河南省安陽市人民醫(yī)院放射科(河南 安陽 455000)

劉安龍

腦膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)膠質(zhì)細胞的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類型，包括星形細胞瘤、脈絡(luò)叢腫瘤、少突-星形膠質(zhì)細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤等，其中星形細胞瘤多見[1]。且大部分腦膠質(zhì)瘤早期缺乏特異性癥狀，部分伴頭暈、頭痛等非特異性征象，易被忽視，而當患者出現(xiàn)突發(fā)性癲癇癥狀時病情已進展至中晚期，臨床治療難度大[2]。早期檢出腦膠質(zhì)瘤并予以積極的干預則是改善患者預后的關(guān)鍵。目前對腦膠質(zhì)瘤多采用以手術(shù)切除為主的綜合療法，但部分療效有限，患者術(shù)后復發(fā)率高[3]。腫瘤侵襲性生長為引起腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復發(fā)的主要原因，而評定患者術(shù)后情況，明確術(shù)后腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移情況則可為預后評估及臨床治療提供參考。早期對腦膠質(zhì)瘤的術(shù)前診斷及術(shù)后轉(zhuǎn)移判定僅依靠臨床癥狀或腦脊液穿刺檢查，前者主觀性強，后者為侵襲性操作，患者可接受度低[4]。相對而言，MRI可實現(xiàn)多序列成像，明確腫瘤大小、位置、形態(tài)特點及其周圍白質(zhì)傳導束的關(guān)系，且有良好的軟組織分辨率，同時安全、無創(chuàng)。為探討MRI多序列掃描在腦膠質(zhì)瘤術(shù)前、術(shù)后的應用價值，現(xiàn)對醫(yī)院收治的48例腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年3月～2016年3月我院經(jīng)手術(shù)病理證實為腦膠質(zhì)瘤的48例患者的臨床資料。納入標準：均手術(shù)病理確診為腦膠質(zhì)瘤；腦膠質(zhì)瘤分類及分級符合世界衛(wèi)生組織國際分級標準[5]；年齡＞18歲；手術(shù)前后均進行MRI掃描，且有完整MRI平掃及增強掃描檢查資料；臨床及隨訪資料完整。排除標準：帶金屬支架、心臟起搏器、除顫器或人造心臟瓣膜等不能進行MRI檢查者；有明顯顱內(nèi)高壓或腦疝者；合并嚴重精神疾病者；合并心肝腎肺功能器質(zhì)性障礙者；臨床及隨訪資料不完整者。其中男30例，女81例；年齡21～68歲，平均(42.6±5.7)歲；臨床表現(xiàn)：頭痛40例，頭暈30例，惡心、嘔吐32例，抽搐12例，視物模糊5例；發(fā)病至就診時間3d～2年，平均(5.4±3.2)個月；其中低級別腦膠質(zhì)瘤13例，高級別35例。

1.2 方法手術(shù)前后所有患者均接受MRI掃描，術(shù)后檢查時間為隨訪3～6個月內(nèi)，每位患者至少隨訪1次，共隨訪1～5次。采用美國GE公司1.5 Texcite HD或3.0T excite HD超導型MRI掃描儀，頭顱8通道線圈，仰臥，頭先進，雙下肢自然放置于身體雙側(cè)，雙耳塞入專用耳塞，病人制動，行常規(guī)軸位、矢狀位T1WI，橫軸位T2WI和橫軸位FLAIR序列掃描。T1WI序列掃描參數(shù)：TR 400ms，TE 15ms；T2WI：TR 4000ms，TE 80ms；T1FLAIR掃描參數(shù)：TR 9000ms，TE 100ms。增強掃描經(jīng)肘靜脈注射馬根維顯順磁性對比劑，0.1mmoL/Kg，注射完畢后靜推15mL生理鹽水，造影劑注射完畢后立即行橫軸位T1WI(TR 400ms，TE 15ms)、冠狀位T1 FLAIR掃描，層厚6mm，層間距2.0mm，F(xiàn)OV 240mm×240mm，激勵次數(shù)均為2次。

1.3 圖像分析選取2名高資歷影像科醫(yī)師對所有患者MRI圖像進行回顧性閱片，觀察病變部位、大小、形態(tài)、信號前度、強化程度、術(shù)后反應、腫瘤殘留等情況，兩人意見不一致時協(xié)商取相同意見。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果48例腦膠質(zhì)瘤均經(jīng)手術(shù)病理證實，其中星形細胞瘤Ⅰ級2例(4.17%)，Ⅱ級10例(20.83%)；少突膠質(zhì)細胞瘤Ⅱ級1例(2.08%)；間變性-少突膠質(zhì)細胞瘤Ⅲ級6例(12.50%)，間變性星形細胞瘤Ⅲ級8例(16.67%)；膠質(zhì)母細胞瘤Ⅳ級20例(41.67%)，髓母細胞瘤1例(2.08%)。

2.2 腦膠質(zhì)瘤術(shù)前MRI表現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤患者MRI檢出單發(fā)39例(81.25%)，多發(fā)9例(18.75%)；病變部位：額葉13例(27.08%)，顳葉8例(16.67%)，頂葉10例(20.83%)，枕葉8例(16.67%)，顳頂葉交界區(qū)4例(8.33%)，額頂葉交界區(qū)5例(10.42%)；信號特點：T1WI序列呈低信號或等信號36例(75.00%)(圖1)，T2WI序列呈稍高或高信號48例(100.00%)(圖2)，T1 FLAIR呈等信號或低信號30例(62.50%)，T1 FLAIR呈等信號、低信號、高信號混雜信號18例(37.50%)，T2 FLAIR序列呈高信號34例(70.83%)(圖3)；MRI見伴囊變、壞死19例(39.58%)，伴出血3例(6.25%)，見鈣化1例(2.08%)；增強掃描呈明顯環(huán)狀強化35例(72.92%)，腫瘤邊緣不規(guī)則，信號不均，結(jié)節(jié)狀強化3例(6.25%)，呈輕度強化7例(14.58%)(圖4)，未見明顯強化3例(6.25%)；見占位效應及水腫帶44例(91.67%)，包括明顯占位效應及中重度水腫帶37例(84.09%)，輕度占位效應及水腫帶7例(15.91%)，4例(8.33%)未見占位效應及水腫帶。

2.3 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后MRI表現(xiàn)術(shù)后1周內(nèi)，48例患者中40例(83.33%)手術(shù)徹底切除患者原發(fā)性腫瘤部位未見強化征，8例(16.67%)部分切除患者見腫瘤殘留或厚度不均環(huán)狀強化，邊緣不清晰；術(shù)后3個月，40例(83.33%)全切腦膠質(zhì)瘤患者無強化灶，邊界清晰，少部分見小斑片狀強化，伴片狀軟化灶(圖6-8)，8例(16.67%)部分切除者中6例(65.00%)MRI呈不均勻強化表現(xiàn)，見混雜信號，其中1例(12.50%)術(shù)區(qū)復發(fā)，腫瘤呈浸潤性生長，突破局部腦溝，累及臨近腦膜與腦組織，T1WI序列見不均勻低信號、等信號混雜信號，T2WI序列見不均勻高信號，邊界模糊，瘤周水腫明顯，見明顯占位效應，增強掃描見環(huán)狀或不規(guī)則強化，1例(12.50%)見相鄰腦溝消失，軟腦膜增厚。

3 討 論

圖1 術(shù)前 T1WI序列；圖2 術(shù)前T2WI序列；圖3 術(shù)前T2 FLAIR序列；圖 4術(shù)前T1WI增強掃描。圖1-4 患者女性，42歲，主訴頭痛、頭暈持續(xù)8周，術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)額葉團塊，T1WI序列見低信號（圖1），T2WI序列見高信號（圖2），T2 FLAIR序列呈高信號，周邊見片狀水腫信號（圖3），增強掃描病灶內(nèi)見小片狀輕度強化（圖4）。圖5術(shù)后T1WI序列；圖6 術(shù)后T2WI序列；圖7 術(shù)后T2 FLAIR序列；圖8 術(shù)后T1WI增強掃描。圖5-8 同一病例，術(shù)后3個月復查，術(shù)后T1WI、T2WI、T2 FLAIR、T1WI增強掃描左側(cè)額葉見片狀軟化灶，提示術(shù)后恢復良好。

膠質(zhì)瘤約占成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤的75%，大部分均為星形細胞瘤，患者平均生存期在2～3年左右，且部分膠質(zhì)母細胞瘤平均生存期低于12個月[6-7]，而早期確診并給予積極的治療是延長腦膠質(zhì)瘤患者生存期、改善其預后的根本條件。目前尚未確定腦膠質(zhì)瘤病變起源，患者病變多累及深部腦白質(zhì)，少部分累及大腦灰質(zhì)，病變區(qū)腦組織多呈輕微或彌漫性腫脹表現(xiàn)，大部分邊界不清，且由于腦膠質(zhì)瘤癌細胞生長及擴散多依賴于附近正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)，腫瘤多生長于神經(jīng)束間隙及血管周圍，患者腦實質(zhì)破壞通常不典型，較少見囊變、壞死或出血，臨床診斷較為困難[8]。早期對腦膠質(zhì)瘤的診斷主要通過患者臨床癥狀、體征，并結(jié)合病史、輔助檢查、術(shù)后病理等綜合手段進行判斷，影像學檢查則主要以頭顱CT、MRI為主，腦膠質(zhì)瘤在CT上多表現(xiàn)為腦部低密度病變，其對出血及鈣化灶診斷優(yōu)勢大，但對腫瘤定性價值不及MRI[9]。而MRI則可通過觀察腫瘤大小、形態(tài)特點、腫瘤信號強度、瘤周水腫程度、腫瘤內(nèi)囊變、出血及壞死情況等鑒別腫瘤性質(zhì)，同時配合多序列掃描可明確腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系，為手術(shù)方式的確立及術(shù)后隨訪提供有效的影像學信息[10]。

FLAIR是MRI檢查常規(guī)序列之一，較T2WI序列對比度更高，對病灶大小、輪廓及數(shù)量等方面顯

示效果好，可通過抑制自由水信號，減少腦脊液高信號對相鄰病變的影響，提高病變組織與正常組織對比，顯示病灶與水腫界限，提高腦部腫瘤定性、定量診斷效能[11-12]。本研究中所有腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)前、術(shù)后均接受MRI多序列掃描，包括常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR掃描及MRI增強掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低級別腦膠質(zhì)瘤MRI占位效應小，鄰近組織結(jié)構(gòu)通常未見移位或移位不明顯，增強掃描常未見強化，瘤周無水腫或水腫少，與劉遂平等[13]總結(jié)的低級腦膠質(zhì)瘤MRI特點相近。而惡性程度較高的膠質(zhì)瘤多呈長T1、長T2不均勻信號，腫瘤向雙側(cè)大腦半球浸潤，瘤周水腫明顯，F(xiàn)LAIR序列見高信號，增強掃描顯著強化，主要與惡性程度較高的腦膠質(zhì)瘤血供豐富，侵襲程度高，浸潤范圍廣有關(guān)[14]。而術(shù)后進行MRI檢查則可確定腫瘤殘留情況，評定手術(shù)切除程度，為患者預后改善提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后腫瘤殘留MRI可見原發(fā)灶環(huán)狀強化形態(tài)，厚度不均，邊界不清。而手術(shù)根除未見殘留及復發(fā)的患者其膠質(zhì)瘤在組織壞死超過一定的時間后形成軟化灶，可經(jīng)MRI檢出，一般無需特殊處理，提示患者術(shù)后恢復良好，而術(shù)后隨訪見腫瘤擴散者，MRI呈環(huán)狀強化或不規(guī)則強化，原發(fā)灶厚度不均，見明顯占位效應則通常提示腫瘤播散及轉(zhuǎn)移或復發(fā)。

綜上，術(shù)前MRI檢查可明確腦膠質(zhì)瘤部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，為手術(shù)方式的確立提供影像學依據(jù)，而術(shù)后進行MRI檢查則可明確腦膠質(zhì)瘤術(shù)后播散及復發(fā)情況，為患者預后評估提供指導。