李華超，張濤，高愷明，佟小光

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科，天津300350）

頸動(dòng)脈近全閉塞指粥樣硬化性病變導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇部極重度狹窄（≥95%），狹窄遠(yuǎn)端血流減少，灌注壓不足，表現(xiàn)為管腔“塌陷”或線(xiàn)樣血流。當(dāng)同側(cè)頸外動(dòng)脈或顱內(nèi)有側(cè)支代償時(shí)患者可無(wú)癥狀，但當(dāng)代償不足，腦灌注明顯減低并伴有臨床癥狀時(shí)，則考慮手術(shù)治療[1]。對(duì)于頸動(dòng)脈近全閉塞的治療存在以下問(wèn)題：（1）術(shù)前對(duì)是否合并遠(yuǎn)端串聯(lián)性狹窄病變難以鑒別[2-3]；（2）對(duì)遠(yuǎn)端“塌陷”的頸內(nèi)動(dòng)脈判斷其責(zé)任病變部位存在困難[4]。DSA檢查是評(píng)判頸動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)復(fù)合手術(shù)，可于術(shù)中對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)聯(lián)合血管內(nèi)介入治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月-2017年12月在天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科診斷為頸動(dòng)脈近全閉塞的病人32例，男21例，女11例，年齡51～74（中位60）歲，病因均系動(dòng)脈粥樣硬化，病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端管腔狹窄率≥95%（NASCET法），遠(yuǎn)端呈“線(xiàn)樣征”。所有患者均表現(xiàn)有缺血癥狀，病變側(cè)有不同程度低灌注改變，經(jīng)過(guò)強(qiáng)化藥物治療≥2周，無(wú)明顯改善甚至加重。其中25例患有高血壓，9例患有糖尿?。?例高血壓同時(shí)合并糖尿?。?/p>

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前予以控制血壓、血糖及相關(guān)調(diào)脂治療，同時(shí)口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 至少3～5 d。

1.2.2 手術(shù)方法 患者先局麻穿刺股動(dòng)脈，行全腦血管造影，觀(guān)察狹窄部位，病灶長(zhǎng)度，遠(yuǎn)端血流及側(cè)支循環(huán)代償情況，確定為頸動(dòng)脈近全閉塞。靜吸復(fù)合全身麻醉，采用頸部胸鎖乳突肌前緣切口，顯微鏡下分離并臨時(shí)阻斷相關(guān)動(dòng)脈，縱行切開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈至頸總動(dòng)脈，剝離粥樣硬化斑塊，去除碎屑。管腔用肝素水沖洗，嚴(yán)密縫合血管，暫不縫合皮膚傷口，濕潤(rùn)紗布覆蓋。再次行腦血管造影，觀(guān)察內(nèi)膜剝脫后血管狹窄是否解除，顱內(nèi)供血是否得到改善。若遠(yuǎn)端血流改善明顯，則頸部術(shù)區(qū)分層縫合傷口。若遠(yuǎn)端同時(shí)存在串聯(lián)狹窄，則全身肝素化，行血管內(nèi)球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)。至患者狹窄解除，遠(yuǎn)端血流通暢。若血管遠(yuǎn)端多發(fā)狹窄，行上述方法后遠(yuǎn)端血流雖有改善但仍不理想，則行頸外動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫。患者縫合傷口，恢復(fù)正臥位，再次行腦血管造影，確認(rèn)有無(wú)急性血栓形成。股動(dòng)脈鞘保留，嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)及生命體征情況。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓波動(dòng)，防止顱內(nèi)過(guò)灌注甚至出血，未行CAS者改口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。

1.2.3 術(shù)后復(fù)查 麻醉復(fù)蘇前常規(guī)行DSA檢查；術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者或原發(fā)癥狀較前加重者于24 h內(nèi)復(fù)查頭MRI；術(shù)后1周內(nèi)均復(fù)查主動(dòng)脈弓-顱內(nèi)CTA及腦核磁或CT灌注成像，術(shù)后3個(gè)月到門(mén)診復(fù)查頸動(dòng)脈超聲及經(jīng)顱多普勒，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈弓-顱內(nèi)CTA。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 32例手術(shù)患者，12例行CEA+術(shù)中DSA治療，20例聯(lián)合CEA及球囊/支架成形術(shù)。在麻醉復(fù)蘇前行DSA檢查，結(jié)果顯示狹窄大部分得到解除，遠(yuǎn)端及顱內(nèi)血流情況好轉(zhuǎn)。所有患者均未發(fā)生心肌梗死、新發(fā)卒中或死亡等重大心腦血管事件。3例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度過(guò)灌注綜合征，予以控制血壓及脫水治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查核磁或CT灌注成像，及主動(dòng)脈弓-顱內(nèi)CTA，結(jié)果顯示病變側(cè)灌注均得到不同程度改善，CTA顯示術(shù)后血管通暢。

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果 所有患者均完成3個(gè)月及以上的隨訪(fǎng)，其中1例女性患者術(shù)后半年復(fù)查CTA顯示術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，但患者無(wú)新發(fā)卒中癥狀，繼續(xù)隨訪(fǎng)觀(guān)察，余患者均無(wú)明顯再狹窄。

2.3 復(fù)合手術(shù)治療勁動(dòng)脈近全閉塞的典型病例 見(jiàn)圖 1～3。

圖1 DSA輔助CEA治療病例Fig 1 The treatment of DSA assisted CEA

圖2 CEA聯(lián)合CAS治療病例Fig 2 The treatment of CEA combined with CAS

圖3 延長(zhǎng)CEA聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療Fig 3 Extension of CEA combined with balloon dilatation

3 討論

根據(jù)Fox等[1]定義，頸動(dòng)脈近全閉塞除近端極重度狹窄外，一般還具有以下特點(diǎn):（1）狹窄側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血管造影劑顯影較同側(cè)頸外動(dòng)脈明顯延遲;（2）狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)有側(cè)支血管代償；（3）狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈相比于對(duì)側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈或同側(cè)頸外動(dòng)脈直徑明顯縮小。造成這種影像表現(xiàn)的原因，目前認(rèn)為主要是頸動(dòng)脈近端極重度狹窄，血流長(zhǎng)期不能充盈狹窄至遠(yuǎn)動(dòng)脈，最終導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管“塌陷”。

3.1 手術(shù)指征的把握 對(duì)于頸動(dòng)脈近全閉塞的病例，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道樣本量較少，治療方式亦有爭(zhēng)議[5-8]。但通過(guò)研究觀(guān)察，筆者發(fā)現(xiàn)部分患者可以通過(guò)頸外系統(tǒng)及前后交通動(dòng)脈代償，并無(wú)明顯缺血癥狀，有些甚至于體檢時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者也指出，由于頸動(dòng)脈血管塌陷血流速度減少，栓子無(wú)法向遠(yuǎn)端漂流[9-10]。因此這類(lèi)患者發(fā)生卒中的概率相對(duì)較低，通常暫不予手術(shù)。但如果伴有反復(fù)的一過(guò)性黑矇，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中等癥狀出現(xiàn)，通常是因?yàn)轱B內(nèi)側(cè)支代償不能滿(mǎn)足患側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)需要，若腦灌注檢查也提示病變同側(cè)明顯缺血，則對(duì)此類(lèi)患者行手術(shù)治療是有意義的[11-14]。筆者回顧的32例手術(shù)患者均屬于這種情況。另有1例患者雖無(wú)明顯癥狀，但病變對(duì)側(cè)亦合并有頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，筆者選擇優(yōu)先處理手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的對(duì)側(cè)，改善顱內(nèi)供血，遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示無(wú)卒中發(fā)生。而對(duì)于進(jìn)展至頸動(dòng)脈完全閉塞的患者，通常選擇顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)。

3.2 治療方式的選擇及復(fù)合手術(shù)的應(yīng)用 對(duì)頸動(dòng)脈近全閉塞患者的治療，過(guò)去往往采取傳統(tǒng)的CEA手術(shù)。后來(lái)通過(guò)復(fù)查逐漸發(fā)現(xiàn)，盡管部分患者術(shù)后效果理想，但仍有一部分患者雖然剝脫部位管腔擴(kuò)大，但遠(yuǎn)端隱匿的狹窄性病變并未消除，只能通過(guò)二次手術(shù)去解除遠(yuǎn)端狹窄，增加患者痛苦及風(fēng)險(xiǎn)。若單純行CAS治療亦存在一定困難，因病變部位極重度狹窄，微導(dǎo)絲難以通過(guò)，并且放置保護(hù)傘之前，一般需要以小球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，兩種操作均易造成栓子脫落。此外，術(shù)中反復(fù)球囊擴(kuò)張刺激頸動(dòng)脈竇，易造成心率、血壓驟降甚至心臟停搏[9]。對(duì)于血管夾層患者，微導(dǎo)絲還有可能在血管的假腔中行進(jìn)，支架植入后會(huì)進(jìn)一步撕裂血管。因此對(duì)此類(lèi)患者，我們選擇通過(guò)復(fù)合手術(shù)在病變近端行CEA，必要時(shí)聯(lián)合遠(yuǎn)端血管內(nèi)介入治療。

復(fù)合手術(shù)具有多方面優(yōu)勢(shì)，不僅術(shù)前腦血管造影可在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行，減少患者多次轉(zhuǎn)移、麻醉及股動(dòng)脈鞘穿刺造影的風(fēng)險(xiǎn)，而且能夠?yàn)槲覀冊(cè)谛g(shù)中提供實(shí)時(shí)的反饋，從而指導(dǎo)實(shí)施下一步治療方案。對(duì)頸動(dòng)脈近全閉塞患者來(lái)說(shuō)，目前無(wú)論何種檢查，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估狹窄病變的長(zhǎng)度及遠(yuǎn)端是否合并有串聯(lián)性狹窄部位通常都較為困難。因遠(yuǎn)端血流壓力減弱，血管塌陷及管壁增厚的影響，遠(yuǎn)端串聯(lián)的狹窄不易被發(fā)現(xiàn)，但是當(dāng)近端重度狹窄解除后，遠(yuǎn)端的病變也能隨之顯現(xiàn)出來(lái)。術(shù)中當(dāng)松解頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷后若血液回流不暢，則提示可能存在有遠(yuǎn)端病變。待縫合后通過(guò)再次造影，針對(duì)其中位置相對(duì)低的狹窄通過(guò)順次延長(zhǎng)剝脫予以解除，若狹窄位置相對(duì)偏高，或合并有遠(yuǎn)端顱內(nèi)狹窄，則通過(guò)一期行球囊或支架介入治療。對(duì)于近端長(zhǎng)段狹窄患者，若考慮血栓性病變，有報(bào)道也可以嘗試?yán)肅EA聯(lián)合Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)治療[15]。在復(fù)合手術(shù)室的X線(xiàn)直視下，取栓變得更為安全，避免了導(dǎo)管穿破頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段形成海綿竇瘺。但仍存在取栓后造成血管內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而形成內(nèi)膜夾層及血小板聚集形成血栓等風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究未利用導(dǎo)管取栓技術(shù)，而是通過(guò)球囊及支架進(jìn)行擴(kuò)張。其中有5例患者，血管多發(fā)迂曲硬化，難以擴(kuò)張所有狹窄部位，術(shù)后顱內(nèi)供血雖有所改善但仍不理想，通過(guò)對(duì)頸外動(dòng)脈同時(shí)行內(nèi)膜切除，以通過(guò)眼動(dòng)脈等顱外側(cè)支代償，增加顱內(nèi)血供[15]，術(shù)后復(fù)查灌注顯示亦有好轉(zhuǎn)。因此，應(yīng)充分利用復(fù)合手術(shù)優(yōu)勢(shì)，視術(shù)中實(shí)際情況，制定更為成熟及有效的手術(shù)方案。

由于頸動(dòng)脈近全閉塞患者管壁增厚并存在塌陷，直徑減少[1，17]，因此，縫合時(shí)易造成術(shù)后縫合段的狹窄。Kawamura等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在血管內(nèi)通過(guò)物體支撐，予以血管一定張力再進(jìn)行縫合，能顯著改善術(shù)后狹窄。于是他們?cè)O(shè)計(jì)出一種三通轉(zhuǎn)流管，轉(zhuǎn)流管兩側(cè)加壓后的硅膠球囊作為血管縫合的支架，同時(shí)利用轉(zhuǎn)流管替代傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺造影。此類(lèi)裝置可以部分解決縫合后狹窄及患者反復(fù)股動(dòng)脈鞘穿刺的弊端，但也存在放置轉(zhuǎn)流管過(guò)程中栓子脫落，造影劑注入過(guò)程中轉(zhuǎn)流管的滑脫等問(wèn)題。我們術(shù)中同樣利用剝離子等器械作為血管縫合的支架，并盡量采取間斷縫合，避免縫合后縫合口狹窄及出血，術(shù)后造影縫合段均未見(jiàn)明顯狹窄。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥分析 術(shù)后早期并發(fā)癥主要有急性血栓形成及腦過(guò)灌注損傷，遠(yuǎn)期并發(fā)癥則是頸動(dòng)脈再狹窄或閉塞引起缺血性癥狀。

為了防止急性血栓形成，我們復(fù)合手術(shù)前后至少行3次造影，第1次造影證實(shí)患者頸動(dòng)脈極重度狹窄，但遠(yuǎn)端依然有連續(xù)血流。第2次當(dāng)血管?chē)?yán)密縫合后再次造影，目的是觀(guān)察剝脫血管是否通暢，遠(yuǎn)端是否合并狹窄需進(jìn)一步治療。當(dāng)手術(shù)完畢，依次縫合切口后仍需要造影觀(guān)察有無(wú)急性血栓形成，而保留股動(dòng)脈鞘可便于處理急性血栓后卒中的發(fā)生。

腦過(guò)灌注損傷（CHS）是進(jìn)行血管重建術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道重度狹窄CEA術(shù)后CHS的發(fā)生率從0.4%～7.7%不等[19]，目前認(rèn)為是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制的損傷，壓力感受器反射受損及三叉神經(jīng)節(jié)血管反射的協(xié)同機(jī)制導(dǎo)致腦血流過(guò)度增加，引起大腦白質(zhì)水腫而出現(xiàn)此癥狀。頭痛、認(rèn)知障礙、癲癇樣發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損甚至顱內(nèi)出血是CHS的主要表現(xiàn)[20-21]。本研究中，術(shù)后3例患者出現(xiàn)不同程度頭痛、譫妄等癥狀，立即予以降壓、治療腦水腫及抗驚厥的治療后均得以完全恢復(fù)。

本研究術(shù)后有1例患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞。綜合多項(xiàng)臨床研究報(bào)告，CEA及CAS術(shù)后再狹窄或閉塞的發(fā)生率分別在5.2%和5.4%左右[8]，CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）試驗(yàn)中對(duì)1 105例頸動(dòng)脈重度狹窄患者術(shù)后的隨訪(fǎng)研究結(jié)果認(rèn)為，糖尿病、高脂血癥及女性患者是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。另外，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和巖骨段的充盈程度可能對(duì)術(shù)后效果亦有影響[16]。筆者認(rèn)為，應(yīng)在重視此高危因素基礎(chǔ)上，嚴(yán)格遵循強(qiáng)化后續(xù)藥物治療。鑒于此患者無(wú)新發(fā)卒中癥狀，故未行進(jìn)一步手術(shù)治療，但警示我們所有術(shù)后患者仍需嚴(yán)格隨訪(fǎng)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，頸動(dòng)脈近全閉塞的患者行復(fù)合手術(shù)治療是安全有效的，DSA對(duì)術(shù)中治療具有指導(dǎo)性意義。但仍需注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前評(píng)估，首先患者病變一側(cè)是否有缺血癥狀，狹窄遠(yuǎn)端至顱內(nèi)血流是否仍存在有連續(xù)“線(xiàn)性”血流。（2）術(shù)中根據(jù)不同情況，利用復(fù)合平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，將多種治療相結(jié)合，以達(dá)到最佳治療效果。（3）術(shù)后嚴(yán)密隨訪(fǎng)，注意再狹窄及閉塞的可能。