劉福強(qiáng) 楊慶

近年來(lái)，盡管心臟電生理技術(shù)的發(fā)展日新月異，新的標(biāo)測(cè)手段層出不窮，但單極電圖作為基本標(biāo)測(cè)手段在快速性心律失常消融中仍具有重要作用。本文就單極電圖的產(chǎn)生及其在心律失常標(biāo)測(cè)中的臨床意義作一綜述。

1 單極電圖的產(chǎn)生

眾所周知，所有心電活動(dòng)的記錄均基于心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位，單極電圖記錄的電位實(shí)際上是探測(cè)電極局部區(qū)域心肌細(xì)胞群的細(xì)胞外綜合電位，任何電位的記錄均顯示兩個(gè)電極之間的電位差，所以“單極”電圖其實(shí)并非真的只是一個(gè)電極產(chǎn)生的電圖。其實(shí)，體表胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖均為體表單極電圖，此時(shí)，探測(cè)電極作為正極，肢體導(dǎo)聯(lián)通過(guò)高阻抗區(qū)連接成的綜合電極(Wilson中心端)作無(wú)干電極充當(dāng)負(fù)極。這樣一來(lái)，探測(cè)電極位于心前區(qū)不同部位，即可得到不同部位的胸前體表單極電圖。而如果將探測(cè)電極置于心腔內(nèi)局部作為正極、無(wú)干電極作為負(fù)極，則可得到心腔內(nèi)局部心肌組織的單極電圖。很多電生理中心在記錄腔內(nèi)單極電圖時(shí)，同樣以Wilson中心端作為負(fù)極輸入端(圖1)。但有研究發(fā)現(xiàn)以Wilson中心端作為負(fù)極時(shí)，由于回路大，記錄電位可能會(huì)受到較明顯的遠(yuǎn)場(chǎng)電位干擾，故有學(xué)者提出采用高通濾波(高通設(shè)置為30 Hz或100 Hz)記錄單極電圖，在濾過(guò)遠(yuǎn)場(chǎng)電位干擾的同時(shí)可增強(qiáng)對(duì)異常心肌組織局部低頻信號(hào)的探測(cè)能力[1-2]。還有研究者提出，血管腔內(nèi)的無(wú)干電極比外部的無(wú)干電極更有助于減少干擾，尤其當(dāng)無(wú)干電極與記錄電極位于同一血管內(nèi)時(shí);具體方法是距導(dǎo)管頂端20～50 cm處配置一個(gè)第4或第5極的特殊電極，當(dāng)導(dǎo)管頂端與心肌接觸時(shí)，這一位于血管腔內(nèi)(往往位于上下腔靜脈)的電極(圖1)便可被視為無(wú)干電極，作為負(fù)極輸入端，從而獲得無(wú)干擾非濾波單極電圖[3-4]。

RA:右上肢;LA:左上肢;LL:左下肢

2 單極電圖的形態(tài)

早在20世紀(jì)70年代，Spach等[5-6]經(jīng)研究證實(shí)，單極電圖波形形態(tài)受電信號(hào)傳導(dǎo)方向的影響：當(dāng)信號(hào)傳導(dǎo)方向面向探測(cè)電極時(shí)，可記錄到正向波；當(dāng)背離探測(cè)電極時(shí)，可記錄到負(fù)向波。當(dāng)探測(cè)電極位于除極起始部位(100～200 μm)時(shí)，由于信號(hào)的傳導(dǎo)方向背離電極，可記錄到單相負(fù)向波(QS型)；當(dāng)電極位于除極的終末部位時(shí)，由于信號(hào)的傳導(dǎo)方向面向電極，可記錄到單相正向波(R型)；而當(dāng)電極位于除極組織中部時(shí)，可記錄到正負(fù)雙向波(RS型)(圖2)。根據(jù)這一特點(diǎn)，我們便可在臨床工作中初步定位心律失常的起源，并進(jìn)一步確定局灶性起源的消融靶點(diǎn)。另外，在對(duì)傳導(dǎo)速度正常的心肌組織進(jìn)行標(biāo)測(cè)時(shí)，當(dāng)電信號(hào)經(jīng)過(guò)探測(cè)電極正下方時(shí)，單極電圖位于零電位點(diǎn)，并在此處具有最大的負(fù)向斜率(dv/dt)(圖3)，而若在起源點(diǎn)附近，其記錄到的QS波就具有最大的起始負(fù)向斜率，這有利于在標(biāo)測(cè)中定位局灶起源心律失常的消融靶點(diǎn)。然而，若局部心肌存在病變，其電信號(hào)傳導(dǎo)速度可能會(huì)受到影響，則在該點(diǎn)記錄的單極電圖負(fù)向斜率可能會(huì)減小。另外，記錄圖形的電壓往往與電極是否接觸心肌表面，以及記錄區(qū)域參與除極的心肌數(shù)量有關(guān)。所以，單極電圖往往也可以用于心律失常的基質(zhì)標(biāo)測(cè)，且Spears等[7]研究發(fā)現(xiàn)，其敏感性甚至高于雙極標(biāo)測(cè)。

3 單極電圖與雙極電圖的聯(lián)系與區(qū)別

目前，絕大多數(shù)電生理中心在臨床工作中都采用雙極電圖記錄和分析，而雙極電圖本質(zhì)上是鄰近兩個(gè)記錄電極所得單極電圖的綜合[8]。由于這兩個(gè)電極記錄到的遠(yuǎn)場(chǎng)電位相同，因此，雙極電圖的遠(yuǎn)場(chǎng)干擾相對(duì)小于單極電圖(圖4)。而由于雙極電圖的記錄依賴于導(dǎo)管遠(yuǎn)端相鄰兩個(gè)電極之間的電勢(shì)差，且要求兩個(gè)電極都與心內(nèi)膜緊密貼靠，所以雙極電圖的圖形與兩個(gè)記錄電極的位置及信號(hào)波的激動(dòng)方向有關(guān)[9]：當(dāng)波峰傳導(dǎo)方向垂直于雙極連線時(shí)，每個(gè)電極都處于相同的電場(chǎng)內(nèi)，兩極間的電勢(shì)差很小，記錄到的雙極電位就很低，甚至可能沒(méi)有電位，而誤認(rèn)為該處為瘢痕；當(dāng)波峰的方向平行于雙極連線方向時(shí)，兩極所處的電場(chǎng)不同，兩極間的電勢(shì)差就很大，記錄到的雙極電位就會(huì)很高，這一點(diǎn)與單極電圖有所區(qū)別(圖5)。由此可見(jiàn)，經(jīng)雙極電圖標(biāo)測(cè)為零電位的區(qū)域開(kāi)啟單極標(biāo)測(cè)，可以更準(zhǔn)確地判定真正的低電壓區(qū)。

當(dāng)信號(hào)傳導(dǎo)方向面向探測(cè)電極時(shí)記錄到正向波，背離探測(cè)電極時(shí)則記錄到負(fù)向波，位于除極組織中部時(shí)記錄到RS波

4 單極電圖的應(yīng)用

單極標(biāo)測(cè)能夠借助探測(cè)電極較準(zhǔn)確地標(biāo)測(cè)局部激動(dòng)時(shí)間、構(gòu)筑局部心肌組織激動(dòng)順序、通過(guò)電壓顯示局部心肌是否存在病變，所以目前廣泛應(yīng)用于旁路定位、房性心律失常及室性心律失常的標(biāo)測(cè)和消融。張建軍等[10]和Tada等[11]報(bào)道，單極電圖甚至也被用于房室結(jié)雙徑路和房顫的標(biāo)測(cè)及消融。

單極記錄電極位于除極組織中部，當(dāng)信號(hào)經(jīng)過(guò)探測(cè)電極正下方時(shí)，記錄到RS圖形，箭頭所指為信號(hào)通過(guò)電極正下方時(shí)的零電勢(shì)點(diǎn)，具有最大負(fù)向斜率(dv/dt)

電極頭端位于心房，雙極的近端及遠(yuǎn)端電極的單極電圖均可記錄到心室遠(yuǎn)場(chǎng)電位，綜合后在雙極電圖上遠(yuǎn)場(chǎng)電位不明顯，可見(jiàn)綜合后的心房雙極電圖

A ：?jiǎn)螛O標(biāo)測(cè)，同一位置，波陣傳播方向?qū)螛O電圖無(wú)影響；B：雙極標(biāo)測(cè)，波陣傳播方向與雙極連線的方向?qū)﹄p極電圖有影響

4.1 單極電圖在旁路標(biāo)測(cè)中的作用

Ha?ssaguerre等[12]最早提出在竇律下經(jīng)心內(nèi)膜單極標(biāo)測(cè)確定顯性房室旁路的消融靶點(diǎn)，顯性旁路的心室單極電圖呈QS波，采用單極電圖作為旁路定位的依據(jù)。如果單極電圖呈PQS型，則可準(zhǔn)確定位旁路，消融的成功率高達(dá)97%。多元分析顯示，單極電圖呈PQS型是成功消融顯性旁路的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。隨后，Ha?ssaguerre等[13]及江洪等[14]研究證實(shí)，對(duì)于隱匿性旁路，單極電圖所記錄的連續(xù)的心房側(cè)逆?zhèn)麟娀顒?dòng)指導(dǎo)消融的可靠性較高。Grimm等[15]對(duì)16例顯性旁路患者進(jìn)行單極標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)，如果單極電圖呈PQS型(圖6)，則消融成功率較高，而呈PrS型的患者中無(wú)一例成功。單極標(biāo)測(cè)之所以能在消融成功靶點(diǎn)記錄到PQS波、而在消融失敗靶點(diǎn)記錄到PQS波(單極P波和單極QS波之間有等電位線)或PrS波，與單極電圖的記錄方法有關(guān)。無(wú)干電極作為單極電圖記錄的負(fù)極，瞬間電位幾乎為零，因此它作為正極的探測(cè)電極所記錄的單極電圖受整個(gè)心電向量的影響較大，即受心房和心室激動(dòng)順序的影響[16]。顯性旁路在竇性心律時(shí)心房激動(dòng)順序正常，在旁路位置，心房向量正對(duì)旁路除極，則記錄到正向“P波”，而旁路附近的心室肌預(yù)激最先激動(dòng)后再使整個(gè)心室除極，心室向量背離該處除極，故單極電圖的心室波顯示負(fù)向“QS波”，單極電圖的PQS波顯示單極正向房波(UP)和單極負(fù)向室波(UQS)融合，二者之間基本沒(méi)有等電位線。原因是心房激動(dòng)傳至旁路并經(jīng)此下傳激動(dòng)心室而產(chǎn)生QRS波，此時(shí)仍有部分心房肌處于激動(dòng)狀態(tài)，以致P波終末部和室波起始部同處于激動(dòng)狀態(tài)，從而發(fā)生UP和UQS融合。盡管PQS波多見(jiàn)于旁路的成功消融部位，但Barlow等[17]報(bào)道，在消融失敗的部位也能記錄到PQS波。這可能是由于在一些病例中PQS波并不能定位旁路心室側(cè)插入點(diǎn)的近端，或?qū)Ч茈m然緊貼旁路但因?yàn)槠渌?導(dǎo)管穩(wěn)定性差、放電溫度不夠、存在復(fù)雜的多旁路)而不能成功消融，由此認(rèn)為PQS波定位旁路的特異性不高。記錄到以R波起始的部位通常不能成功消融，但當(dāng)波形為PrS型而不是PR型或PRS型時(shí)，也有可能成功消融，記錄到PrS波可能表明旁路的插入點(diǎn)接近心外膜。Ominchi等[18]和Kubota等[19]研究證實(shí)，PQS波能預(yù)測(cè)左右游離壁旁路的成功消融靶點(diǎn)，但當(dāng)采用冠狀竇單極電圖記錄時(shí)，定位于后間隔旁路的靶點(diǎn)可能不會(huì)出現(xiàn)PQS波，原因可能為，① 心室單極電圖的初始負(fù)向成分由心房的負(fù)向成分和負(fù)向心室波組成，而后間隔部位心房單極電圖的負(fù)向成分相對(duì)較明顯、較陡峭，這就導(dǎo)致了P波與QS波之間稍有距離；② 冠狀竇并不完全緊貼、平行于二尖瓣環(huán)，在冠狀竇口和后間隔區(qū)域二者距離最大，因此P波與QS波間也會(huì)有一定距離(圖6)。Simmers等[20]在旁路標(biāo)測(cè)中對(duì)比了單、雙極標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)靶點(diǎn)單極電圖的心室信號(hào)初始正向成分缺失或振幅極小(≤0.1 mV)，并認(rèn)為當(dāng)導(dǎo)管逐漸接近靶點(diǎn)時(shí)，心室信號(hào)初始正向成分和AV間期也會(huì)逐漸減小。這使我們?cè)陔p極記錄不容易判斷靶點(diǎn)電位圖有無(wú)AV波的情況下，能夠通過(guò)單極記錄做出更加明確的判斷。張樹(shù)龍[21]認(rèn)為，單極標(biāo)測(cè)旁路消融靶點(diǎn)的局部電圖應(yīng)該具備以下幾個(gè)特點(diǎn)：① 記錄到相對(duì)較大的P波，已確定導(dǎo)管位于房室環(huán)上；② 理想狀態(tài)下心室激動(dòng)應(yīng)記錄到QS波，實(shí)際上可能記錄到rS波，r波振幅≤0.1 mV；③ 心室激動(dòng)緊隨心房激動(dòng)出現(xiàn)，P波與QS波間無(wú)等電位線，形成PQS波。

A：?jiǎn)螛O標(biāo)測(cè)左側(cè)游離壁旁道，箭頭所指為靶點(diǎn)，呈PQS型，房室間無(wú)間距；B：間隔旁道，箭頭所指為靶點(diǎn)，呈非PQS型，房室間稍有間距。CS表示冠狀竇電極

4.2 單極電圖在房性心律失常標(biāo)測(cè)中的作用

單極電圖在房速激動(dòng)起源和折返出口的標(biāo)測(cè)中起到了重要作用，尤其是對(duì)局灶性房速的標(biāo)測(cè)。在局灶性房速的消融中，往往以心動(dòng)過(guò)速時(shí)心房最早激動(dòng)點(diǎn)為消融靶點(diǎn)，若局部A波較體表心電圖P波提前20 ms以上，則可被認(rèn)為是最早心房激動(dòng)點(diǎn)。但研究證實(shí)，在消融成功靶點(diǎn)所記錄的AP間期范圍很大(20～60 ms)[22]，所以單純通過(guò)P波的提前程度來(lái)確定靶點(diǎn)并不一定準(zhǔn)確，實(shí)際上，往往需要根據(jù)局部單極電圖的形態(tài)來(lái)進(jìn)一步確定真正的起源點(diǎn)[23]。在局灶性房速的標(biāo)測(cè)中，當(dāng)記錄電極位于房速起源點(diǎn)時(shí)，隨著激動(dòng)向四周心房肌傳導(dǎo)，心房的除極向量背離該處心肌，形成負(fù)向的QS型心房波；當(dāng)記錄電極位于起源點(diǎn)以外的部位、激動(dòng)面向電極傳來(lái)時(shí)，單極電圖心房波的初始為正向波。Tang等[24]對(duì)比了局灶性房速消融成功和消融失敗靶點(diǎn)的單極電圖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)14個(gè)消融成功靶點(diǎn)單極電圖的心房波呈完全負(fù)向的QS型，20個(gè)失敗靶點(diǎn)單極電圖的心房波均為rS型。Soejima等[25]分析了房速消融成功靶點(diǎn)的單極電圖，得出局部單極電圖的平均電壓(2.0±0.5)mV；最初10 ms的平均負(fù)向斜率為(1.4±0.6)mV。另外，Delacretaz等[26]使用單導(dǎo)管同步記錄單、雙極電圖，用以評(píng)價(jià)房速時(shí)的最早局部激動(dòng)，發(fā)現(xiàn)消融成功靶點(diǎn)單、雙極電圖的起點(diǎn)間距<15 ms。

單極電圖在局灶性房性心律失常治療中應(yīng)用得較廣泛，也有研究將其用于典型房撲的消融治療。典型房撲的消融終點(diǎn)為峽部雙向傳導(dǎo)阻滯。雙極標(biāo)測(cè)只能根據(jù)波形出現(xiàn)的先后確定是否達(dá)到峽部雙向阻滯，但有時(shí)由于波形不易辨認(rèn)而不能排除緩慢傳導(dǎo)。單極標(biāo)測(cè)則可以根據(jù)消融前后消融線部位所記錄的單極電圖波形改變來(lái)評(píng)價(jià)雙向傳導(dǎo)阻滯[27-28](圖7)。此外，F(xiàn)enelon等[29]研究證實(shí)，典型房撲緩慢傳導(dǎo)區(qū)存在各向異性傳導(dǎo)，緩慢傳導(dǎo)區(qū)單極電圖波形特點(diǎn)為振幅較小、rS波前的基線出現(xiàn)緩慢負(fù)向偏轉(zhuǎn)的3相波，可據(jù)此定位緩慢傳導(dǎo)區(qū)。

A：消融前，起搏冠狀竇口，低位右房前側(cè)壁單極記錄可見(jiàn)明顯負(fù)向波；B：消融后，起搏冠狀竇口，低位右房前側(cè)壁單極記錄的負(fù)向波不明顯

在局灶性房速的標(biāo)測(cè)中，消融成功靶點(diǎn)的單極電圖多呈QS型，且平均電壓高于雙極電圖，據(jù)此可更準(zhǔn)確地判斷局灶起源。在大折返房速的標(biāo)測(cè)和消融過(guò)程中，借助波形特點(diǎn)既可初步判定緩慢傳導(dǎo)區(qū)，也可以判定消融線的雙向阻滯。

4.3 單極電圖在室性心律失常標(biāo)測(cè)中的作用

如前所述，靶點(diǎn)區(qū)域的單極電圖往往呈現(xiàn)QS形態(tài)，但既往研究顯示，QS形態(tài)的單極電圖可能出現(xiàn)在起源點(diǎn)附近的大片區(qū)域，甚至可能是由于電極未接觸心肌所致；導(dǎo)管接近但未接觸到組織時(shí)，單極電圖可能呈QS圖形，但其負(fù)向斜率小于真正接觸心肌組織時(shí)所記錄到的單極電圖(圖8)[4,30]。Man等[31]在右室流出道室早消融中發(fā)現(xiàn)，以單極電圖R波缺失標(biāo)測(cè)右室的激動(dòng)起源部位是不準(zhǔn)確的，單極電圖形態(tài)呈QS型似乎也不能準(zhǔn)確標(biāo)測(cè)右室特發(fā)性室速的消融靶點(diǎn)，故對(duì)于特發(fā)性室性心律失常而言，QS形態(tài)伴初始除極及起始部快速負(fù)向斜率(最大dv/dt)，結(jié)合單極電圖起始部至體表心電圖QRS波起始部的提前程度判斷起源點(diǎn)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[30]。而對(duì)于器質(zhì)性心臟病室性心律失常而言，其起源點(diǎn)或折返出口因局部心肌病變，可能出現(xiàn)較小的負(fù)向斜率(dv/dt)。

特發(fā)性局灶起源室性心律失常的靶點(diǎn)具有如下特點(diǎn)：① 明顯提前的體表QRS；② 呈“QS”形態(tài)；③ 起始處具有最大負(fù)向斜率(遠(yuǎn)端電極為“1”，近端電極為“2”)，接近但未接觸組織時(shí)，可能也呈“QS”型，但負(fù)向斜率比固定接觸時(shí)要小(Uni 1 vs. Uni 2，PE1 vs. PE2)，其中，Uni 1為遠(yuǎn)端電極單極電圖，Uni 2為近端電極單極電圖，PE1 為探測(cè)電極遠(yuǎn)端單極電圖，PE2為探測(cè)電極近端單極電圖

Okumura等[32]采用Ensite Array系統(tǒng)單極標(biāo)測(cè)30例流出道室速，其中20例在右室流出道(RVOT)消融成功，10例在左室流出道(LVOT)、肺動(dòng)脈等區(qū)域消融成功；根據(jù)最早激動(dòng)點(diǎn)(EA)單極電圖提前體表QRS的時(shí)間(EA-QRS)及5 ms處斜率(Slope 5)，可以區(qū)分室速是否為RVOT起源。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，EA-QRS≥8 ms且Slope5>0.3 mV提示室速起源于RVOT。Trevisi等[33]也提出類似觀點(diǎn)，他們采用Ensite Array系統(tǒng)單極標(biāo)測(cè)100例流出道室速(其中36例為L(zhǎng)VOT起源)，通過(guò)對(duì)比RVOT內(nèi)標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)：根據(jù)激動(dòng)突破口(BO)單極電圖提前體表QRS的時(shí)間(BO-QRS)及最早激動(dòng)點(diǎn)(EA)單極電圖20 ms處的電壓值(EA-V20)，可以判定室速是否為RVOT起源。他們通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)， EA-V20>-2 mV 或BO-QRS>10 ms均提示RVOT起源(ROC曲線下面積分別為0.951和0.947，P均<0.001)。

單極電圖的電壓在室性心律失常的基質(zhì)標(biāo)測(cè)中也有一定的意義。Hutchinson等[34]發(fā)現(xiàn)，在非缺血性心肌病的消融治療中，內(nèi)膜標(biāo)測(cè)的單極電圖電壓可以標(biāo)測(cè)非內(nèi)膜心肌室速的基質(zhì)(圖9、圖10)。該研究揭示：內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測(cè)出的非內(nèi)膜(包括中層心肌)異常心肌區(qū)域與磁共振提示的瘢痕心肌區(qū)域相匹配。這與Spears等[7]的研究結(jié)果相似，他們通過(guò)對(duì)比10例左室瘢痕性室速患者的內(nèi)膜單極電圖電壓、雙極電圖電壓以及心臟磁共振對(duì)瘢痕進(jìn)行標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)單極電圖電壓在預(yù)測(cè)非內(nèi)膜瘢痕方面優(yōu)于雙極電圖，其設(shè)置的內(nèi)膜單極電圖低電壓值<6.7 mV。研究結(jié)果表明，若心肌存在瘢痕，無(wú)論該區(qū)域內(nèi)膜雙極電圖是否提示該區(qū)域?yàn)榈碗妷簠^(qū)，無(wú)論磁共振提示非內(nèi)膜瘢痕是否為致密瘢痕，相應(yīng)區(qū)域的內(nèi)膜單極電圖標(biāo)測(cè)均呈現(xiàn)為低電壓區(qū)(圖11)。于是，Spears等[7]進(jìn)一步提出，心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測(cè)在鑒別瘢痕構(gòu)成方面的優(yōu)勢(shì)更明顯，在非內(nèi)膜瘢痕的識(shí)別上也比雙極標(biāo)測(cè)更敏感。這就意味著內(nèi)膜單極電圖電壓標(biāo)測(cè)可能為非內(nèi)膜起源的器質(zhì)性室速提供重要線索，為進(jìn)一步行外膜標(biāo)測(cè)及消融提供臨床依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者Chi等[35]對(duì)20例致心律失常性右室心肌病患者進(jìn)行內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜單極負(fù)向電壓在預(yù)測(cè)外膜室速基質(zhì)方面具有重要意義，其可獨(dú)立預(yù)測(cè)右室外膜低電壓區(qū)、外膜致密瘢痕及靶點(diǎn)；負(fù)向電壓<1.66 mV可以預(yù)測(cè)右室外膜致密瘢痕區(qū)(圖11)。而Komatsu等[36]通過(guò)對(duì)46例器質(zhì)性室速患者行內(nèi)外膜聯(lián)合標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜單極電圖低電壓區(qū)(右室<5.5 mV，左室<8.3 mV)與外膜標(biāo)測(cè)到的局部異常心室電位(LAVA)區(qū)域一致，這也進(jìn)一步提示內(nèi)膜單極電圖電壓對(duì)于外膜異常心肌區(qū)域的標(biāo)測(cè)具有重要意義。另外，器質(zhì)性室速峽部多位于瘢痕內(nèi)或瘢痕邊緣區(qū)，有研究顯示，單極電壓標(biāo)測(cè)有助于確定折返環(huán)及其峽部。Chopra等[37]對(duì)20例缺血性心肌病室速患者進(jìn)行首次標(biāo)測(cè)，并于消融后隨訪3個(gè)月，8例再發(fā)室速，其中5例(62.5%)頑固性室速峽部在雙極低電壓區(qū)(<1.5 mV)邊緣附近的單極低電壓區(qū)(<8.3 mV)內(nèi)；而在未復(fù)發(fā)病例中，僅有1例(8.3%)室速峽部在單極低電壓區(qū)內(nèi)：室速?gòu)?fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。Enriquez等[38]也對(duì)比了單、雙極電壓圖，并將單極電壓低閾值設(shè)定在1～8 mV范圍內(nèi)進(jìn)行比較，得出單極電壓閾值設(shè)為5 mV時(shí)可有效標(biāo)測(cè)包含峽部在內(nèi)的低電壓區(qū)。他們的研究顯示，與雙極電壓低電壓閾值1.5 mV相比，單極電壓閾值設(shè)為5 mV時(shí)標(biāo)測(cè)到的低電壓區(qū)面積減少約43.8%，但雙極電壓圖和單極電壓圖上峽部的標(biāo)測(cè)比例卻一樣。

綜上所述，在室性心律失常的標(biāo)測(cè)和消融中，可以根據(jù)單極電圖形態(tài)等初步判定最早激動(dòng)點(diǎn)；對(duì)于流出道起源室性心律失常，單極電圖還可以為確定左/右流出道起源提供一定的線索；在器質(zhì)性室速的標(biāo)測(cè)和消融中，局部單極電圖電壓有助于判斷心肌瘢痕區(qū)，且它判定非內(nèi)膜異常心肌的敏感性高于內(nèi)膜雙極電圖，為行外膜標(biāo)測(cè)及確定峽部提供線索。然而，到目前為止，單極電圖低電壓區(qū)的設(shè)置尚未統(tǒng)一。在對(duì)非缺血性心肌病的研究中，Polin等[39]對(duì)23例右室室速患者(其中10例為已確診的致心律失常性右室心肌病)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)右室內(nèi)膜單極電壓≤5.5 mV的區(qū)域與心外膜瘢痕區(qū)(雙極電壓<1.0 mV)的面積及分布相關(guān)(r=0.63～0.81，P<0.05)。Spears等[7]通過(guò)對(duì)10例非缺血性心肌病患者進(jìn)行標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)，左室內(nèi)膜單極電壓<6.7 mV提示非內(nèi)膜瘢痕存在的可能，其陰性預(yù)測(cè)值91%。Tokuda等[40]通過(guò)標(biāo)測(cè)31例非缺血性器質(zhì)性室速患者，發(fā)現(xiàn)右室內(nèi)膜單極電壓<4.4 mV預(yù)測(cè)對(duì)應(yīng)外膜側(cè)瘢痕的敏感性為93%，特異度為76%；左室內(nèi)膜單極電壓<5.1 mV預(yù)測(cè)相對(duì)外膜側(cè)瘢痕的敏感性為91%，特異度為75%。Chi等[35]對(duì)20例致心律失常性右室心肌病患者進(jìn)行標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)右室內(nèi)膜單極電壓<4.38 mV預(yù)示可能存在外膜瘢痕(敏感性85%，特異性51%)，右室內(nèi)膜單極負(fù)向電壓<1.66 mV也預(yù)示外膜瘢痕存在的可能(敏感性89%，特異性53%)，兩者ROC曲線下面積分別為0.65和0.71(P=0.004)，該研究指出內(nèi)膜單極負(fù)向低電壓值在預(yù)示外膜瘢痕方面更有意義。在對(duì)缺血性心肌病的研究中，Codreanu等[41]對(duì)心梗后左室室速患者進(jìn)行標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)單極電壓<6.5 mV提示心肌瘢痕的存在，其分布與MRI顯示的瘢痕部位相關(guān)(r2=0.86，P<0.001)。Desjardins等[42]對(duì)心梗后室速患者進(jìn)行標(biāo)測(cè)，指出單極電壓<5.8 mV預(yù)示可能存在心肌瘢痕(敏感性84%，特異性81%)，且其電壓幅度與病變心肌深度有關(guān)，內(nèi)膜下心梗和透壁心梗的電壓幅度分別為(4.55±2.75)mV和(3.77±2.38)mV(P=0.004)。Enriquez等[38]對(duì)10例心梗后室速患者進(jìn)行標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)單極電壓<5 mV時(shí)，95%的室速峽部、81%的異常電位位于標(biāo)測(cè)出的低電壓區(qū)內(nèi)。

A、B：外膜標(biāo)測(cè)陽(yáng)性的患者，內(nèi)膜雙極標(biāo)測(cè)正常，內(nèi)膜單極標(biāo)測(cè)可見(jiàn)低電壓區(qū)，且區(qū)域與外膜標(biāo)測(cè)相對(duì)應(yīng)；C：內(nèi)膜標(biāo)測(cè)陰性的患者，內(nèi)膜單雙極標(biāo)測(cè)基本正常

A、B：灰白色區(qū)域?yàn)閮?nèi)膜單極低電壓區(qū)，但外膜雙極電圖電壓正常；C：磁共振檢查提示該區(qū)域中層心肌異常。ENDO UNI：內(nèi)膜單極標(biāo)測(cè)；EPI BIP：外膜雙極標(biāo)測(cè)；Unipolar-bipolar overlap：該區(qū)域內(nèi)膜單極低電壓區(qū)與外膜雙極低電壓區(qū)重疊：Unipolar non-overlap：該區(qū)域內(nèi)膜單極低電壓但外膜雙極電壓正常；Normal ENDO：正常內(nèi)膜；Normal EPI：正常外膜；M-M DE：mid-myocardial delayed enhancement，中層心肌延遲增強(qiáng)

A：內(nèi)膜標(biāo)測(cè)；B：外膜標(biāo)測(cè)；C：磁共振影像，其中，紅色為致密瘢痕區(qū)，黃色為致密瘢痕邊緣的灰色瘢痕區(qū)，黑色為正常心室??；D：病變區(qū)的內(nèi)、外膜雙極電圖；E：病變區(qū)的內(nèi)、外膜標(biāo)測(cè)單極電圖。此患者為中層致密瘢痕，外膜灰色瘢痕，內(nèi)膜雙極電壓>1.5 mV，但內(nèi)膜單極電壓<6.7 mV，于是行外膜標(biāo)測(cè)：外膜雙極<1.5 mV，外膜單極電壓<6.7 mV

A：確診致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者內(nèi)膜及外膜電壓標(biāo)測(cè)，其內(nèi)膜單極電圖負(fù)向峰值電壓1.43 mV；B：疑似ARVC患者的內(nèi)、外膜電壓標(biāo)測(cè)，其內(nèi)膜單極電圖負(fù)向峰值4.99 mV。BiV：雙極電圖電壓；Electrogram duration:電位持續(xù)時(shí)間;PNV：peak-negative voltage,負(fù)向峰值電壓；PPV：peak-peak voltage，正向峰值電壓+負(fù)向峰值電壓

5 總結(jié)

單極電圖在心律失常的標(biāo)測(cè)和消融中發(fā)揮著極其重要的作用，在某些方面優(yōu)于雙極標(biāo)測(cè)，所以現(xiàn)已成為心律失常標(biāo)測(cè)手段的重要補(bǔ)充。單極電圖可以廣泛應(yīng)用于各類快速性心律失常的標(biāo)測(cè)和消融，其特有的心電圖特征既可以提供最早激動(dòng)點(diǎn)信息，也有助于進(jìn)行異?；|(zhì)的標(biāo)測(cè)，從而為臨床精準(zhǔn)標(biāo)測(cè)和消融提供了重要線索。盡管既往研究針對(duì)單極電圖的作用進(jìn)行了大量的研究和分析，但我們?nèi)匀幻媾R許多未知的問(wèn)題亟待解決，比如，在器質(zhì)性室性心律失常的標(biāo)測(cè)中，單極低電壓區(qū)閾值的設(shè)置尚未統(tǒng)一等，尚需通過(guò)進(jìn)一步研究尋找解答。