河南省漯河市第三人民醫(yī)院眼科(河南 漯河 462000)

宋 銳 李晨晨 王朝杰

孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)為臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重致盲性疾病，手術(shù)是目前治療RRD的唯一方法，目前采用的視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)有鞏膜扣帶術(shù)(SB)、玻璃體切割術(shù)(PPV)等，但視網(wǎng)膜成功復(fù)位后，其視功能恢復(fù)常不盡人意，視力不提高或提高后再次下降，尤其是黃斑功能病變等，因此應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后眼底檢查、診斷及隨訪[1-2]。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)可直觀、無(wú)創(chuàng)地反映黃斑組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，檢測(cè)視網(wǎng)膜下液的存在及吸收等微細(xì)病理變化，因此在RRD術(shù)后隨訪中有一定應(yīng)用價(jià)值[3-4]。本文分析了RRD患者術(shù)后行OCT檢查結(jié)果及最佳視力矯正情況，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2017年6月我院收治的RRD患者120例(120只患眼，120只健康眼)為研究對(duì)象，其中男84例，女36例；年齡18～56歲，平均(37.29±4.12)歲；視網(wǎng)膜脫離時(shí)間1d～3個(gè)月，平均(34.12±3.69)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單眼視網(wǎng)膜脫離病變，累及黃斑，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變均處于C1級(jí)以下，屈光間質(zhì)清；(2)均首次接受視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，行鞏膜扣帶手術(shù)；(3)OCT可清晰成像，且在術(shù)后可完成全面眼科檢查、OCT檢查，知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并黃斑變性、裂孔、前膜等嚴(yán)重眼部病變；(2)有其他內(nèi)眼手術(shù)史或外傷史、隨訪時(shí)白內(nèi)障加重，屈光間質(zhì)混濁，OCT成像不清晰影響檢測(cè)；(3)合并青光眼、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜血管病變等其他嚴(yán)重眼科疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：均行鞏膜扣帶手術(shù)(鞏膜外環(huán)扎+鞏膜外墊壓+視網(wǎng)膜冷凝+視網(wǎng)膜下放液)，后封閉切口，縫合球結(jié)膜，妥布霉素地塞米松眼膏包眼。由同一組有豐富經(jīng)驗(yàn)的眼底組醫(yī)師完成。

1.2.2 檢查方法：術(shù)前均行裸眼視力(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表)、BCVA、裂隙燈、前置鏡、三面鏡、眼部超聲(MD-2300)與眼底OCT檢查(采用德國(guó)Zeiss公司提供的Stratus OCT Model 3000系統(tǒng))。術(shù)后3d、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪時(shí)均進(jìn)行裸眼視力、BCVA、眼壓、裂隙燈、前置鏡、三面鏡、OCT等檢查。OCT檢查：在暗室中進(jìn)行操作，并以對(duì)側(cè)健康眼作為對(duì)照，患者以復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后采用Macula掃描模式，以黃斑中心凹為中心進(jìn)行高速三維斷層掃描，掃描范圍：7mm×7mm，自動(dòng)測(cè)量并記錄黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度值，SMF高度：中心凹處神經(jīng)上皮外界光帶至視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)層內(nèi)側(cè)光帶距離。圖像閱讀及數(shù)據(jù)測(cè)量均由同一名有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，將檢測(cè)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)后進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)(1)觀察手術(shù)前后OCT影像特點(diǎn)；(2)比較患眼、對(duì)側(cè)健康眼手術(shù)前后BCVA情況；(3)比較患眼、對(duì)側(cè)健康眼手術(shù)前后OCT檢查結(jié)果；(4)分析術(shù)后黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)改變與其視力預(yù)后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析、以相關(guān)系數(shù)r表示兩資料間的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 OCT影像特點(diǎn)術(shù)前OCT可見(jiàn)IS/OS與ELM層斷裂，光感受器外節(jié)反光帶不規(guī)則或增粗，術(shù)后所有患者視網(wǎng)膜均解剖復(fù)位，墊壓脊明顯隆起，且裂孔封閉完全，黃斑中心凹厚度與術(shù)前比較明顯降低，表明視網(wǎng)膜脫離復(fù)位后黃斑水腫消失或減輕，IS/OS、ELM形態(tài)主要為IS/OS、ELM連續(xù)，IS/OS斷裂、ELM連續(xù)，IS/OS連續(xù)、ELM斷裂，IS/OS、ELM均斷裂。典型病例見(jiàn)圖1-2。

2.2 手術(shù)前后BCVA比較術(shù)后2周患眼BCVA有不同程度提高，且術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月BCVA較術(shù)前明顯提高(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 手術(shù)前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較術(shù)前患眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度高于對(duì)側(cè)健康眼(P＜0.01)；術(shù)后3d、2周、1個(gè)月、3個(gè)月患眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度減小，但仍高于對(duì)側(cè)健康眼(P＜0.01)；術(shù)后6個(gè)月患眼、對(duì)側(cè)健康眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 手術(shù)前后SMF高度比較術(shù)前患眼SMF高度高于對(duì)側(cè)健康眼(P＜0.01)；術(shù)后3d、2周、1個(gè)月、3個(gè)月患眼SMF高度減小，但仍高于對(duì)側(cè)健康眼(P＜0.01)；術(shù)后6個(gè)月患眼、對(duì)側(cè)健康眼SMF高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 術(shù)前OCT結(jié)果與術(shù)后BCVA相關(guān)性分析相關(guān)性分析顯示術(shù)前SMF高度、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與術(shù)后6個(gè)月患眼BCVA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.486、-0.453，P＜0.05)。

3 討 論

RRD的單眼發(fā)生率為0.01%，鞏膜扣帶術(shù)為其有效治療方法，雖然手術(shù)可促進(jìn)脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位，但大多數(shù)患者術(shù)后視功能恢復(fù)較差，視物變形、視物變暗等癥狀持續(xù)存在，而黃斑富含葉黃素，為視覺(jué)最敏感區(qū)域，因此術(shù)后評(píng)估黃斑結(jié)構(gòu)與視功能恢復(fù)情況十分重要[5-6]。IS/OS連續(xù)及ELM完整被認(rèn)為是是實(shí)現(xiàn)正常視覺(jué)的重要條件，近年來(lái)隨CT技術(shù)飛速發(fā)展，有高分辨率、非接觸、無(wú)損傷的OCT技術(shù)在臨床眼科廣泛應(yīng)用，OCT檢測(cè)時(shí)利用視網(wǎng)膜的各斷面結(jié)構(gòu)對(duì)光反射與折射的不同原理，而準(zhǔn)確、定量評(píng)估視網(wǎng)膜相關(guān)情況，同時(shí)對(duì)生物組織軸向分辨率高達(dá)10μm，可直觀精確顯示視網(wǎng)膜層間結(jié)構(gòu)變化，為視網(wǎng)膜脫離術(shù)后黃斑形態(tài)改變的研究提供可靠依據(jù)，因此在RRD術(shù)后隨訪中有較高應(yīng)用價(jià)值[7-8]。

光感受器細(xì)胞IS/OS不連續(xù)及ELM不完整，是導(dǎo)致視覺(jué)異常的重要原因，在視網(wǎng)膜脫離早期光感受器形態(tài)發(fā)生改變，會(huì)累及IS/OS連接層及ELM，甚至累及光感受器細(xì)胞體及Muller細(xì)胞，Kawashima等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，黃斑裂孔患眼術(shù)前OS間隙的寬度與ELM間隙的寬度與術(shù)后視力預(yù)后情況有關(guān)，其間隙越長(zhǎng)，意味著術(shù)后有越多組織修復(fù)被神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞所替代，且在OCT圖像上出現(xiàn)異常的中等反射信號(hào)。本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前OCT可見(jiàn)RRD患眼IS/OS與ELM層斷裂，光感受器外節(jié)反光帶不規(guī)則或增粗，術(shù)后IS/OS、ELM形態(tài)主要為IS/OS、ELM連續(xù)，IS/OS斷裂、ELM連續(xù)，IS/OS連續(xù)、ELM斷裂，IS/OS、ELM均斷裂，因而應(yīng)在RRD患者術(shù)后加強(qiáng)隨訪，行OCT檢查可準(zhǔn)確評(píng)估其IS/OS、ELM，同時(shí)OCT檢查可發(fā)現(xiàn)黃斑水腫，視網(wǎng)膜下少量積液等情況，而在臨床上眼底鏡、前置鏡等較難發(fā)現(xiàn)。術(shù)前患眼SMF高度、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度高于對(duì)側(cè)健康眼，術(shù)后3d、2周、1個(gè)月、3個(gè)月患眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度低于術(shù)前，但仍高于對(duì)側(cè)患眼，至術(shù)后6個(gè)月則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后黃斑區(qū)水腫可逐漸吸收，SMF逐漸減少，在術(shù)后6個(gè)月黃斑水腫基本吸收，使黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、SMF逐漸恢復(fù)正常，這與李莉[10]的研究結(jié)果相似。因此在RRD行鞏膜扣帶術(shù)后，行OCT檢查，可提供直觀精確的視網(wǎng)膜橫斷面圖像，在檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜時(shí)能較好評(píng)估視功能恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)黃斑水腫、黃斑神經(jīng)上皮層厚度等改變，為視網(wǎng)膜術(shù)后黃斑改變的研究提供可靠依據(jù)。BCVA是評(píng)估術(shù)后視功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示術(shù)后2周患眼BCVA有不同程度提高，且術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月BCVA較術(shù)前明顯提高，同時(shí)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)RRD患者術(shù)前SMF高度、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與術(shù)后6個(gè)月患眼BCVA呈負(fù)相關(guān)，這與謝靜等[11]的研究結(jié)果相近，說(shuō)明隨SMF緩慢吸收，SMF高度降低，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度逐漸恢復(fù)，光感受器、視力也逐步恢復(fù)[12]，國(guó)外學(xué)者Gharbiya M等[13]研究也發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離患眼的外核層厚度、ELM、IS/OS連接層及Verhoeff膜的不完整，均與手術(shù)后BCVA相關(guān)，可見(jiàn)OCT檢查在術(shù)后隨訪中有較高應(yīng)用價(jià)值，對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后視功能恢復(fù)有重要意義。

表1 手術(shù)前后BCVA比較

表2 手術(shù)前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較

表3 手術(shù)前后SMF高度比較（μm）

圖1 患者女，21歲，術(shù)后3個(gè)月OCT顯示存在黃斑下液（黃色箭頭），RPE不完整，IS/OS反射中斷。圖2 患者男，36歲，OCT顯示黃斑下液（黃色箭頭），中心凹區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜厚度變?。ò咨^），IS/OS反射不均勻（紫紅色箭頭）。

綜上所述，OCT應(yīng)用于RRD術(shù)后，可較好評(píng)價(jià)其黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、SMF、IS/OS、ELM等微結(jié)構(gòu)，預(yù)測(cè)視功能恢復(fù)情況，值得在臨床推廣應(yīng)用。