石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT/MR室 (新疆 832000)

張瑞云 喬 飛 李 勇王 成 偉張林

頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管豐富，對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確的解剖定位，精確顯示腫瘤及其對(duì)鄰近組織結(jié)構(gòu)的侵犯范圍，對(duì)腫瘤的早期及鑒別診斷、分期及指導(dǎo)治療有重要的臨床價(jià)值[1]。鱗狀細(xì)胞癌(Squamous cell carcinomas,SCCs)占頭頸癌的90%以上[2-3]。早期腫瘤一般采用手術(shù)或放療的單一療法，而局部晚期腫瘤常需要聯(lián)合手術(shù)、放療或化療治療[4-5]。有研究顯示，經(jīng)過治療后仍有40%的晚期腫瘤患者會(huì)局部復(fù)發(fā)[6-7]，25%的患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8-9]，大多數(shù)的局部復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后的2年內(nèi)[10]。相對(duì)于晚期復(fù)發(fā)的患者，早期復(fù)發(fā)具有更好的預(yù)后。頭頸癌的殘余及復(fù)發(fā)病灶可采用挽救性手術(shù)和全程放療來進(jìn)行治療。而姑息性治療更適合遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)患者。識(shí)別放化療后患者是否完全緩解可以避免不必要的細(xì)胞學(xué)穿刺。因此，準(zhǔn)確的檢測(cè)出殘留病灶、局部復(fù)發(fā)病灶以及排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶對(duì)頭頸鱗狀細(xì)胞癌患者放化療后的后續(xù)管理極為重要。

目前，功能和代謝影像技術(shù)已成為研究腫瘤放射治療后局部復(fù)發(fā)早期診斷的熱點(diǎn)[11]。使用18F-FDG(18-F-fluorodeoxyglucose)作為示蹤劑的功能現(xiàn)象技術(shù)PET(positron emission tomography)和PET/CT(computed tomography)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于頭頸鱗狀細(xì)胞癌(head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC)殘余和復(fù)發(fā)病灶的檢測(cè)。由于腫瘤細(xì)胞消耗葡萄糖的量比正常細(xì)胞高，所以腫瘤細(xì)胞18F-FDG的聚集量較高。然而，非特異性細(xì)胞FDG的攝取量也會(huì)增高，如炎癥和感染的唾液腺細(xì)胞和淋巴組織，放療也可使這些細(xì)胞的攝取量增高。為了系統(tǒng)的評(píng)價(jià)PET和PET/CT在HNSCC患者接受放療和化療后檢測(cè)殘余、局部復(fù)發(fā)病灶的準(zhǔn)確性，我們進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：PET或PET/CT診斷HNSCC放化療后殘留和復(fù)發(fā)病灶的診斷性試驗(yàn)。文種限中、英文。

1.1.2 研究對(duì)象：①經(jīng)過放射治療或化學(xué)治療的HNSCC患者；②能獲得PET或PET/CT診斷殘留或復(fù)發(fā)病灶的真陽性值(TP)、假陽性值(FP)、假陰性值(FN)、真陰性值(TN)等原始數(shù)據(jù)。

1.1.3 診斷方法：待評(píng)價(jià)診斷方法為PET或PET/CT檢測(cè)，以病理學(xué)診斷結(jié)果陽性為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：敏感性(SEN)、特異性(SPE)、陽性似然比(+LR)、陰性似然比(-LR)、診斷比值比(DOR)以及受試者工作特

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)由2位評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。制定數(shù)據(jù)提取表格提取資料，提取內(nèi)容包括：納入研究的一般信息(文獻(xiàn)編號(hào)、年份、作者、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法)，患者信息(性別、年齡等)，以及文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)內(nèi)容。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用QUADAS工具進(jìn)行[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法采用MeaDisc 1.4軟件進(jìn)行Meta分析。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇隨機(jī)或固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)值，估計(jì)得參數(shù)包括SEN合并、SPE合并、DOR及其95%CI。繪制SROC曲線，并估算曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

表1 納入研究的基本特征

征曲線(SROC)下面積(AUC)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：①文摘、個(gè)案報(bào)告、評(píng)述和綜述類文獻(xiàn)；②重要的數(shù)據(jù)報(bào)告缺失或測(cè)量指標(biāo)不明確者；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、CNKI、WangFang Data、VIP、CBM和EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)，納入PET或PET/CT診斷HNSCC放化療后殘留和復(fù)發(fā)病灶的研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2016年8月。檢索詞包括positron emission tomography、local neoplasm recurrence、squamous cell carcinoma、residual neoplasm、head and neck neoplasm、squamous cell carcinoma、sensitivity、specificity、PET、PET/CT、頭頸鱗狀細(xì)胞癌、殘留病灶、復(fù)發(fā)病灶、診斷。

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢出文獻(xiàn)2928篇，經(jīng)過逐層篩選后，最終納入15個(gè)研究[11-25]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PET及PET/CT對(duì)位于原發(fā)病處灶殘余及復(fù)發(fā)病灶的診斷價(jià)值：在本研究中，MetaDiSc 1.4軟件輸出的ROC平面散點(diǎn)圖不呈“肩臂狀”，Spearman相關(guān)系數(shù)=0.373，P=0.171，提示SEN與1-SPE呈陰性相關(guān)，不存在閾值效應(yīng)。采用隨機(jī)相應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：SEN合并=0.81[95%CI(0.74,0.86)]、SPE合并=0.81[95%CI(0.78,0.86)]、+LR=4.55[95%CI(2.65,7.81)]、-LR=0.25[95%CI(0.15,0.43)]、DOR合并=23.42[95%CI(11.45,47.93)]、SROC曲線下面積(AUC)為0.90，其合并靈敏度及特異度的森林圖見圖2-3，SROC曲線見圖4。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.3.2 PET及PET/CT對(duì)位于頸部淋巴結(jié)處殘余及復(fù)發(fā)病灶的診斷價(jià)值：在本研究中，MetaDiSc 1.4軟件輸出的ROC平面散點(diǎn)圖不呈“肩臂狀”，Spearman相關(guān)系數(shù)=-0.168，P=0.691，提示SEN與1-SPE呈陰性相關(guān)，不存在閾值效應(yīng)。采用隨機(jī)相應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：SEN合并=0.74[95%CI(0.62,0.83)]、SPE合并=0.88[95%CI(0.84,0.91)]、+LR=6.05[95%CI(2.75,13.33)]、-LR=0.38[95%CI(0.23,0.64)]、DOR合并=23.40[95%CI(6.20,88.35)]、SROC曲線下面積(AUC)為0.87，其合并靈敏度及特異度的森林圖見圖5-6，SROC曲線見圖7。

圖2 PET及PET/CT診斷原發(fā)病灶處殘余及復(fù)發(fā)病灶靈敏度（SEN）的Meta分析。圖3 PET及PET/CT診斷原發(fā)病灶處殘余及復(fù)發(fā)病灶特異度（SPE）的Meta分析。圖4 PET及PET/CT診斷原發(fā)病灶處殘余及復(fù)發(fā)病灶的SROC曲線。圖5 PET及PET/CT診斷頸部淋巴結(jié)處殘余及復(fù)發(fā)病灶靈敏度（SEN）的Meta分析。圖6 PET及PET/CT診斷頸部淋巴結(jié)處殘余及復(fù)發(fā)病灶特異度（SPE）的Meta分析。圖7 PET及PET/CT診斷頸部淋巴結(jié)處殘余及復(fù)發(fā)病灶的SROC曲線。

3 討 論

近年來，解剖和功能聯(lián)合顯像的技術(shù)得到了提高和發(fā)展，其中PET以及PET聯(lián)合CT的技術(shù)在不同的疾病診斷中發(fā)揮著重要的作用。此篇Meta分析旨在評(píng)估PET及PET/CT診斷HNSCC患者放化療后殘留及復(fù)發(fā)病灶的準(zhǔn)確性。我們只納入使用PET及PET/CT診斷殘留及復(fù)發(fā)病灶的頭頸部SCCs患者的前瞻性研究。在15篇前瞻性研究中，對(duì)比了從1993年至2012年間的795名患者。其中15個(gè)研究報(bào)道了原發(fā)病灶處相關(guān)的殘留及復(fù)發(fā)病灶，8個(gè)研究報(bào)道了頸部淋巴結(jié)相關(guān)殘留及復(fù)發(fā)病灶。Meta分析結(jié)果顯示，PET及PET/CT在診斷HNSCC患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶方面具有一定的診斷價(jià)值，其特異度及靈敏度均較高。

本Meta分析對(duì)納入的研究使用QUADAS質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)分，所有納入的文獻(xiàn)評(píng)分均大于10分，提示納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較高。在PET及PET/CT診斷多個(gè)位置(局部復(fù)發(fā)病灶、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶)方面，由于未納入相關(guān)文獻(xiàn)，故未做討論。在納入的文獻(xiàn)中只有3篇[16,24,25]研究使用PET/CT進(jìn)行診斷，因此我們未對(duì)比PET和PET/CT之間的診斷效能。由于PET/CT可以聯(lián)合解剖和功能顯像，因此PET/CT在實(shí)際的臨床工作中已經(jīng)取代了單獨(dú)使用PET進(jìn)行臨床診斷。雖然此篇研究未對(duì)比PET/CT和PET之間的診斷效能，但多篇研究已經(jīng)證實(shí)PET/CT有著更高的診斷效能[22,28]。雖然采用了全面的文獻(xiàn)檢索，但仍無法完全排除存在發(fā)表偏倚的可能。部分研究設(shè)計(jì)與主題相符，但未能提供完整的數(shù)據(jù)，這類研究也未能納入Meta分析，這也可能對(duì)Meta分析的結(jié)果造成影響。

綜上所述，本Meta分析認(rèn)為PET及PET/CT診斷HNSCC患者殘余及復(fù)發(fā)病灶具有較高的診斷效能，可作為HNSCC殘余及復(fù)發(fā)診斷的一項(xiàng)診斷指標(biāo)。但受納入研究數(shù)量的限制，該結(jié)論尚需更多相關(guān)主題的研究加以強(qiáng)化。