豐飛 仇苓苓

糖尿病患者在發(fā)生低血糖昏迷時，除了出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙外，還可能會出現(xiàn)心電圖的變化：心率增快、異位心律、ST-T改變、QT間期延長等[1]。嚴(yán)重者甚至可在院前發(fā)生心源性猝死(sudden cadiac death，SCD)[2]。QT離散度(QT dispersion, QTd)檢測主要用于預(yù)測惡性心律失常及SCD，被認(rèn)為是一個獨立的預(yù)測指標(biāo)[3]。本研究在此基礎(chǔ)上比較低血糖昏迷患者治療前后的QTd、校正心率后的QT離散度(QTcd)差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。

QTd是指同步記錄的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖中最長QT間期與最短QT間期的差值。QT間期指的是QRS波起始到T波終末，代表了心室除極和復(fù)極的時間。在進(jìn)行QTd比較時，由于心率前后不一致(可能存在一定誤差)，因此需要另一個指標(biāo)：QTcd。計算公式采用Bazett公式[4](略)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2015年1月至2017年12月低血糖昏迷患者32例，其中男14例、女18例；平均年齡(72.5±8.9)歲。低血糖昏迷患者入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前已確診罹患2型糖尿??；入急診搶救室時處于昏迷狀態(tài)，Glasgow評分<8分；即刻靜脈血糖<2.8 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腦血管病、代謝性腦病、中毒等其他疾??；因為時間延誤未能在治療前完成第一份心電圖檢查者；房顫患者[5]。

1.2 研究方法

本研究初始心電圖在低血糖昏迷患者進(jìn)入急診搶救室第一時間(10 min內(nèi))，尚未進(jìn)行糾正低血糖時快速完成。在經(jīng)過升高血糖治療后(6 h)，血糖升高并達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，患者意識清楚時復(fù)查心電圖。心電圖掃描速度25 mm/s，圖形清晰、穩(wěn)定、無干擾。將12導(dǎo)聯(lián)心電圖圖像輸入電腦圖像軟件放大后進(jìn)行精確測量。測量各患者治療前QT間期最大值與最小值，利用Bazett公式計算得出QTd和QTcd。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2型糖尿病患者發(fā)生低血糖昏迷時的QTd與升高血糖治療6 h后比較，QTd、QTcd明顯高于治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 低血糖昏迷患者治療前后心電圖QT離散度比較Tab.1 Comparison of QT dispersion on ECG before and after treating patients with hypoglycemic coma

3 討論

QTd的電生理基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞離子通道的相互關(guān)系，其中3位相是一個重要的電生理時期，各個心肌細(xì)胞復(fù)極恢復(fù)早晚是形成QTd的細(xì)胞電生理基礎(chǔ)，心肌細(xì)胞的炎癥、缺血及遺傳基因等均可影響心肌細(xì)胞離子電流平衡，從而影響QT間期。心肌細(xì)胞復(fù)極不一致可能是動作電位時間不均勻或局部傳導(dǎo)緩慢所造成的。動物實驗中用心內(nèi)膜單相動作電位(monophasic action potentials，MAP)標(biāo)測證明室顫閾值降低與動作電位不均勻有關(guān)，此種MAP的時間差異，在體表心電圖不同的導(dǎo)聯(lián)上有所反映，即不同的導(dǎo)聯(lián)QT間期不同[6]。

2型糖尿病患者，特別是發(fā)病多年且血糖控制不佳的患者，同時并發(fā)糖尿病心臟病的概率較高。糖尿病心臟病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病心肌病和糖尿病心臟自主神經(jīng)病變等[7]。冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠脈管腔狹窄和心肌微血管病變使心肌缺血缺氧在低血糖狀態(tài)下，作為主要能量物質(zhì)的葡萄糖供應(yīng)不足愈發(fā)嚴(yán)重。隨著糖尿病的病程進(jìn)展，胰島細(xì)胞功能的衰退，發(fā)生心臟自主神經(jīng)功能(交感/副交感)的失衡概率增高，影響到正常電生理活動，出現(xiàn)QT間期延長。發(fā)生低血糖昏迷時，體內(nèi)高胰島素水平(由于糖尿病藥物的藥理作用)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，致迷走-交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動失衡，致復(fù)極不勻齊，對QTcd延長起到了促進(jìn)作用；已經(jīng)發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能病變的心臟自主神經(jīng)在低血糖狀態(tài)下處于過度激活狀態(tài)，其功能更加不穩(wěn)定[8]。低血糖導(dǎo)致心肌細(xì)胞能量缺乏，消耗ATP的鈉鉀泵、鈣泵活性下降，影響心肌細(xì)胞離子電流平衡，發(fā)生惡性心律失常、導(dǎo)致心源性猝死的概率顯著增加。在某些心臟病如冠心病、高血壓心臟病，原發(fā)性和繼發(fā)性心肌病等的研究中，認(rèn)為發(fā)生室性心律失常及心源性猝死的患者中，其QTd顯著高于無室性心律失常及心源性猝死的患者，并認(rèn)為QTd較QT間期更有預(yù)測價值[9]。

QTd能間接反映心室肌復(fù)極的不均一性，可代表心室肌興奮性恢復(fù)時間不一致的程度，或心室肌不應(yīng)期差異的程度。相鄰心肌復(fù)極時間的差異或心肌不應(yīng)期的差異是形成折返的重要條件[10]，而折返是大多數(shù)嚴(yán)重心律失常的發(fā)生機制，如室速、室撲及室顫等惡性心律失常，甚至猝死。因此，QTd檢測是一種簡便、無創(chuàng)的檢測心肌復(fù)極不均一性，識別嚴(yán)重心律失常事件高?；颊叩闹匾笜?biāo)。而QTcd能進(jìn)一步減少心率對QTd的影響。

QT間期代表心室除極和復(fù)極的全過程，心室不同部位的心肌除極和復(fù)極并不是完全同步的[11]：室間隔中下部最先除極，心底部最后除極；而心室的復(fù)極程序是心內(nèi)膜先除極后復(fù)極，心外膜后除極先復(fù)極，說明不同部位心室之間存在著除極和復(fù)極的過程差異性，由此而產(chǎn)生的心電綜合向量在不同導(dǎo)聯(lián)軸上的投影，其過程必然會有所不同，所以正常人心電圖也會存在一定范圍內(nèi)的QTd。國內(nèi)外研究QTd的正常值為30～50 ms，因此目前暫定QTd<50 ms為大致正常，QTd≥50 ms有臨床參考價值，QTd≥80 ms有預(yù)測價值。QT間期延長并非都預(yù)示嚴(yán)重心律失常，但同一導(dǎo)聯(lián)最長QT間期與最短QT間期差值變大，也就是QT間期分布差異變大對判斷心電穩(wěn)定性，有無發(fā)生惡性心律失常可能性具有一定臨床意義[12]。

本研究得出的結(jié)論是發(fā)生低血糖昏迷(治療前)時的2型糖尿病患者QTd和QTcd顯著高于治療后、低血糖得到糾正、血糖水平穩(wěn)定后的相應(yīng)數(shù)值。說明嚴(yán)重低血糖對心臟的影響也是顯著的。而且它可能導(dǎo)致的不良后果更具致命性：如患者在昏迷狀態(tài)下出現(xiàn)室速、室撲、室顫，將更具隱蔽性和威脅性，可突發(fā)心源性猝死。因此，院前急救和急診科在救治此類患者時，不僅要關(guān)注血糖情況，盡早予以升高血糖治療，減少由此導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，更要重視監(jiān)護(hù)患者的心電狀態(tài)，及時處理惡性心律失常，挽救患者生命。