，，

[鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)乳甲胰腺外科，湖北 黃石 435000]

近年來，甲狀腺疾病發(fā)病率持續(xù)增長，手術(shù)作為甲狀腺腫瘤最有效的治療手段，在甲狀腺疾病治療中扮演了至關(guān)重要的角色，但術(shù)后出血等并發(fā)癥卻給臨床工作帶來了極大的困擾和憂慮[1-2]。甲狀腺全切除術(shù)(包括全切術(shù)、近全切除術(shù)及腺葉切除術(shù))是多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌和部分甲狀腺功能亢進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。出血是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重且最常見的并發(fā)癥，如果不能及時發(fā)現(xiàn)并及時處置，很有可能發(fā)生術(shù)后切口大出血、擠壓氣管甚至發(fā)生窒息而將直接危及患者生命，嚴(yán)重時出現(xiàn)死亡而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。有文獻(xiàn)報道甲狀腺切除術(shù)后出血發(fā)生率為0.49%～4.3%[3]。近年來隨著超聲刀及能量平臺在甲狀腺手術(shù)中的廣泛使用，從一定的程度上減少了出血的發(fā)生率，但是由于超聲刀的過度使用以及經(jīng)濟(jì)因素的考慮，用超聲刀完成的甲狀腺手術(shù)仍時有發(fā)生術(shù)后出血的情況，而且超聲刀類的止血器具對于廣泛的滲血效果不佳。有研究報道腎上腺素在腔道手術(shù)中的沖洗止血以及膽囊腔鏡手術(shù)中的電刀噴凝止血在甲狀腺手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用，可降低甲狀腺術(shù)后出血的發(fā)生率[4-6]。本研究回顧性分析聯(lián)用腎上腺素在甲狀腺術(shù)后殘腔中的沖洗及單極噴凝在術(shù)中滲血斷面上止血中的應(yīng)用，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院2014年1月至2017年12月收治782例開放性甲狀腺切除術(shù)患者，排除144例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)638例，查閱病歷原始資料。638例患者分別采用了下述4種止血方式并入選4個組別，即常規(guī)組(不用腎上腺素及單極噴凝)156例，腎上腺素組(單用腎上腺素)160例，單極噴凝組(單用單極噴凝)163例，腎上腺素+單極噴凝組(聯(lián)用腎上腺素及單極噴凝)159例。4組患者合并基礎(chǔ)疾病情況見表1。入選標(biāo)準(zhǔn):凡施行甲狀腺全切除術(shù)(包括全切術(shù)、近全切除術(shù)及腺葉切除術(shù))的患者均入選，年齡、性別、腫物大小、腫物良惡性不限。排除標(biāo)準(zhǔn):在不服降壓藥的前提下，術(shù)前24 h，連續(xù)監(jiān)測血壓4次，每間隔6 h測血壓1次，凡血壓大于145/95 mmHg的患者不入組。

表1 4組患者基礎(chǔ)疾病分布情況

1.2 方法

根據(jù)患者病情采用全/近全切除單側(cè)/雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，單極噴凝組選用德國馬丁生產(chǎn)的進(jìn)口高頻電刀，調(diào)至噴凝模式，功率為40～60 W，對甲狀腺殘腔、氣管壁、肌肉、皮下，切緣進(jìn)行噴凝，特別是出血點及肌肉滲血處，確保無肉眼可見出血。噴凝注意保護(hù)好喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。腎上腺素+單極噴凝組在此基礎(chǔ)上以1支腎上腺素(1 mg/mL)加入生理鹽水500 mL中予以稀釋，沖洗殘腔[7]。術(shù)后所有患者均予以負(fù)壓壺接管置入殘腔并引流，術(shù)后48～72 h視引流情況予以拔除。對638例患者分成4個組別(使用腎上腺素組、使用單極噴凝組、聯(lián)用上述兩種方法組、不使用上述方法組)進(jìn)行臨床分析。

1.3 甲狀腺術(shù)后出血標(biāo)準(zhǔn)

甲狀腺術(shù)后出血目前尚無統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)，按照殷德濤等報道[8]甲狀腺術(shù)后出血標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)后48 h內(nèi)引流量明顯增多、顏色較深、頸部腫脹明顯、頸部皮膚瘀斑、呼吸困難、動脈血氧飽和度低于90%等。

1.4 聲嘶及低鈣血癥標(biāo)準(zhǔn)

按Moris等[9]報道的標(biāo)準(zhǔn)，麻醉清醒后出現(xiàn)聲音嘶啞或不能發(fā)音，經(jīng)喉鏡檢查單側(cè)或雙側(cè)聲帶固定不動，確定為聲嘶。按Coskun[10]報道的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后1周內(nèi)查血鈣低于正常水平下限，通常是指血鈣低于2.0 mmol/L，或雖然血鈣不低于2.0 mmol/L，但患者出現(xiàn)手足麻木或抽搐癥狀，確定為低鈣血癥患者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 24.0軟件處理2組數(shù)據(jù)，比較采用χ2檢驗，以P<0.05作為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者基線資料比較

4組包括患者年齡、性別、疾病分布等經(jīng)SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行非參數(shù)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 4組患者術(shù)后出血發(fā)生率、聲嘶發(fā)生率及低鈣血癥發(fā)生率情況

腎上腺素組、 單極噴凝組及腎上腺素+單極噴凝組出血發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腎上腺素組、 單極噴凝組及腎上腺素+單極噴凝組術(shù)后聲嘶發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；腎上腺素組、 單極噴凝組及腎上腺素+單極噴凝組術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。從出血率的結(jié)果來看，術(shù)中使用腎上腺素、使用單極噴凝或兩者聯(lián)用在降低出血上均是有效的；從術(shù)后聲嘶和低鈣血癥發(fā)生的差異上來看，腎上腺素及單極電凝的使用并不增加患者喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。

表2 4組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

*:與其他3組比較，P<0.05

3 討論

十九世紀(jì)，Theodore Kocher因為甲狀腺手術(shù)止血技術(shù)的突破，使患者病死率由12.8%銳減到0.5%以下，在甲狀腺手術(shù)安全性方面做出了里程碑式的貢獻(xiàn)，他本人也因此而獲得了醫(yī)學(xué)上第一枚諾貝爾獎[11-12]。近幾十年以來，隨著各種新型止血技術(shù)手段，如超聲刀、結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)在甲狀腺手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，甲狀腺術(shù)后出血已進(jìn)一步得到控制，但由于甲狀腺血液循環(huán)豐富，術(shù)后甲狀腺封閉殘腔空間狹小，少量出血如不及時得到發(fā)現(xiàn)和處置，極有可能造成切口出血、氣管壓迫甚至窒息而直接危及患者生命安全[13-15]，因此，尋找和研究甲狀腺術(shù)后止血措施是必要的。

本研究結(jié)合腎上腺素藥理特點，根據(jù)噴凝止血原理，單用或者聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素及單極噴凝于術(shù)畢殘腔止血，結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，腎上腺素+單極噴凝組、腎上腺素組、單極噴凝組出血發(fā)生率分別下降了7.38%、6.11%及 6.16%，表明單用腎上腺素、單用單極噴凝或兩者聯(lián)用對甲狀腺全切術(shù)止血有效，且聯(lián)用效果較單用更好。本研究與Gao等[16-17]的研究結(jié)果相似。

腎上腺素是一種腎上腺素能受體激動劑，具有收縮血管的確切功效，臨床上主要用于休克及心跳驟停的治療和搶救，該藥因為能良好地收縮血管起到止血作用，在眼科、耳鼻喉科、口腔科、泌尿外科及整形外科等領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[18-19]。大量的實驗研究證實，腎上腺素雖對于較粗的血管破裂或斷裂效果不佳，但對于滲血卻具有良好的止血作用。因為甲狀腺術(shù)后出血其中很大程度是由于腺體殘端、肌肉斷面的隱性滲血，加之術(shù)后氣管插管拔除后支撐作用的解除，以及劇烈嗆咳，血壓升高血管內(nèi)壓力上升所致。腎上腺素鹽水在甲狀腺術(shù)畢殘腔沖洗中的應(yīng)用是防止術(shù)后出血的一種簡便且有效措施。同時殘腔沖洗屬于局部應(yīng)用，進(jìn)入血液循環(huán)的劑量微乎其微，故引起血壓升高的副作用幾乎可以忽略不計，總體來說是安全的。

單極噴凝用于甲狀腺殘腔止血是一種新的嘗試，綜觀國內(nèi)外文獻(xiàn)[20-22]，報道較少。該種手段借鑒于膽囊切除術(shù)中膽囊床的噴凝止血。眾所周知，腹腔鏡膽囊切除術(shù)從技術(shù)層面上來看很難行膽囊床的縫合，因為腔鏡下的縫合難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于開放手術(shù)，而且膽囊床臨近肝面出血往往較多且止血難度較大，特別是遇到膽囊炎癥重、粘連重的情況，止血將更加困難，噴凝止血是最好的選擇，也是唯一的選擇。甲狀腺術(shù)后出血大多因為斷面或殘腔滲血，甲狀腺滲血與膽囊床滲血有異曲同工之處。噴凝實質(zhì)上也是一種電凝，是電刀主機(jī)上的一種特殊模式，這種模式下，凝的成分遠(yuǎn)大于切的成分，電刀產(chǎn)生的熱量集中在組織較表淺的部位，因此噴凝止血用于甲狀腺手術(shù)具有可行性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎上腺素+單極噴凝組、腎上腺素組、單極噴凝組術(shù)后聲嘶發(fā)生率分別為0.63%、0.63%和1.23%，與常規(guī)組比較，差異均不具有顯著性，同時在術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率上也表現(xiàn)出同樣的結(jié)果，表明應(yīng)用腎上腺素、單極噴凝或兩者聯(lián)用并不增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷發(fā)生率。究其原因，一方面，腎上腺素鹽水收縮小血管起止血作用在腔鏡甲狀腺殘腔沖洗中的療效是確切的，在其他腔內(nèi)手術(shù)及表麻手術(shù)中的療效也是肯定的，依此類推，甲狀腺手術(shù)術(shù)后殘腔沖洗止血也應(yīng)該具有類似的效果。該止血手段對甲狀旁腺的影響是不存在的，因為術(shù)后低鈣血癥、手足麻木甚至抽搐與旁腺誤切、挫傷等有關(guān)，其實質(zhì)與沖洗止血沒有關(guān)系。另一方面，噴凝較電凝，如混切、切凝、純凝等模式，產(chǎn)生的熱量很低，止血較為確切且無切開功能。噴凝實質(zhì)上是一種電凝，只是其電凝成分要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于電切成分。它往往接觸組織即可產(chǎn)生火花，僅作用于表層組織，在表層可產(chǎn)生薄層焦痂，對深部組織影響較小，對于甲狀腺術(shù)中滲血明顯且損傷精細(xì)的手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。噴凝功率最好不要超過70 W，距離喉返神經(jīng)在0.6 cm以上，該止血手段特別適用于肌肉滲血、腺體斷面滲血及殘腔“天花板”式滲血等情況[23]。同時，本研究中所有病例均按照近年來各種權(quán)威指南要求，術(shù)中清晰顯露喉返神經(jīng)，防止噴凝所帶來的神經(jīng)的副損傷。但是本研究為回顧性分析，單中心研究，說服力有限，希望日后有更多的關(guān)于上述內(nèi)容的多中心隨機(jī)雙盲對照研究，以不斷完善該結(jié)論。