杜軍輝 張磊 姚楊 石蕊 林小波

[摘要] 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者群體在臨床病程的持續(xù)發(fā)展演化過程中，因多種因素的影響而發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，是臨床中引致病理性致盲事件發(fā)生的重要因素，切實(shí)做好針對糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的管理干預(yù)工作，對于控制和降低患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。2017年國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳為了做好糖尿病視網(wǎng)膜病變防治工作，結(jié)合糖尿病分級(jí)診療要求，研究制定了《糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》，通過分級(jí)診療制度的實(shí)施，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，并給予早期干預(yù)，從而降低患者的疾病負(fù)擔(dān)。但是在該服務(wù)技術(shù)方案實(shí)施過程中，具體的實(shí)施措施仍有待進(jìn)一步細(xì)化、完善。該文針對糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)診療的措施，進(jìn)行初步探討。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病視網(wǎng)膜病變；分級(jí)診療模式；措施

[中圖分類號(hào)] R587.2；R774.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）04（a）-0190-02

糖尿病視網(wǎng)膜病變是臨床中引致患者發(fā)生因病致盲的典型性的眼科疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查研究報(bào)告分析數(shù)據(jù)表明，中國是全世界范圍內(nèi)2型糖尿病患者數(shù)量規(guī)模最為龐大的國家，且伴隨著我國糖尿病患者確診數(shù)量的不斷增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床報(bào)告患病率和臨床因病致盲率均呈現(xiàn)出了幅度顯著的升高趨勢[2]。規(guī)范化循證醫(yī)學(xué)理論研究成果顯示，高血糖因素、高血壓因素，以及高血脂因素，是引致糖尿病患者群體在病程持續(xù)發(fā)展過程中發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要原因。因此，應(yīng)切實(shí)做好針對糖尿病患者群體在病程持續(xù)發(fā)展過程中血糖指標(biāo)、血脂生理指標(biāo)，以及血壓指標(biāo)的控制。此外，由于糖尿病患者對視網(wǎng)膜病變知曉率較低[3]，很多患者視力嚴(yán)重受損才來就診。因此，定期針對患者展開眼底的健康狀態(tài)篩查工作，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，對于病變的有效控制具備重要意義[4]。國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布的分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者群體中的引入運(yùn)用，為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者預(yù)防、診斷，以及治療提供了良好的機(jī)會(huì)。由于分級(jí)診療服務(wù)在實(shí)際應(yīng)用中存在一些不足之處，該文圍繞糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)診療措施進(jìn)行初步探討。

1 分級(jí)診療模式概述

所謂分級(jí)診療模式，就是遵照特定疾病患者臨床病情的輕重緩急特征，以及實(shí)際臨床治療處置環(huán)節(jié)過程中的難易程度，為其選取不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)疾病的具體化治療處置干預(yù)任務(wù)，繼而切實(shí)實(shí)現(xiàn)針對疾病的基層首診和雙向轉(zhuǎn)診目標(biāo)[5]。借由建立和執(zhí)行分級(jí)診療業(yè)務(wù)模式，能夠有效且充分地實(shí)現(xiàn)對現(xiàn)行醫(yī)療資源的科學(xué)合理高效地應(yīng)用和配置，支持和保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠在廣大基層城鄉(xiāng)之間和不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)均等化的覆蓋，其本身是在一定歷史時(shí)期之內(nèi)支持和促進(jìn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制改革實(shí)踐、以及切實(shí)建構(gòu)形成基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)制度體系的重要實(shí)踐工作內(nèi)容，對于促進(jìn)我國現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的長期穩(wěn)定健康發(fā)展、改善我國廣大人民群眾的基礎(chǔ)性健康水平具備重要意義。在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床處置干預(yù)過程中引入分級(jí)診療業(yè)務(wù)模式，能夠借由建立形成系統(tǒng)規(guī)范分級(jí)轉(zhuǎn)診體系，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部全科醫(yī)生、護(hù)理人員與二級(jí)及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師（內(nèi)分泌科、眼科）共同組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用，繼而切實(shí)實(shí)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的最優(yōu)化防控實(shí)踐目標(biāo)，降低整體致盲率數(shù)據(jù)測算水平[6]。

2 分級(jí)診療模式在糖尿病視網(wǎng)膜病變防控中的應(yīng)用和優(yōu)勢

遵照現(xiàn)有的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，借由分級(jí)診療提高糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查與診療效果具有較好的可行性，能夠?yàn)樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變并發(fā)癥的預(yù)防和早期診斷提供幫助。首先，要對可能發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的篩查確認(rèn)。眼底照相檢查技術(shù)的發(fā)展成熟和臨床推廣運(yùn)用，可以直接充當(dāng)糖尿病患者群體中糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥患者臨床轉(zhuǎn)診過程中的靈敏且高效的篩查技術(shù)工具，對于經(jīng)濟(jì)性和技術(shù)性支持條件較為豐沛的基層性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，通過購置和配備技術(shù)性能表現(xiàn)狀態(tài)良好的眼底照相機(jī)設(shè)備，可以有效提高分級(jí)診療的效率。在針對就職于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生或者是護(hù)理工作人員、基層性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生或者是護(hù)理工作人員、二級(jí)乙等以及二級(jí)乙等以上綜合醫(yī)院的內(nèi)科或者是內(nèi)分泌科臨床醫(yī)生和護(hù)理工作人員進(jìn)行系統(tǒng)化和規(guī)范化業(yè)務(wù)培訓(xùn)之后，確保其能夠充分掌握且具備獨(dú)立操作糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查技術(shù)（眼底照相檢查技術(shù)）。對臨床中借由眼底照相初篩檢查發(fā)現(xiàn)的具備糖尿病視網(wǎng)膜病變陽性檢查結(jié)果的群體，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將其轉(zhuǎn)送要臨床眼科接受專業(yè)醫(yī)師的檢查確診。而在患者實(shí)際就診的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不具備篩查能力條件下，應(yīng)當(dāng)立即將接診的糖尿病患者向上級(jí)轉(zhuǎn)診，繼而指派專業(yè)化的眼科醫(yī)師針對患者開展綜合性的眼科評(píng)估與診斷處置[6]。

分級(jí)診療模式有助于提高糖尿病視網(wǎng)膜病變防治效果，通過分級(jí)診療模式一方面可以一方面可以使得篩查效率更高，并且能夠使患者就近就醫(yī)，減少患者的時(shí)間成本，提高診治效率。而且能夠緩解大型醫(yī)院的就診壓力，使患者在病程早期階段開展適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)，確保患者獲取到最佳臨床結(jié)果。

3 糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)診療中可以采取的具體措施

①在糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)診療模式運(yùn)用于患者群體的過程中，遠(yuǎn)程會(huì)診可能發(fā)揮重要作用。遠(yuǎn)程醫(yī)療是利用信息技術(shù)、通信網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)完成醫(yī)療行為?；谶h(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的分級(jí)診療效率會(huì)提高很多，因此，進(jìn)一步加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究與系統(tǒng)建設(shè)是分級(jí)診療的關(guān)鍵。國外已有一些國家如冰島、瑞典、英國等，已建立并實(shí)施了糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)珖缘倪h(yuǎn)程篩查，遠(yuǎn)程篩查能夠顯著降低糖尿病相關(guān)盲率。其方法就是利用免散瞳眼底照相機(jī)獲得糖尿病患者的眼底圖像，然后通過網(wǎng)絡(luò)傳遞給專科醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院的眼底病醫(yī)生進(jìn)行閱片，決定患者的進(jìn)一步處理方案。遠(yuǎn)程篩查需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院的密切協(xié)作，利用三級(jí)醫(yī)院的資源，對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，保障項(xiàng)目的順利開展[7]。

②近年來，為推進(jìn)建立大醫(yī)院帶社區(qū)的服務(wù)模式和醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理有序銜接的服務(wù)體系，更好地發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及帶頭作用，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，很多地方建立了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)使分級(jí)診療的效率更高?？梢酝ㄟ^醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)診療的實(shí)施，切實(shí)改善提升分級(jí)診療模式的實(shí)際運(yùn)作應(yīng)用效率、實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部體系之中患者信息要素與醫(yī)生信息要素的有效充分共享，繼而改善提升糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床處置干預(yù)實(shí)踐過程中的綜合效能水平。此外，?？漆t(yī)聯(lián)體或許在未來發(fā)揮重要作用[8]。

③可以借由組織開展專家講座活動(dòng)的形式，督導(dǎo)和促進(jìn)臨床醫(yī)師和糖尿病患者群體全面充分地認(rèn)識(shí)和理解糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)理論知識(shí)，繼而改善提升各級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)護(hù)工作人員的業(yè)務(wù)活動(dòng)技能，提升糖尿病患者群體在預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變方面的主觀性思想認(rèn)知水平。

4 結(jié)語和展望

圍繞糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)診療措施論題，該文擇取糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)診療模式概述、分級(jí)診療模式在糖尿病視網(wǎng)膜病變防控中的應(yīng)用和優(yōu)勢、糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)診療中可以采取的具體措施，以及分級(jí)診療模式在糖尿病視網(wǎng)膜病變的未來發(fā)展展望，等方面展開了具體的論述，旨在為相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員和患者提供參考借鑒。切實(shí)做好分級(jí)診療模式在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者群體中的運(yùn)用，對于支持和確保糖尿病視網(wǎng)膜病變患者獲取到良好優(yōu)質(zhì)的臨床治療干預(yù)效果具備重要意義。分級(jí)診療模式在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者患者群體中的運(yùn)用，將在未來一段歷史時(shí)期之內(nèi)有效改善臨床內(nèi)科或者是臨床內(nèi)分泌科室糖尿病視網(wǎng)膜病變患者群體診斷治療干預(yù)過程中的運(yùn)作效率，給我國糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床病程控制效果的不斷改善優(yōu)化，以及治療處置干預(yù)效果的不斷改良創(chuàng)造支持條件。

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（收稿日期：2018-02-06）