王娜娜，王 雪，陳麗璇，張 斌

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤一科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津300060）

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是判斷乳腺癌患者預(yù)后最重要的指標，與患者的生存率密切相關(guān)[1]。對于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者，前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy,SLNB）已逐步取代腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection,ALND）成為腋窩處理的標準方式[2]。前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node,SLN）陰性的患者，可以免于ALND[3-4]，而對于前哨淋巴結(jié)陽性的患者，ALND仍是評估腋窩淋巴結(jié)分期的標準治療方案。然而，有研究顯示[5-7]，在前哨淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者中，大約40%～70%的患者非前哨淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。另一方面，行ALND后患者的局部控制率及生存獲益也受到了質(zhì)疑。ACOSOG Z0011[8]試驗將臨床T1-2期的乳腺癌患者隨機分為SLNB組與ALND組，兩組患者均行保乳手術(shù),且術(shù)后行輔助治療，平均隨訪6.5年后，兩組的局部控制率和總生存率并無統(tǒng)計學(xué)差異。由此，研究者得出結(jié)論，對于接受保乳手術(shù)和術(shù)后放療的臨床T1-2的乳腺癌患者，SLNB可取代ALND。因此，不少學(xué)者探討分析影響前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者非前哨淋巴結(jié)（non-sentinel lymph node,NSLN）轉(zhuǎn)移的因素，從而篩選出NSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低的患者，使其免于行ALND。國內(nèi)外研究均表明，分子亞型與患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)密切相關(guān)[9]。Gangi等[10]研究顯示，Luminal B及HER2過表達型乳腺癌患者更容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而三陰性患者雖然預(yù)后較差，但腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率并不高。然而，到目前為止，分子亞型與NSLN轉(zhuǎn)移的關(guān)系尚不明確。因此，本研究旨在分析SLN陽性乳腺癌患者中，分子分型與NSLN狀態(tài)之間的關(guān)系，篩選出NSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低的患者，使其避免不必要的ALND。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2016年1月-2017年6月在我院治療的乳腺癌患者的臨床病理資料，選取其中符合納入/排除標準的患者進入本次研究。納入標準：（1）病理證實為浸潤性導(dǎo)管癌；（2）術(shù)前臨床體檢及超聲檢查腋窩淋巴結(jié)陰性；（3）腫瘤大小≤5 cm；（4）行SLNB，并成功檢出前哨淋巴結(jié)；（5）前哨淋巴結(jié)經(jīng)病理證實存在轉(zhuǎn)移；（6）行ALND，并病理證實NSLN狀態(tài)。排除標準：（1）術(shù)前考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)前行輔助治療；（3）未行SLNB而直接行ALND者；（4）SLN陽性未行ALND者。經(jīng)篩選，最終共274例患者進入本次研究。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后，使用示蹤劑亞甲藍注射液2 mL（江蘇濟川藥業(yè)公司）聯(lián)合或不聯(lián)合納米碳混懸注射液1 mL（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司），分別在患者乳暈區(qū)或腫瘤瘤周四點注射，后按摩5～10 min。然后在胸大肌外側(cè)緣做弧形切口，逐層分離脂肪及結(jié)締組織，尋找染色的淋巴管后沿其追蹤，藍染或黑染的淋巴結(jié)即為SLN。術(shù)中觸及腫大的淋巴結(jié)也予以切除，并視為SLN。取出所有SLN后送術(shù)中冰凍檢查，如術(shù)中快速冰凍診斷為SLN陽性，則同期行ALND，剩余的SLN組織及NSLN固定于4%甲醛溶液中，用石蠟包埋，進行常規(guī)切片HE染色。如快速冰凍檢查提示SLN陰性，而石蠟病理檢查發(fā)現(xiàn)SLN陽性，則行二期的ALND。由2位乳腺?？撇±磲t(yī)師進行讀片，判定淋巴結(jié)是否有癌轉(zhuǎn)移。1.3 腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)評估 根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7版乳腺癌腫瘤分期標準，淋巴結(jié)陰性定義為：組織病理未見腫瘤細胞或只可見孤立腫瘤細胞（轉(zhuǎn)移灶＜0.2 mm、一個切面中腫瘤細胞數(shù)≤200個）；腋窩淋巴結(jié)陽性定義為：宏轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶最大徑＞2.0 mm）及微轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶最大徑0.2～2.0 mm）。

1.4 分子分型 根據(jù)免疫組化（immuno histochemistry，IHC）或熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測方法確定ER、PR及HER2狀態(tài)。ER及PR陽性定義為：至少1%細胞核著色。HER2 陽性定義為：IHC 3（+），即＞30%浸潤性癌細胞膜呈全周的強著色，或FISH結(jié)果顯示HER2基因擴增（在未設(shè)內(nèi)對照探針的檢測中，平均每個細胞核內(nèi)＞6個基因拷貝數(shù)）或HER2/CER17信號比＞2.2。根據(jù)ER、PR以及HER2狀態(tài)的不同，將乳腺癌分為 4個亞型[10-11]：Luminal A：ER 和（或）PR 陽性、HER2陰性；Luminal B：ER 和（或）PR 陽性、HER2陽性；三陰性：ER、PR及HER2均陰性；HER2過表達型：ER、PR均陰性，HER2陽性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。組間分類變量的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Logistic回歸分析對可能影響NSLN狀態(tài)的因素進行多因素分析。P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究納入274例患者的中位年齡為49歲（20～80歲）。SLN 檢出的平均數(shù)為 4.00（1～11）枚，≤2枚的占29.2%（80/274）。274例前哨淋巴結(jié)陽性患者中，92（33.6%）例出現(xiàn)NSLN轉(zhuǎn)移，NSLN檢出的平均數(shù)為 12.4（6～42）枚。

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示（表1），腫瘤大?。? cm（P=0.013）、脈管浸潤（P=0.031）、SLN微轉(zhuǎn)移（P=0.002）、SLN（+）/SLN=1（P＜0.001）、分子分型（P＜0.001）與NSLN轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Luminal A患者中，NSLN轉(zhuǎn)移的患者占24.4%；Luminal B患者中，NSLN轉(zhuǎn)移的患者占58.0%；HER2過表達型患者中，NSLN轉(zhuǎn)移的患者占56.2%；三陰性患者中，NSLN轉(zhuǎn)移的患者占34.4%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001)。年齡（P=0.805）、月經(jīng)狀況（P=0.873）、組織學(xué)分級（P=0.079）與NSLN轉(zhuǎn)移無關(guān)。

表1 SLN陽性乳腺癌患者NSLN轉(zhuǎn)移的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of NSLN metastasis in breast cancer patients with positive SLN

2.2 多因素分析 多因素Logistic分析結(jié)果顯示（表2），腫瘤大?。∣R=1.452;95%CI:1.020-2.068;P=0.039）、SLN 微轉(zhuǎn)移（OR=0.140；95%CI:0.030-0.663；P=0.013）、SLN（+）/SLN 比率（OR=3.533；95%CI:1.834-6.806；P＜0.001）以及分子分型是 NSLN 轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素。以Luminal A作為參考，Luminal B（OR=3.994；95%CI:1.961-8.131；P ＜0.001）和 HER2過表達型 （OR=3.252；95%CI:1.057-10.004；P=0.040）是NSLN轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，而三陰性乳腺癌與Luminal A相比，轉(zhuǎn)移風(fēng)險并未明顯增加（OR=1.560，95%CI:0.658-3.698；P=0.313)。脈管浸潤不是NSLN轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P=0.088）

表2 SLN陽性乳腺癌患者NSLN轉(zhuǎn)移多因素分析Tab 2 Multivariate analysis of NSLN metastasis in breast cancer patients with positive SLN

3 討論

前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)。理論上，若前哨淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移，則淋巴結(jié)引流區(qū)域的其他淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的概率很小。SLNB已成為早期乳腺癌患者首選的判斷腋窩淋巴結(jié)分期的方法。若SLN陰性，患者可避免ALND[3-4]，進而也可避免因ALND帶來的嚴重并發(fā)癥，例如：感染、淋巴水腫、肩部活動受限等[12-13]。對于SLN陽性的患者，NCCN指南仍推薦行ALND。然而，有研究顯示[5-7]，在前哨淋巴結(jié)陽性的早期乳腺癌患者中，40%～70%的患者NSLN并未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，前哨淋巴結(jié)是唯一受累的淋巴結(jié)。另外，F(xiàn)isher等[14]認為乳腺癌一開始就是一種全身性疾病，局部治療并不能改善患者的生存率。NSABP-04試驗也證實了這一理論，局部治療不會給乳腺癌患者帶來明顯的生存獲益。此外，有臨床試驗證實，對于1～2枚SLN陽性的乳腺癌，如果患者接受術(shù)后輔助化療與放療，ALND并不會給患者帶來顯著的生存獲益[8，15]。以上結(jié)果均表明，在SLN陽性的患者中，有相當(dāng)一部分患者無法從ALND中獲益，臨床上只需要行SLNB即可。

因此，分析SLN陽性的乳腺癌患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素，篩選出NSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低的患者，使其免于不必要ALND，對減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量有著非常重要的意義。研究發(fā)現(xiàn)[6，16-19]，多種臨床病理因素與NSLN轉(zhuǎn)移有關(guān)，包括：原發(fā)腫瘤的大小、病理類型、組織學(xué)分級、脈管浸潤、包膜外浸潤、SLN轉(zhuǎn)移灶大小、SLN（＋）/SLN比率、ER、HER2狀態(tài)等。本研究結(jié)果顯示，腫瘤大小、SLN轉(zhuǎn)移灶大小、SLN（＋）/SLN比率是NSLN轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素，與文獻報道基本相符。腫瘤大?。? cm的患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險顯著增加（26.9%vs.41.1%）。SLN(+)/SLN=1（26.9%vs.58.6%）及宏轉(zhuǎn)移（7.1%vs.26.6%）的患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險也顯著增加。有研究顯示[20-21]，脈管浸潤是NSLN發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素，脈管浸潤使發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險顯著增加。然而，本研究多因素分析結(jié)果顯示，脈管浸潤并不是NSLN發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，這可能與淋巴結(jié)組織獲取的方式與病理評估方式有關(guān)。在我們的研究中，脈管浸潤的患者占20.8%，而在Van Zee等[16]研究中占40.5%。在我國，前哨淋巴結(jié)最常見的病理評估方式為常規(guī)HE染色，而在國外，前哨淋巴結(jié)進行連續(xù)切片的HE染色或免疫組化進行評估，所以，發(fā)現(xiàn)脈管浸潤的比例較高，可能造成本研究與其他研究結(jié)果不一致。

基于免疫組化的分子分型代表腫瘤的內(nèi)在生物學(xué)特征。許多研究證實，分子分型與腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)密切相關(guān)[9]。一項包括4 444例乳腺癌患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)[22]，以 Luminal A為基線，Luminal B（OR=1.04，95%CI：0.741-1.44)以及 HER2 過表達型（OR=1.19，95%CI：0.872-1.63)乳腺癌患者發(fā)生腋窩轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加，然而，預(yù)后較差的三陰性乳腺癌（OR=0.607，95%CI：0.453-0.812） 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險并未增加，后來Yang等[23]的研究也得到了同樣的結(jié)論。另外，一項包括20 009例乳腺癌患者的研究結(jié)果也表明[11]，與其他類型的乳腺癌相比，三陰性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。然而，也有學(xué)者得出不同結(jié)論，有研究發(fā)現(xiàn)，Luminal B（15.4%）及HER2過表達型（13.5%）乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較Luminal A（44.2%）及三陰性（24.0%）乳腺癌患者低，這可能與該研究的樣本量較少有關(guān)（n=361）[24]。

另有研究表明，分子亞型是SLN轉(zhuǎn)移的一種預(yù)測因素，與其他亞型相比，三陰性乳腺癌患者發(fā)生SLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險最低[25]。然而，分子分型與NSLN轉(zhuǎn)移的關(guān)系尚不明確。Zhou等[26]對130例前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者的NSLN狀態(tài)進行分析，結(jié)果表明，與三陰性乳腺癌相比，Lunimal A（OR=17.10，95%CI：1.03-282.61，P=0.047） 以及 Luminal B （OR=60.22，95%CI：2.69-1 350.03，P=0.010） 乳腺癌患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險明顯增加，而HER2過表達型（OR=9.50，95%CI:0.35-260.76，P=0.183）NSLN 轉(zhuǎn)移風(fēng)險并未顯著增加。Reyal等[27]的研究得到了同樣的結(jié)論。然而，Gulben等[28]對104例乳腺癌患者的分析結(jié)果表明，Luminal A亞型乳腺癌發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險最低，其次為三陰型，Luminal B發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險最高。以上研究的一致性是，三陰性乳腺癌雖然預(yù)后較差，但NSLN轉(zhuǎn)移的概率較低。目前，對于分子分型與NSLN轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系仍存在爭議。本研究多因素分析結(jié)果顯示，Luminal B型及HER2過表達型乳腺癌發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，可作為預(yù)測NSLN轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素，與Gulben等的結(jié)論一致。

然而，本研究也存在自身的局限性。首先，本研究為回顧性研究，樣本量較少，需要前瞻性、大樣本量的研究加以驗證。其次，本中心評估淋巴結(jié)狀態(tài)的方式為常規(guī)HE染色，往往低估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可能對試驗結(jié)果造成影響。

綜上所述，除了腫瘤大小、脈管浸潤、SLN轉(zhuǎn)移灶大小、SLN（＋）/SLN比率等傳統(tǒng)因素外，分子分型可作為判斷SLN陽性乳腺癌患者NSLN狀態(tài)的獨立預(yù)測因素。未來的研究可將分子分型納入預(yù)測NSLN轉(zhuǎn)移的模型中，提高其預(yù)測價值，更有效地指導(dǎo)腋窩手術(shù)方案的制定。