金 軼 ，周 知 ，李旭東 ，焦勁松 ，鄭玉民 ，賈樹紅 ?

（1.中日友好醫(yī)院 神經(jīng)科；2.干部醫(yī)療科；3.核醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

語義性癡呆（semantic dementia，SD）為額顳葉變性 （frontotemporal lobar degeneration，F(xiàn)TLD）中一相對少見類型，也稱為FLTD的顳葉變異型（temporal variant FTD，tvFTD）。 其主要臨床表現(xiàn)為命名障礙及語義性知識的衰退，目前國內(nèi)對該類疾病的報道較少。本研究對我院神經(jīng)內(nèi)科門診收治的臨床確診為SD的患者進行頭部99mTc-SPECT掃描，應(yīng)用SPM軟件對其進行分析，研究其腦血流灌注水平的改變特征，以提高對SD患者病理生理改變的認(rèn)識。

1 對象和方法

1.1 研究對象

SD患者5例，均為我院神經(jīng)內(nèi)科記憶門診患者，診斷符合2014年中國額顳葉變性專家共識[1]及2011年 Gorno－Tempini等[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無明顯腦梗死、顱內(nèi)占位、硬膜下積液等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。另在我科門診患者中抽取10例，其一般神經(jīng)心理量表得分均在正常范圍內(nèi)，頭部影像學(xué)檢查未見有明顯異常，且無嚴(yán)重軀體疾病史，作為正常對照。

1.2 研究方法

1.2.1 神經(jīng)心理學(xué)檢查

對所有患者進行下列神經(jīng)心理學(xué)量表檢查。（1）總體認(rèn)知評價：簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評估 量 表 （Montreal cognitive assessment，MoCA）。MMSE及MoCA分?jǐn)?shù)均在0～30分之間，分?jǐn)?shù)越低，認(rèn)知能力越差。一般認(rèn)為，中國人群初中以上文化程度者，MMSE評分應(yīng)在26分以上[3]。本研究所納入的正常對照者該項檢查均為正常。（2）生活能力評價：日常生活能力量表 （activities of daily living， ADL），該量表評分在 20～80 分之間，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越差。（3）精神癥狀評價：神經(jīng)精神問卷（neuropsychiatric，NPI），該量表評分在0～144分之間，評價12項癡呆患者中常見的的精神行為癥狀。分?jǐn)?shù)越高，精神癥狀越重。（4）詞語流暢性檢查：要求受試者在1min內(nèi)列舉盡可能多的動物名詞。（5）Boston命名量表：共30個線條圖，每個圖形記1分，評分在0～30分之間。

1.2.2 影像學(xué)檢查

對所有入組對象行99mTc-SPECT腦血流灌注顯像檢查，檢查前受檢者口服高氯酸鉀，靜息狀態(tài)下封閉視聽30min，靜脈注射顯像劑99mTc-雙半胱乙酯（99mTc－ECD）30mCi，20min 后進行圖像采集，所用儀器型號為SIEMENS Symbia T2型雙探頭SPECT，每個探頭每6度采集一楨，每楨采集時間25s。采集矩陣 128×128（每像素大小 3.90×3.90mm，層厚3.9mm）。SPECT數(shù)據(jù)采用有序子集最大擬然法（ordered subset expectation maximization，OSEM）方式重建及校正，獲得腦部軸位、冠狀位及矢狀位圖像。

1.2.3 SPECT圖像處理及數(shù)據(jù)分析

所獲得的99mTc-SPECT圖像在SPM8軟件（http：//www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/） 中進行頭動校正，標(biāo)準(zhǔn)化投射至MNI（Montreal neurological institute）標(biāo)準(zhǔn)SPECT腦模版上。

為提高信噪比，標(biāo)準(zhǔn)化的圖像經(jīng)過8mm的半高寬高斯核函數(shù)（8mm FWHM Gaussian kernel）平滑處理。為消除不同樣本進行SPECT檢查時整體腦血流的差異，總腦血流量以50ml（100ml/min）進行標(biāo)定。處理完成后的圖像在SPM8中應(yīng)用雙樣本 t檢驗（P未糾正＜0.01）來比較體素間的差異。 后續(xù)應(yīng)用 xjView9（http：//www.alivelearn.net/xjview/）圖像工具包統(tǒng)計所有＞100個體素的血流灌注減低區(qū)的相對位置、體素大小及涉及的腦區(qū)，并投射到標(biāo)準(zhǔn)腦模型上。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

納入研究的5例SD患者的一般情況及神經(jīng)心理學(xué)量表結(jié)果如表1所示，其中男3例、女2例。受教育年限在12～16年之間（高中至大學(xué)文化水平），均為右利手。發(fā)病年齡在65～74歲。其中4例進行了MMSE、MoCA量表檢測，另1例患者因激越情緒不能配合進行檢查。進行測試的4例SD患者的MMSE及MoCA量表得分均較正常人低，提示不同程度的的認(rèn)知功能下降。5例SD患者中4例完成了Boston命名測試及詞語流暢性測試，其命名測試得分不佳，詞語流暢性均有較明顯下降。5例SD患者中4例有不同程度的NPI得分，提示有精神異常表現(xiàn)，主要異常行為包括淡漠、脫抑制等。NPI量表得分在0～63分。5例SD患者均有不同程度的日常生活能力降低，ADL得分為25～34分。

2.2 SPECT腦血流灌注顯像SPM分析

SD患者及正常對照受試者的SPECT結(jié)果經(jīng)上述分析，處理后結(jié)果如表2及圖1（見封二）所示。表明本研究所納入的5例SD患者與正常對照相比，在左側(cè)顳下回及左側(cè)丘腦附近區(qū)域2處解剖學(xué)位置有較為明顯的血流灌注降低。

表1 患者的一般臨床特征

表2 5例SD患者大腦主要血流灌注降低區(qū)分布

圖1 5例SD患者與對照組腦SPECT圖像SPM分析結(jié)果。A為差異有意義區(qū)在透明腦上的投影，B為有意義區(qū)在標(biāo)準(zhǔn)腦表面的投影，C為有意義區(qū)在標(biāo)準(zhǔn)腦軸位上投影?？梢奡D患者組與正常對照組相比，血流灌注顯像有較明顯降低的區(qū)域主要有2處，分別為左側(cè)顳下回及左側(cè)丘腦附近區(qū)域，其中較大區(qū)域為左側(cè)顳下回周圍區(qū)域。注：C圖顯示由于影像軟件顯示關(guān)系，顯示左側(cè)為實際左側(cè)，顯示右側(cè)為實際右側(cè)。

3 討論

SD這一概念在1989年由Snowden等正式提出，經(jīng)過多年的發(fā)展，目前公認(rèn)為額顳葉變性的一個特殊亞型[4]。SD以語義知識（概念）的進行性喪失為最大特征，包括對詞語含義的理解能力，客觀目標(biāo)的理解等。患者非語義方面的能力能相對保持，部分患者甚至能在較長時間內(nèi)保持相對的日常生活能力。

研究表明，SD患者的腦結(jié)構(gòu)改變主要集中于顳葉前部，尤其是左側(cè)顳葉，且語義缺失的嚴(yán)重程度和其萎縮的程度相對應(yīng)，其他的受累位置包括杏仁核，島葉前部，額葉的一部分等[5]。隨著疾病的進展，與同屬于FTLD范疇的的其他亞型、如進行性非流利性失語（progressive nonfluent aphasia，PNFA）、行為變異型額顳葉癡呆（behavioral variant frontotemporal dementia，bvFTD）相比，其顳葉萎縮速度更快[6]，且在疾病發(fā)展的后期，可能出現(xiàn)雙側(cè)顳葉的受累[5]。近年來運用彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）等多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)對大腦纖維連接的研究表明，顳葉前區(qū)與顳頂葉、額葉區(qū)廣泛連接，起到連接各結(jié)構(gòu)的作用[7，8]。在該項研究中，SPM分析所發(fā)現(xiàn)的左側(cè)顳葉血流灌注降低是與其可能出現(xiàn)的左側(cè)顳葉體積萎縮這一結(jié)構(gòu)上的改變相對應(yīng)的。同時5位SD患者均為右利手，這也與我們通常關(guān)于語言優(yōu)勢區(qū)及語言功能的認(rèn)識相符合，即大腦優(yōu)勢半球的病變更可能使患者出現(xiàn)語言方面的障礙[9]。

研究中我們發(fā)現(xiàn)，SD患者出現(xiàn)了左側(cè)丘腦區(qū)域的血流灌注降低。按傳統(tǒng)觀念，F(xiàn)TLD是一個主要使大腦皮層受累的疾病，較早的功能影像研究也證實了FTLD患者主要出現(xiàn)皮層代謝水平的降低[10]。但進一步的研究表明，雖然其病理生理機制和意義尚未能完全闡明，主要使大腦皮層受累的神經(jīng)退行性疾病同樣也能出現(xiàn)深部灰質(zhì)核團的體積下降和白質(zhì)的損害，包括基底節(jié)的若干區(qū)域、丘腦等[4，11～13]，并且有研究表明，bvFTD 的皮質(zhì)下核團萎縮較AD更為明顯[14]。不足的是，可能因SD是一個較少見的疾病，目前已有的研究普遍將SD歸入FTLD進行分析，這不利于對每一個疾病亞型的理解和認(rèn)識。我們研究中發(fā)現(xiàn)的這一結(jié)果，即在SD患者中觀察到丘腦區(qū)域的血流灌注程度降低，表明SD單獨作為FTLD的一個亞型，本身也有可能出現(xiàn)深部核團的功能改變。因為結(jié)構(gòu)改變是功能改變的基礎(chǔ)，所以在SD患者中也可能會出現(xiàn)丘腦等深部核團體積的降低等結(jié)構(gòu)改變，這需要進一步的研究，如針對SD患者的高分辨率核磁共振檢查等來闡明。

丘腦作為大腦功能連接中的一個重要部分，與額葉、邊緣系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)有大量的聯(lián)系。這些聯(lián)系中，額葉－皮質(zhì)下回路（frontal-subcortical circuit）中起源于背外側(cè)前額葉皮層 （dorsolateral prefrontal cortex）、眶外側(cè)皮層（lateral orbital cortex）和前扣帶回皮層（anterior cingulate cortex）的3個通路均與丘腦有密切聯(lián)系，他們對人的執(zhí)行功能、人格等方面有重要的影響，這也是FLTD出現(xiàn)行為異常、人格改變等精神行為異常的重要生理基礎(chǔ)。丘腦還參與了內(nèi)側(cè)顳葉－邊緣系統(tǒng)通路（medial temporal-limbic circuit），該通路在記憶的儲存上起重要作用[15，16]。如上所述，由于丘腦參與在多個涉及到記憶的通路中，故丘腦的損傷可能同時出現(xiàn)記憶儲存和提取的障礙。這一記憶受損的特征在SD患者中已經(jīng)得到證實[17]，并且與AD患者有所區(qū)別[18]。我們的研究發(fā)現(xiàn)了SD患者出現(xiàn)了丘腦的血流灌注水平降低，這可能和SD患者的認(rèn)知功能下降有一定關(guān)系。

在我們的研究中，首先限于SPECT成像分辨率和影像后處理技術(shù)限制的關(guān)系，我們還不能量化丘腦亞結(jié)構(gòu)受累的程度，但大致主要受累的區(qū)域為丘腦后結(jié)節(jié)和腹后內(nèi)側(cè)核 （dorsomedial nucleus）區(qū)域。其中腹后內(nèi)側(cè)核在丘腦涉及的3個額葉－皮質(zhì)下回路中均有參與。結(jié)合前述在bvFTD患者中觀察到包括丘腦在內(nèi)的深部核團萎縮，表明SD作為FTLD的一個亞型，其出現(xiàn)精神行為方面的異?？赡芘cbvFTD有共同的病理生理基礎(chǔ)。其次，由于SD為一個相對較少見的疾病，本研究的樣本數(shù)量較少，不能得出更為有力的結(jié)論。在將來的研究中，如果能獲取更多SD患者的更詳盡的結(jié)構(gòu)及功能影像學(xué)信息，如高分辨率核磁影像、18F-FDG PET顯像等，可能有助于我們更好地理解這一疾病。

4 參考文獻