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(延安市人民醫(yī)院骨科二病區(qū)，陜西 延安 716000)

股骨頸骨折是髖部創(chuàng)傷中較為常見(jiàn)也較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一，約占髖部骨折的53%，骨折主要由傳導(dǎo)暴力以及扭曲暴力兩種形式引起，力量由上而下作用于股骨頸部，因旋轉(zhuǎn)和成角的應(yīng)力引發(fā)骨折，股骨頸骨折常發(fā)生不同程度的旋轉(zhuǎn)、嵌插及移位等[1]。股骨頸骨折好發(fā)于老年人，約占全身骨折3.6%。但近年來(lái)青壯年的股骨頸骨折發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)[2]?？招穆葆攦?nèi)固定術(shù)是臨床上主要的內(nèi)固定手術(shù)方式，其操作難度小、創(chuàng)傷小、固定可靠、能減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力、具有良好的加壓作用以及較高的愈合率。股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死，是股骨骨折主要的并發(fā)癥之一，對(duì)骨愈合以及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。股骨頭壞死可發(fā)生負(fù)重行走以及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，有綜合文獻(xiàn)資料顯示股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率為7%～26%[4]，因此股骨頭壞死的防治具有十分重要的意義，而危險(xiǎn)因素的確定有助于防治策略的制定與實(shí)施。國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示年齡、骨折類型、是否進(jìn)行急診手術(shù)等均會(huì)影響股骨頭壞死的發(fā)生[5]，但鮮有對(duì)中青年患者的相關(guān)報(bào)道。因此本文進(jìn)行中青年股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的相關(guān)因素分析，為股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死預(yù)防提供理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年2月至2015年2月于我院行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的145例中青年股骨頸骨折患者，隨訪24個(gè)月，統(tǒng)計(jì)發(fā)生股骨頭壞死病例。將股骨頭壞死患者設(shè)為觀察組，未發(fā)生者設(shè)為對(duì)照組。145例患者中，男75例，女70例；年齡19歲～59歲，平均(38.11±7.56)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②單側(cè)股骨頸骨折，未合并其他部位骨折；③術(shù)前檢查骨密度良好，無(wú)凝血功能障礙；④完成24個(gè)月的隨訪；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病理性骨病或股骨頸病理性骨折；②合并嚴(yán)重外傷生命垂?；蛐g(shù)后2年內(nèi)死亡者；③首次內(nèi)固定失敗。

1.2 股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(2012年版) 》[6]：2015年3月至2017年3月電話或復(fù)診隨訪，隨訪24個(gè)月，X射線檢查顯示輕度骨質(zhì)疏松骨或小梁模糊，存在不規(guī)則透亮區(qū)以及斑片狀骨硬化且可出現(xiàn)“新月征”；晚期股骨頭不完整，伴有大塊骨塌陷、碎裂；MRI檢查顯示長(zhǎng)T1、T2取代正常黃骨髓信號(hào)，表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI低信號(hào)以及STIR序列明顯，部分患者冠狀位股骨頭塌陷明顯。

1.3 方法

參考文獻(xiàn)[7]，結(jié)合我院具體情況確定調(diào)查內(nèi)容，包括受傷至手術(shù)時(shí)間：骨折Garden分型、Garden指數(shù)、術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間(術(shù)后首次負(fù)重距手術(shù)結(jié)束時(shí)間)、是否取出內(nèi)固定、骨折移位、性別、手術(shù)時(shí)間、年齡以及受傷原因，變量賦值見(jiàn)表1。

表1 變量賦值

1.4 質(zhì)量控制

開(kāi)展調(diào)查前結(jié)合既往文獻(xiàn)討論并通過(guò)具體調(diào)查項(xiàng)目；調(diào)查人員選擇我科室實(shí)習(xí)及住院醫(yī)師；經(jīng)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)及疾病知識(shí)培訓(xùn)病考核合格后參與調(diào)查；病歷資料調(diào)取自我院病歷管理系統(tǒng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生情況

本組145例患者完成隨訪，發(fā)生股骨頭壞死20例，發(fā)生率13.79%，股骨頭壞死平均時(shí)間(15.76±3.54)個(gè)月。典型病例資料(女性患者，45歲，交通事故致股骨頸骨折)見(jiàn)圖1。

2.2 術(shù)后股骨頭壞死單因素分析

2組受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折Garden分型、Garden指數(shù)、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、是否取出內(nèi)固定、骨折移位、性別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間、年齡、受傷原因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

a:受傷2 h后入院行常規(guī)影像檢查，正位X射線顯示股骨頸骨折；b：術(shù)后2 d X射線片顯示固定良好，住院14 d后出院觀察；c：術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定，術(shù)后19個(gè)月因股骨區(qū)域疼痛入院就診，MRI復(fù)查顯示股骨頭缺血性壞死

表2 中青年股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死單因素分析[例(%)]

2.3 術(shù)后股骨頭壞死多因素分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示受傷至手術(shù)時(shí)間大于7 h、骨折Garden分型Ⅲ、Ⅳ型、術(shù)后負(fù)重時(shí)間小于3個(gè)月、Garden指數(shù)Ⅲ、Ⅳ、取出內(nèi)固定是中青年股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 中青年股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死多因素分析

3 討論

中青年作為主要?jiǎng)趧?dòng)力，是建筑、制造業(yè)的一線勞動(dòng)者，加之交通事故、高處跌落等，青壯年發(fā)生股骨頸骨折發(fā)生率逐年上升[7-8]。由于股骨頸的特殊解剖位置，骨折或術(shù)后不良愈合易導(dǎo)致股骨頭血供受損或中斷、骨髓成分以及骨細(xì)胞死亡，引起股骨頭發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、股骨頭塌陷等[9]。股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折最重要也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其臨床防治已成為骨科醫(yī)師的研究熱點(diǎn)，而探尋股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素有助于醫(yī)護(hù)人員做好相關(guān)防護(hù)措施以降低其發(fā)生率。當(dāng)前關(guān)于股骨頸損傷后引起的股骨頭缺血性壞死也有較多報(bào)道，朱海泉等[10]綜合文獻(xiàn)認(rèn)為其與性別、年齡、復(fù)位情況、骨折程度以及手術(shù)時(shí)機(jī)等均有明顯關(guān)系。

有報(bào)道稱股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率為7%～26%[11]。本研究結(jié)果顯示145例患者股骨頭壞死發(fā)生率13.79%，股骨頭壞死平均時(shí)間(15.76±3.54)個(gè)月，與謝康等[12]報(bào)道結(jié)果一致。Song等[13]認(rèn)為年齡是股骨頭壞死發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。本研究多因素分析顯示受傷至手術(shù)時(shí)間大于7 h、骨折Garden分型Ⅲ、Ⅳ型、術(shù)后負(fù)重時(shí)間少于3個(gè)月、Garden指數(shù)Ⅲ、Ⅳ以及取出內(nèi)固定均是中青年股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中Garden分型主要用于股骨頸骨折的骨折類型判斷，Ⅲ型、Ⅳ型者骨折損傷較大，骨折斷端移位較多，屬于不穩(wěn)定骨折[14-15]。

關(guān)于股骨頸骨折手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在一些爭(zhēng)議，王琛等[16]研究顯示交通事故致股骨頸骨折患者急診手術(shù)、24 h內(nèi)手術(shù)以及超過(guò)24 h手術(shù)股骨頭壞死率分別為8.65%、32.34%、34.55%，認(rèn)為盡早手術(shù)能夠有效降低股骨頭壞死率。Costas等[17]logistic回歸分析顯示傷至手術(shù)時(shí)間大于6 h(OR=1.833)是股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究與其結(jié)果一致。理論上，及早手術(shù)能夠較快恢復(fù)骨折后殘存血管扭曲、痙攣以及受壓，降低骨折后關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓力，消除“填塞效應(yīng)”，部分暫時(shí)關(guān)閉的血管得以重新開(kāi)放，有利于術(shù)后血運(yùn)恢復(fù)。關(guān)于Garden分型對(duì)股骨頭壞死的影響已有較多報(bào)道，Kim等[18]報(bào)道稱Ⅲ型、Ⅳ型患者術(shù)后股骨頭壞死率為31.21%，顯著高于Ⅰ、Ⅱ型患者。Ⅲ型、Ⅳ型骨折不穩(wěn)定，解剖復(fù)位相對(duì)難度較大，骨折端反復(fù)的旋轉(zhuǎn)、牽拉，可能會(huì)再次損傷股骨頭血供以及周圍軟組織，增加股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。Garden指數(shù)Ⅲ、Ⅳ判斷術(shù)后解剖復(fù)位與正常解剖位置有所差異，而解剖復(fù)位優(yōu)良與否是股骨頸骨折預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵，骨折復(fù)位更接近正常解剖位置者骨折后血運(yùn)良好，扭曲、閉合的血管更容易恢復(fù)，新生血管也較容易由骨折一端進(jìn)入另一端。而復(fù)位效果差者骨折端的可能再次出血痙攣、栓塞，增加股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)[19]。賀永進(jìn)等[20]報(bào)道顯示術(shù)后6個(gè)月才進(jìn)行部分負(fù)重的患者較3個(gè)月部分負(fù)重患者股骨頭壞死率高，主要因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致應(yīng)力下降，不利于骨小梁的重新塑形以及重新分布，股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)增加，本研究與其結(jié)果一致。關(guān)于內(nèi)固定留置與否對(duì)股骨頭壞死影響的報(bào)道有所差異，Sonoda等[21]認(rèn)為固定物對(duì)股骨頭產(chǎn)生支撐、減壓作用，內(nèi)固定物拔除后可能發(fā)生股骨頭的壞死以及股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷等，因此保留固定物能降低股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。而Almeidamatos等[22]報(bào)道空心螺釘取出后，釘孔周邊組織血運(yùn)遭破壞、取釘機(jī)械刺激導(dǎo)致局部血管痙攣、血液高凝等會(huì)增加股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)，OR=1.612，本研究與該結(jié)果一致。

綜上所述，股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率較高，受傷至手術(shù)時(shí)間大于7 h、骨折Garden分型Ⅲ、Ⅳ型、術(shù)后負(fù)重時(shí)間小于3個(gè)月、Garden指數(shù)Ⅲ、Ⅳ以及取出內(nèi)固定均會(huì)增加股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足之處在于納入患者人數(shù)有限，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生誤差，后期有望深入研究。