劉 陽(yáng)，陸非平，盛 博，陳 煒

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100038）

靜脈血栓栓塞是胸外科手術(shù)患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生將明顯影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后[1]。隨著胸外科整體技術(shù)水平的發(fā)展和提高，肺癌患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的發(fā)生率有所下降，但仍有3%～13.8%的患者面臨著靜脈血栓的威脅[2]。他汀類(lèi)藥物在心血管動(dòng)脈事件的預(yù)防方面的療效已在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中獲得證實(shí)[3，4]，但其在預(yù)防手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的方面的療效還有待探討[5，6]，因此，我們采用回顧性研究的方法，對(duì)我院于2014年6月～2017年6月早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討他汀類(lèi)藥物在預(yù)防胸外科術(shù)后患者靜脈血栓形成中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

結(jié)合查閱住院病歷，篩選我院胸外科2014年6月～2017年6月早期非小細(xì)胞肺癌胸外科手術(shù)病例。其中術(shù)前服用他汀組249例，未服用他汀類(lèi)藥物組1222例，根據(jù)年齡、性別、體重、肺癌分期、手術(shù)方式將未服用他汀類(lèi)藥物組配對(duì)249例為對(duì)照組。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非危急重病患，擇期行肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者；（2）年齡＞45 歲，體重 45～100kg；（3）多普勒彩超檢查術(shù)前無(wú)DVT，且各項(xiàng)血常規(guī)、凝血功能正常者。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前凝血障礙、妊娠、活動(dòng)性出血者；（2）術(shù)前已經(jīng)使用抗凝藥物或有既往血栓病史者；（3）明顯肝腎疾病者；（4）合并心功能衰竭者。收集患者基本資料、既往疾病、腫瘤類(lèi)型、腫瘤分期、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后一般情況及并發(fā)癥等資料。術(shù)前服用他汀類(lèi)藥物主要包括匹伐他汀 （服藥劑量為2mg/次，1次/d）、瑞舒伐他?。ǚ巹┝繛?10mg/次，1 次/d）、阿托伐他汀（服藥劑量為20mg/次，1次/d），他汀組的所有患者為術(shù)前規(guī)律服用1個(gè)月以上。術(shù)后d3常規(guī)行下肢血管B超，或術(shù)后3d出現(xiàn)下肢腫脹或復(fù)查D二聚體升高而行靜脈B超檢查。靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)有臨床癥狀的患者行影像學(xué)檢查，并通過(guò)血管超聲、血管CT掃描或靜脈造影來(lái)確診。記錄患者住院期間的并發(fā)癥情況。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)靜脈血栓影響因素先行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料（見(jiàn)表1）

他汀組及對(duì)照組在性別、年齡、吸煙與否、既往疾病、腫瘤病理類(lèi)型、臨床分期、術(shù)后低分子肝素使用情況、手術(shù)部位、手術(shù)方式等基線資料方面組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。

表1 2組患者的基線資料

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.2 2組并發(fā)癥的比較（見(jiàn)表2）

與對(duì)照組患者比較，他汀組患者在術(shù)后引流管拔除、二次手術(shù)，發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速、氣胸、肺不張、傷口感染、肺部感染、ARDS、腦卒中、應(yīng)激性潰瘍伴出血、心肌損傷、呼吸衰竭、支氣管胸膜瘺、乳糜胸等的發(fā)生率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。他汀組術(shù)后出現(xiàn)VTE為17例，對(duì)照組為32例，2組發(fā)生率間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（6.83%vs.12.85%，P＜0.05）。

2.3 肺癌術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

對(duì)肺癌術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素（性別、年齡、吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、病理類(lèi)型、未使用低分子肝素、未使用他汀類(lèi)藥物、臨床分期、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)間）進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示，患者術(shù)前是否使用低分子肝素、是否使用他汀類(lèi)藥物及手術(shù)時(shí)間與靜脈血栓形成顯著相關(guān) （均P＜0.05）。

為排除混雜因素，更進(jìn)一步研究肺癌術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，將通過(guò)單因素卡方檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素作為自變量，將肺癌術(shù)后患者是否伴有靜脈血栓作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，早期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)前使用低分子肝素、使用他汀類(lèi)藥物是影響術(shù)后靜脈血栓形成的保護(hù)因素 （OR=0.46，OR=0.59；均 P＜0.05）。

3 討論

靜脈血栓在正常人群中的發(fā)生率為1‰～3‰，但是在腫瘤患者的發(fā)生率明顯升高，腫瘤患者約占所有靜脈血栓患者的20%[7]。手術(shù)作為腫瘤患者最主要的治療手段，患者往往由于術(shù)前抗凝治療的停用、術(shù)中手術(shù)應(yīng)激所帶來(lái)的血液高凝狀態(tài)、術(shù)后止血藥物的使用，術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率明顯升高。深靜脈血栓如不及時(shí)治療，嚴(yán)重者形成肺栓塞，成為胸外科術(shù)后患者死亡的常見(jiàn)原因[8]。目前臨床上大多使用低分子肝素來(lái)預(yù)防血栓形成，但往往會(huì)帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)[9]，因此尋找更安全的藥物成為臨床的研究需求及熱點(diǎn)。

他汀類(lèi)藥物在臨床中往往用于降低血脂水平，既往的基礎(chǔ)及臨床研究表明他汀類(lèi)藥物能降低心血管疾病的發(fā)生率及死亡率。近來(lái)越來(lái)越多的研究顯示他汀類(lèi)藥物對(duì)于血脂正常的患者也能起到明顯的心血管保護(hù)作用，但是這樣的保護(hù)作用主要體現(xiàn)在動(dòng)脈系統(tǒng)[10]。而他汀類(lèi)藥物對(duì)于靜脈系統(tǒng)的作用知之甚少。前期的基礎(chǔ)研究開(kāi)始探討他汀類(lèi)藥物對(duì)靜脈系統(tǒng)的影響。由于他汀類(lèi)藥物能夠減少血小板的激活和纖維蛋白原的清除，降低組織因子的表達(dá)和凝血酶的生成，加之抗炎機(jī)制，理論上他汀類(lèi)藥物對(duì)預(yù)防血栓的形成具有一定的作用[11，12]，而第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)JUPITER發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀能夠明顯降低深靜脈血栓的發(fā)生，使他汀類(lèi)藥物預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生成為了可能[13]，但是Rahimi K等人綜合了各方面的研究，發(fā)現(xiàn)他汀類(lèi)藥物的使用并不能降低深靜脈血栓的發(fā)生率[14]。我們的研究顯示，早期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)前使用低分子肝素、使用他汀類(lèi)藥物是影響術(shù)后靜脈血栓形成的保護(hù)因素 （OR=0.46，OR=0.59；均 P＜0.05）。 術(shù)前規(guī)律服用他汀類(lèi)藥物的患者，術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率與對(duì)照組比較顯著下降，并且他汀類(lèi)的藥物對(duì)凝血功能沒(méi)有影響，也更安全，為外科術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防提供了一條新思路。

本研究有如下缺陷：（1）我們回顧性研究了他汀類(lèi)藥物對(duì)預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成中的作用，證據(jù)級(jí)別相對(duì)較低。（2）入組患者的術(shù)后血脂水平未知，所以我們尚不清楚他汀類(lèi)藥物是通過(guò)哪種機(jī)制起到預(yù)防靜脈血栓的形成。（3）其他一些未知因素的存在，可能會(huì)使本研究的結(jié)果出現(xiàn)偏移，以后需要樣本量更大、證據(jù)級(jí)別更高的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)他汀類(lèi)藥物在深靜脈血栓形成中的作用。

4 參考文獻(xiàn)