數(shù)個(gè)彈簧圈“成籃”，使血流速度減慢，避免注膠時(shí)膠過(guò)多漂入海綿竇及皮層靜脈內(nèi)，然后注入Onyx膠，閉塞一小段頸內(nèi)動(dòng)脈，達(dá)到治愈右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的目的。當(dāng)然，也學(xué)者選擇經(jīng)靜脈途徑治療此類患者[13]，同樣可達(dá)到治愈的效果。