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(梅州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨外科， 廣東 梅州 514031)

骨缺損是由創(chuàng)傷、感染、腫瘤等多種因素造成的[1-4]，其中脛骨骨缺損的發(fā)生率較高，通常為創(chuàng)傷所致，一直以來(lái)是骨科醫(yī)生所面臨的棘手問(wèn)題，骨缺損的傳統(tǒng)治療方法是自體的松質(zhì)骨移植、截肢、帶血管的自體骨移植等[5-6]。近年來(lái)骨搬運(yùn)技術(shù)不斷成熟，在脛骨骨缺損合并軟組織缺損修復(fù)中發(fā)揮著重要的作用[7]。但骨搬運(yùn)過(guò)程中還遇到諸多并發(fā)癥，且發(fā)病率較高，尤其是斷端的并發(fā)癥較為突出，影響了骨搬運(yùn)的效果，甚至影響肢體日后功能的恢復(fù)[8]。目前，對(duì)于骨搬運(yùn)過(guò)程中斷端的處理是臨床上遇到的較為巨大的挑戰(zhàn)[9]。我院應(yīng)用骨搬運(yùn)治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損，在臨床中取得了較為良好的效果。本研究通過(guò)總結(jié)2014年3月至2017年5月30例患者的臨床療效，并分析并發(fā)癥對(duì)療效的影響因素，為今后治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2014年3月至2017年5月30例骨搬運(yùn)治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損患者的臨床資料，其中20例創(chuàng)傷性慢性骨髓炎致下肢長(zhǎng)骨骨缺損患者，10例為創(chuàng)傷后非感染性下肢長(zhǎng)骨骨缺損患者。30例患者中，男25例，女5例；年齡13～62歲，平均38.4歲。創(chuàng)傷性慢性骨髓炎8例：股骨4例，脛骨4例，其中2例神經(jīng)、血管損傷。創(chuàng)傷后非傳染性下肢長(zhǎng)骨骨缺損：股骨骨折后不愈合18例，脛骨骨折5例，股骨粉碎性骨折5例，脛骨開(kāi)放性骨折2例。14例局部皮膚瘢痕形成，6例皮瓣修復(fù)傷口。截骨后骨缺損長(zhǎng)度為3～16 cm，平均7.9 cm。 20例患者用Orthofix外固定器固定(脛骨遠(yuǎn)端骨缺損結(jié)合U型框)，10例用Ilizarov外固定器固定。移除方向：從近端到遠(yuǎn)端18例，從遠(yuǎn)端到近端12例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢長(zhǎng)骨(即脛骨、股骨)骨缺損，長(zhǎng)度大于3 cm，使用骨移除技術(shù)治療；②骨髓炎患者為創(chuàng)傷性慢性骨髓炎；③傳統(tǒng)治療后患者骨折后未愈合者；④開(kāi)放粉碎性骨折患者術(shù)后清創(chuàng)性骨缺損，感染；⑤截至2017年8月，骨搬運(yùn)已經(jīng)到位，斷端愈合，感染無(wú)復(fù)發(fā)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如全身感染、惡性腫瘤、先天性畸形、嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病等；②對(duì)手術(shù)結(jié)果有潛在的影響或不能耐受手術(shù)；③隨訪不良或失敗的患者。

1.2 手術(shù)方法

骨髓炎患者切除壞死骨并安裝外固定器。手術(shù)切除壞死性骨，徹底清除死骨和周?chē)鷫乃澜M織，分段取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本5～6份。感染控制后關(guān)閉傷口，采用VSD技術(shù)或瓣嫁接傷口。術(shù)后按抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)，抗生素治療6周，前2周靜脈注射，后4周口服抗生素。手術(shù)后2～3個(gè)月，如無(wú)感染證據(jù)，行截骨術(shù)。骨折不愈合后內(nèi)固定患者首先需要去除內(nèi)固定，并安裝外固定器。清除骨折時(shí)需要去除骨骼的硬化，并充分打開(kāi)髓腔，保證良好的血液循環(huán)，便于愈合，排除了截骨后的感染。開(kāi)放粉碎性骨折患者完全清創(chuàng)后，安裝Orthofix外固定器，根據(jù)軟組織修復(fù)的具體情況，排除感染情況。在Orthofix外固定器的股骨骨缺損位于外側(cè)，脛骨距離關(guān)節(jié)面的距離接近于Ilizarov外固定器的使用，其余使用Orthofix外固定器放置在外側(cè)的內(nèi)端固定螺釘盡可能靠近長(zhǎng)骨的兩端，以方便截骨。在預(yù)先選擇的無(wú)軟組織和骨膜損傷的一側(cè)，行骨截骨術(shù)，逐層進(jìn)入骨膜的縱切口，小心地將骨膜兩側(cè)剝離，使用低速在皮層兩側(cè)間歇鉆孔，使用裝置的深度避免內(nèi)側(cè)骨膜后的過(guò)度損傷，然后用骨刀在皮質(zhì)骨之間鉆鑿。為了確認(rèn)截骨術(shù)完成，適當(dāng)壓縮截骨術(shù)后，脛骨縮短壓力需要進(jìn)行腓骨截骨術(shù)?？p合骨膜，完全止血。如果軟組織條件允許，骨移除開(kāi)始后1周，1 mm/d，4次達(dá)到預(yù)期的停止長(zhǎng)度。2～4周復(fù)查X射線膠片，檢查下肢力線和去除礦化，在移動(dòng)過(guò)程中應(yīng)相鄰關(guān)節(jié)屈曲伸展，肢體重量15～20 kg，避免關(guān)節(jié)攣縮和骨質(zhì)疏松。

1.3 觀察指標(biāo)

治療并發(fā)癥的骨搬運(yùn)指標(biāo)為斷端并發(fā)癥和非斷端并發(fā)癥。斷端并發(fā)癥：骨不愈合，軟組織嵌頓，接觸面積不足，對(duì)線不良；非斷端并發(fā)癥：搬運(yùn)段成骨不良，釘?shù)栏腥?，斷釘。記錄并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)行并發(fā)癥對(duì)療效影響的單因素分析。

骨不愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡骨折已超過(guò)所愈合時(shí)間3倍以上，骨折斷端仍有異?；顒?dòng)，X射線片顯示骨折斷端相互分離、骨痂稀少、骨折端硬化、密度增高、或骨折端吸收、斷端圓滑、骨髓腔封閉者。軟組織嵌頓診斷標(biāo)準(zhǔn)：劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛，患肢外展受限，跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)內(nèi)旋受限，關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)有壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，體溫正常，MRI顯示股骨頭與髖臼間距增寬，有軟組織陰影，X射線片無(wú)異常征象，少數(shù)有關(guān)節(jié)間隙增寬。接觸面積不足診斷標(biāo)準(zhǔn)：接觸面積低于正常接觸面積的1/2～2/3。對(duì)線不良診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用MRI或者CT檢查可明確診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

30例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間均大于8個(gè)月，平均16.9個(gè)月。治療周期為8～15個(gè)月，平均12.3個(gè)月。分析療效：術(shù)后骨搬運(yùn)完成，外固定架使用時(shí)間為術(shù)后220 d，皮膚均在骨搬運(yùn)過(guò)程中自然愈合，術(shù)后均給予功能鍛煉，6個(gè)月后愈合。在治療過(guò)程中，出現(xiàn)骨不愈合的有18例，軟組織嵌頓的有12例，接觸面積不足的有6例，對(duì)線不良的有8例。在最后一次隨訪中，應(yīng)用Paley評(píng)分評(píng)估骨性結(jié)果：優(yōu)16例，良6例。 功能情況：優(yōu)20例，良8例，差2例(合并有神經(jīng)和血管損傷)。

2.2 影響骨搬運(yùn)療效因素分析

對(duì)影響療效的因素進(jìn)行單因素分析，骨搬運(yùn)治療過(guò)程中斷端骨不愈合，骨搬運(yùn)治療過(guò)程中斷端軟組織嵌頓，骨搬運(yùn)治療中斷端對(duì)線不良的影響因素進(jìn)行單因素分析(表1～3)。

表1 骨搬運(yùn)治療過(guò)程中斷端骨不愈合影響因素

表2 骨搬運(yùn)治療過(guò)程中斷端軟組織嵌頓影響因素(例)

表3 骨搬運(yùn)治療中斷端對(duì)線不良的影響因素

2.3 典型病例情況

患者，男，38歲，創(chuàng)傷性慢性骨髓炎致下肢長(zhǎng)骨骨缺損，可見(jiàn)右側(cè)小腿的術(shù)中形態(tài)及術(shù)后X射線形態(tài)，術(shù)后2年無(wú)骨髓炎復(fù)發(fā)，固定良好，見(jiàn)圖1。

3 討論

脛骨創(chuàng)傷所致的脛骨開(kāi)放性骨折常常合并骨及軟組織的缺損，經(jīng)過(guò)初期的內(nèi)外固定及局部清創(chuàng)處理之后，由于創(chuàng)口較大，局部軟組織嚴(yán)重挫傷，骨折端周?chē)\(yùn)差，因此常發(fā)生軟組織缺損的現(xiàn)象，因此導(dǎo)致感染的發(fā)生率增加[10-12]。主要采用的方法是保證覆蓋關(guān)閉創(chuàng)面，如皮瓣、植皮之外，還需要行植骨術(shù)[13]，需要經(jīng)歷多次手術(shù)，患者的病程長(zhǎng)，導(dǎo)致骨折愈合及骨髓炎的治愈效果較差。我院采用骨搬運(yùn)技術(shù)對(duì)脛骨骨缺損及軟組織缺損患者進(jìn)行一次性治療，盡量做到一次性完成骨與軟組織的修復(fù)，逐漸縮短了創(chuàng)傷時(shí)間，明顯提高了軟組織的愈合及骨愈合的效率[14-16]。

目前骨搬運(yùn)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用在長(zhǎng)骨缺損中，但是并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，常發(fā)生骨斷端不愈合現(xiàn)象，本研究中感染性骨缺損斷端不愈合的發(fā)生率同樣較高，增加了愈合的時(shí)間，可能與感染對(duì)局部生物因素的影響有關(guān)[17]。因?yàn)楣钦塾闲枰m宜的生物力學(xué)及生物學(xué)基礎(chǔ)，在愈合過(guò)程中如果遭受感染，必然會(huì)延緩愈合。本研究結(jié)果顯示，局部軟組織條件對(duì)骨愈合影響并不大，但是涉及到骨缺損局部軟組織自身的條件，容易發(fā)生軟組織嵌頓，影響骨搬運(yùn)的效果[18]。在骨搬運(yùn)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意牽拉成骨，斷端的對(duì)接，若出現(xiàn)斷端骨硬化現(xiàn)象則會(huì)影響骨愈合，若能夠做到斷端加壓后搬運(yùn)延長(zhǎng)，則斷端的愈合所需時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，可促進(jìn)患者的斷端愈合，并縮短加壓后的斷端接觸[19]。另外清除斷端的纖維軟組織和硬化骨是十分重要的，本研究中對(duì)于斷端不愈合的患者進(jìn)行斷端的清理，在原位植骨后加壓，再進(jìn)行斷端延長(zhǎng)，定期復(fù)查結(jié)果顯示，長(zhǎng)度恢復(fù)后停止搬運(yùn)，提高了愈合的效率[20-22]。

對(duì)于斷端平整化截骨問(wèn)題目前還存在爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為并沒(méi)有必要做到不規(guī)則的骨清除，而一些學(xué)者認(rèn)為平整化的截骨有助于血運(yùn)，建議平整化截骨以利于對(duì)斷端具有良好的對(duì)合作用，獲得更好的骨愈合。本研究中有部分患者接觸面積不足，均是由于非感染性骨缺損引起的，在斷端清理時(shí)需要考慮盡量保留骨量及部分有活性的不規(guī)則骨，斷端不平整導(dǎo)致接觸面積減少，可能是斷端再次骨折的影響因素。

本研究對(duì)于非感染性骨缺損，進(jìn)行斷端清理之后獲得規(guī)則的斷端，通過(guò)骨搬運(yùn)獲得缺損的骨量，避免自體骨移植，對(duì)于對(duì)合面積不足的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)行植骨術(shù)，獲得良好的骨斷端愈合。在骨搬運(yùn)過(guò)程中發(fā)生斷端軟組織嵌頓的報(bào)道較少，但是這一并發(fā)癥仍然會(huì)在臨床發(fā)生，尤其是對(duì)于巨大的軟組織缺損合并骨損傷的情況下，發(fā)生率較高[23]。

本研究中發(fā)生軟組織嵌頓的患者由于骨表面瘢痕堅(jiān)韌，搬移過(guò)程中難以被切割后滑動(dòng)，修復(fù)后的患者皮瓣區(qū)域組織較厚而松弛，大量軟組織堆積在骨端，影響了搬運(yùn)的效果，甚至出現(xiàn)軟組織的壞死。本研究中軟組織嵌頓切口松解，清理斷端之后，提前讓斷端接觸并開(kāi)始愈合，降低了軟組織堆積所造成的影響。另外對(duì)線不良是常出現(xiàn)的并發(fā)癥[24-25]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)線不良的發(fā)生率較高，可能與脛骨的解剖學(xué)因素有關(guān)，遠(yuǎn)端受到內(nèi)收肌群作用，容易向內(nèi)偏移，近端受到外展肌群的作用向外偏移，影響骨缺損修復(fù)的功能和肢體的功能恢復(fù)。因此為了降低對(duì)線不良的情況，固定架聯(lián)合髓內(nèi)釘治療可降低斷端對(duì)線不良的情況。搬運(yùn)斷截骨應(yīng)當(dāng)充分考慮到解剖學(xué)，避免韌帶、肌腱對(duì)對(duì)線的影響。

綜上所述，骨搬運(yùn)技術(shù)治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損隨著治療技術(shù)的不斷提高，并發(fā)癥得到了一定的控制，但仍不可避免對(duì)線不良、軟組織嵌頓、斷端不愈合的情況，因此在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)重視以上問(wèn)題，對(duì)存在的不足加以分析，盡量減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生。