趙允，李冬超，胡文晉

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨科，天津300120）

交叉韌帶囊腫是一種起源于韌帶腱鞘或滑膜的良性病變，臨床可歸為腱鞘囊腫或滑膜囊腫范疇[1]。該病多單發(fā)，臨床癥狀多不典型，以膝關(guān)節(jié)慢性不適，疼痛、腫脹伴伸屈受限為主要表現(xiàn)，無關(guān)節(jié)失穩(wěn)。其臨床癥狀多認(rèn)為與囊腫大小、位置相關(guān)[2]。Caan等[3]于1924年在尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶囊腫，之后關(guān)于該疾病的報(bào)道開始出現(xiàn)，但病例數(shù)較少，隨著核磁及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，學(xué)者們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)逐漸增加。如Yu等[4]于2014年對(duì)12例關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶囊腫病例進(jìn)行研究，術(shù)后療效滿意，短期隨訪無復(fù)發(fā)。但目前仍認(rèn)為該疾病較罕見，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，交叉韌帶囊腫核磁檢查發(fā)病率為0.2%～1.3%，而膝關(guān)節(jié)鏡檢出率僅為0.1%～1.1%[5-6]。由于該疾病發(fā)病率低，臨床癥狀不典型，缺乏大樣本長(zhǎng)期隨訪研究，目前對(duì)該疾病還缺乏足夠的臨床認(rèn)知。本研究回顧我科收治的32例交叉韌帶囊腫患者，通過對(duì)比患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)癥狀及功能情況，評(píng)估關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療交叉韌帶囊腫的臨床療效，并對(duì)交叉韌帶囊腫的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療方案與術(shù)后康復(fù)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月-2016年7月，我科收治單純交叉韌帶囊腫患者35例，其中男22例，女13例，年齡 17～44歲，平均（30.4±7.1）歲。所有患者均為單側(cè)發(fā)病，左膝15例，右膝20例。除5例患者存在明確外傷史，余患者發(fā)病無明顯誘因。病程3～30個(gè)月，平均11.8個(gè)月?；颊叨嗥鸩‰[匿，所有患者均以膝關(guān)節(jié)疼痛伴有伸屈活動(dòng)受限為主要癥狀，部分患者存在慢性不適，腫脹等癥狀，勞累后癥狀加重。查體前、后抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)及反Lachman試驗(yàn)均陰性，軸移試驗(yàn)陰性，無關(guān)節(jié)失穩(wěn)傾向。

所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)核磁檢查，明確診斷為交叉韌帶囊腫，并依據(jù)囊腫所在位置分型[7]：Ⅰ型19例，囊腫位于前交叉韌帶前方；Ⅱ型8例，囊腫位于前后交叉韌帶之間；Ⅲ型8例，囊腫位于后交叉韌帶后方（圖1）。

圖1 交叉韌帶囊腫患者核磁表現(xiàn)

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下檢查 常規(guī)腰麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，大腿根部綁扎止血單，30度關(guān)節(jié)鏡，髕前內(nèi)、外側(cè)入路，必要時(shí)另取后內(nèi)、后外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下依次探查髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)，除外其他合并病變，重點(diǎn)探查髁間窩及交叉韌帶，如后交叉韌帶后方囊腫，必要時(shí)取后側(cè)入路，探查囊腫大小、位置。如囊腫較大，多可看到韌帶局部隆起；如囊腫較小、位置較隱匿或囊腫分葉則需探針進(jìn)一步探查或用硬膜外針穿插。

1.2.2 手術(shù)操作 清理病變滑膜，顯露手術(shù)視野，暴露囊腫，用刨削器切除囊腫或用探針刺破囊壁，可見淺黃色清稀或紅色粘稠囊液流出。用刨削器吸除囊液并盡量徹底切除囊壁，如囊腫位于后交叉韌帶后方，前側(cè)入路無法探查，則建立后側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)操作（圖2）。術(shù)中做到仔細(xì)探查韌帶及周圍滑膜，避免遺漏，注意保護(hù)正常韌帶組織，避免影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定。術(shù)畢生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)，縫合傷口，無菌敷料壓迫髕上囊，彈力繃帶包扎，支具伸直位固定。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下所見囊腫或囊液視野

1.3 圍手術(shù)期處理及術(shù)后康復(fù) 術(shù)后對(duì)癥消腫、止痛治療，定期觀察傷口并換藥。術(shù)后臥床，患肢抬高，麻醉消除后即可開始踝泵訓(xùn)練，并皮下注射低分子肝素以防止血栓發(fā)生。鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早行股四頭肌力量訓(xùn)練和伸膝練習(xí)，術(shù)后伸膝功能訓(xùn)練時(shí)可借助外力持續(xù)下壓膝關(guān)節(jié)。術(shù)后第3天屈膝訓(xùn)練，屈曲至90°，后在不引起關(guān)節(jié)腫脹的情況下，增加屈膝訓(xùn)練角度。術(shù)后兩天內(nèi)要求臥床，術(shù)后3天至術(shù)后兩周要求部分負(fù)重，兩周后嘗試完全負(fù)重。

1.4 隨訪及評(píng)估 手術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及術(shù)后每年均行門診或電話隨訪。隨訪時(shí)行疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，0分為無痛、1～3 分為輕度疼痛、4～7 分為中度疼痛、8～10 分為嚴(yán)重疼痛；評(píng)估膝關(guān)節(jié)伸屈受限角度，用量角器在膝關(guān)節(jié)外側(cè)測(cè)量活動(dòng)受限角度（0°～135°為正常，伸直不足0°為伸直受限，屈曲不足135°為屈曲受限）；以前、后抽屜試驗(yàn)，Lachman、反Lachman試驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；以Lysh?lm評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，定量數(shù)據(jù)以±s表示，手術(shù)前后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)屈伸功能受限角度的比較采用重復(fù)測(cè)量離校單因素方差分析，手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分及Lysh?lm評(píng)分的比較，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

35例患者術(shù)前核磁檢查及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查均明確診斷為交叉韌帶囊腫，其中33例采用關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除術(shù)，2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫位于前后交叉韌帶之間，且部分囊腫深入韌帶內(nèi)部，壓迫局部韌帶組織變性，手術(shù)切除后發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性減弱，此2例患者行自體肌腱前交叉韌帶重建術(shù)，所有患者手術(shù)順利，術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染、血栓、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。

除2例前交叉韌帶重建及1例失隨訪患者外，其余32例患者均納入研究隨訪，平均隨訪時(shí)間（38.5±9.4）個(gè)月（17～51個(gè)月）。所有患者術(shù)前均有不同程度的屈伸功能受限，32例患者中，單純伸直受限20例（62.5%），伸直屈曲均受限4例（12.5%），單純屈曲受限8例（25%）。術(shù)前屈伸受限角度（11.62±3.52）°，術(shù)后隨訪關(guān)節(jié)屈伸功能明顯改善（F=137.32，P=0.00）（圖 3），術(shù)后半年（0.97±1.13）°與術(shù)后1年（0.31±0.97）°數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.276）。31例關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常，術(shù)后1年仍有1例患者伸直受限≥5°，考慮可能與術(shù)后康復(fù)較差有關(guān)。所有患者疼痛以輕中度疼痛為主，VAS評(píng)分由手術(shù)前（5.75±1.32）分下降至末次隨訪時(shí)（1.13±1.36）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.44，P=0.00）。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善明顯：末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)Lysh?lm評(píng)分由術(shù)前（50.13±11.57）分提高至（91.97±3.04）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-20.20，P=0.00）。所有術(shù)后患者隨訪時(shí)均接受?？撇轶w，所有應(yīng)力試驗(yàn)均顯示陰性，無關(guān)節(jié)失穩(wěn)表現(xiàn)。2例接受前交叉韌帶重建手術(shù)患者術(shù)后疼痛及屈伸功能得到改善，術(shù)后1年恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)。所有患者未出現(xiàn)感染、血栓、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。

圖3 患者膝關(guān)節(jié)屈伸受限角度變化趨勢(shì)

3 討論

隨著核磁及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，交叉韌帶囊腫臨床檢出率逐漸增高，臨床對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)逐漸增加。該病多單發(fā)，囊腫多單房，少數(shù)分葉，囊內(nèi)多為淡黃色或血性囊液，囊腫與周圍組織界限清楚。對(duì)于其組織來源還存在分歧，學(xué)者們普遍認(rèn)為交叉韌帶囊腫屬于腱鞘囊腫[8]；然而2014年Mao等[9]的一項(xiàng)針對(duì)交叉韌帶囊腫的臨床研究發(fā)現(xiàn)其囊腫性質(zhì)為滑膜囊腫；也有學(xué)者對(duì)囊壁組織進(jìn)行組織學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)交叉韌帶囊腫兼具腱鞘囊腫與滑膜囊腫兩種組織學(xué)特性[1,10]。本研究?jī)H收集了13例患者的病理資料，其中8例患者提示致密結(jié)締組織，4例回報(bào)滑膜囊壁，1例回報(bào)膠原纖維黏液樣變性。本研究結(jié)果與后者相符。

研究顯示交叉韌帶囊腫多發(fā)于20～40歲中青年[11]，這與本組研究一致（17～44歲）。其核磁檢查發(fā)病率為0.2%～1.3%，關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)病率為0.1%～1.1%[5,6]。Son等[12]篩查了1 009例膝關(guān)節(jié)核磁，發(fā)現(xiàn)了34例前交叉韌帶囊腫，其發(fā)病率為3.4%，Mao等[9]對(duì)8 663例膝關(guān)節(jié)核磁及1 253例膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率分別為0.36%和0.88%。雖不同的研究結(jié)果之間存在較大差異，但發(fā)病率均較低。本研究未對(duì)發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但仍認(rèn)為發(fā)病率偏低。就檢查方法而言，目前核磁在診斷交叉韌帶囊腫方面具備明顯的優(yōu)勢(shì)[13]，因其具備特異性，靈敏、精確等特點(diǎn)，臨床不易漏診，而關(guān)節(jié)鏡受手術(shù)醫(yī)生技術(shù)差異及手術(shù)視野的影響，更存在漏診可能。

交叉韌帶囊腫臨床癥狀多不典型，可無臨床癥狀，而有癥狀者多表現(xiàn)為慢性疼痛伴伸直或屈曲受限，疼痛定位多不準(zhǔn)確，研究顯示可能與交叉韌帶表面本體感覺細(xì)胞受損有關(guān)[14]。目前學(xué)者們普遍認(rèn)為臨床癥狀與囊腫的大小及位置有關(guān)[2,15]，囊腫越大越容易引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，而囊腫位于前交叉韌帶前方往往引起伸直受限，位于后交叉韌帶后方則易引起屈曲受限，位于前后交叉韌帶之間則容易引起慢性刺激疼痛，或伴有伸屈功能受限。而疼痛多發(fā)生于過伸、過屈活動(dòng)時(shí)，據(jù)此推測(cè)疼痛的發(fā)生可能與囊腫的機(jī)械性刺激有關(guān)。我們?cè)谛惺中g(shù)治療過程中，于關(guān)節(jié)鏡視野下觀察屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)囊腫與韌帶之間的撞擊摩擦，而切除囊腫后恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，間接證實(shí)癥狀與這種機(jī)械性刺激的關(guān)聯(lián)性。

交叉韌帶囊腫的發(fā)病機(jī)制仍不明確，已發(fā)表的文獻(xiàn)主要闡述了退變學(xué)說、創(chuàng)傷學(xué)說、滑膜疝入學(xué)說、胚胎發(fā)育學(xué)說、間充質(zhì)分化學(xué)說等[2，16]，然而由于證據(jù)不充分，都停留在假說階段。本研究病例中，5位患者有明確外傷史，其中4例囊液為血性，而其余30例患者中3例為血性囊液，27例為淡黃色囊液。推測(cè)血性囊液可能為外傷所致，淡黃色囊液更傾向于滑膜疝后關(guān)節(jié)液流入。

文獻(xiàn)中提及的交叉韌帶囊腫的治療方法包括：保守治療、CT或B超引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液術(shù)、關(guān)節(jié)鏡切除術(shù)、交叉韌帶重建術(shù)。保守治療主要包括用藥或理療等，文獻(xiàn)中有相關(guān)報(bào)道有效[17]，但樣本量小，缺乏長(zhǎng)期隨訪。臨床認(rèn)為保守治療效果不佳，或只能臨時(shí)緩解癥狀。查閱文獻(xiàn)，有對(duì)于CT或B超引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液術(shù)的報(bào)道，但普遍樣本量較小。Viella等[18]報(bào)道了1例B超引導(dǎo)下穿刺抽液并注射糖皮質(zhì)激素個(gè)案，術(shù)后隨訪半年，療效確切。理論上該技術(shù)并未徹底切除囊壁，復(fù)發(fā)可能性較大，但查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道且樣本量小，其術(shù)后復(fù)發(fā)率如何仍需大樣本研究。相較于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，該技術(shù)創(chuàng)傷更小，臨床恢復(fù)更快，當(dāng)囊腫位于關(guān)節(jié)鏡難以操作的區(qū)域時(shí)，該技術(shù)不失為一種選擇。目前關(guān)節(jié)鏡下切除術(shù)為主要的治療方法，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切。當(dāng)囊腫位于前交叉韌帶前方或前后交叉韌帶之間時(shí)可經(jīng)前方入路切除，如囊腫位于后交叉韌帶后方，則可經(jīng)后側(cè)入路清理。如囊腫位置隱匿，可穿刺探查，先抽囊液再行切除囊壁。2016年Li等[8]報(bào)道對(duì)25例韌帶囊腫行關(guān)節(jié)鏡切除術(shù)，療效良好，隨訪26．7個(gè)月無復(fù)發(fā)。Tsai等[19]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下切除后交叉韌帶囊腫15例，隨訪3年，療效確切。本研究對(duì)32例患者均行手術(shù)治療，隨訪疼痛及屈伸受限等癥狀均得到改善，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

此外，本組研究?jī)衫颊咝g(shù)中囊腫切除后發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶功能部分缺失，因此術(shù)中行前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后隨訪1年恢復(fù)完全運(yùn)動(dòng)能力。2014年P(guān)andey等[20]報(bào)道了2例前交叉韌帶重建術(shù)治療前交叉韌帶囊腫，術(shù)后療效滿意。2016年Li等[8]報(bào)道1例交叉韌帶囊腫行囊腫切除交叉韌帶皺縮術(shù)，術(shù)后短期隨訪療效滿意。查閱文獻(xiàn)結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為交叉韌帶囊腫切除過程中應(yīng)盡量保護(hù)正常韌帶組織，對(duì)于囊腫位置隱匿或囊腫壓迫韌帶組織變性時(shí)，如不能避免傷及韌帶組織，則囊腫切除后應(yīng)慎重術(shù)中評(píng)估韌帶功能，特別是對(duì)于年輕或運(yùn)動(dòng)要求高的患者，必要時(shí)行保留殘端交叉韌帶重建術(shù)。

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練同樣為治療的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后早期的功能鍛煉可以幫助關(guān)節(jié)消腫、增加肌力、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而本研究不存在半月板及負(fù)重區(qū)軟骨損傷等問題，因此術(shù)后兩周腫脹消除即可進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。患者病程3～30個(gè)月，平均11.8個(gè)月，部分患者在長(zhǎng)期伸直或者屈曲受限的狀態(tài)下，關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶出現(xiàn)攣縮，因此術(shù)后的伸直或屈曲功能鍛煉顯得尤為重要。

交叉韌帶囊腫發(fā)病率較低，發(fā)病機(jī)理尚未明確，仍需進(jìn)一步論證。核磁對(duì)于交叉韌帶囊腫診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除術(shù)是交叉韌帶囊腫的主要治療方法，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可有效改善患者臨床癥狀，中短期隨訪無復(fù)發(fā)。本研究為回顧性分析，病例數(shù)較小，隨訪時(shí)間短，術(shù)后遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。